Sir,
Pacienții traumatizați cu leziuni multisistemice și un scor de severitate a leziunilor (ISS) ridicat au un risc crescut de evenimente tromboembolice. O tromboprofilaxie sigură și eficientă este foarte de dorit pentru a preveni tromboza venoasă profundă (TVP). Heparina nefracționată, heparina cu greutate moleculară mică (LMWH), dispozitivele de compresie secvențială (SCD) și filtrele pentru vena cavă sunt utilizate ca profilaxie la pacienții cu traumatisme. Am întâlnit un caz în care TVP ocultă era deja prezentă și SCD a fost aplicat ca parte a protocolului. Utilizarea de rutină a ultrasunetelor de compresie (USG) pentru evaluarea trombilor la nivelul membrelor inferioare este justificată pentru a preveni astfel de incidente, ca în cazul pacientului nostru.
Un bărbat în vârstă de 40 de ani cu un traumatism cranian moderat, sindrom al cordului central și leziuni faciomaxilare a fost tratat conservator în secție timp de două săptămâni. El a fost internat în unitatea de terapie intensivă (UTI) de traumatologie având în vedere tahipneea și scăderea saturației. Avea un scor de evaluare secvențială a insuficienței organice (SOFA) de 11, puls de 130 pe minut, tensiune arterială invazivă de 80/60 mm Hg și SpO2 de 82%. Nu primea LMWH pentru profilaxia TVP și i s-a administrat tromboprofilaxie doar prin dispozitiv de compresie mecanică, având în vedere traumatismul cranian. La admiterea în secția de terapie intensivă, deoarece nu existau dovezi de TVP la examinarea clinică, ca parte a protocolului, asistenta medicală a aplicat SCD pe ambele membre. A fost efectuată o USG Doppler color de rutină a membrelor inferioare, care a evidențiat un tromb parțial stâng în vena femurală comună stângă care se extinde în vena femurală profundă și în vena poplitee; tromb complet drept care se extinde în vena femurală comună dreaptă, în vena femurală superficială și în vena poplitee. S-a efectuat o angiografie pulmonară prin tomografie computerizată (CT) care a arătat că artera pulmonară dreaptă avea un defect de umplere la joncțiunea trunchiului ascendent și descendent, iar trunchiul descendent stâng prezenta un defect de umplere mare care se extindea în ramurile segmentare.
Ecografia membrului inferior stâng care arată un tromb parțial în vena femurală comună stângă
SCD-urile sunt alternative sigure la LMWH atunci când anticoagularea cu LMWH este contraindicată, ca la pacienții cu traumatism cranian. SCD-urile sunt bine tolerate ca metodă de profilaxie a TVP, fără complicații hemoragice. SCD vizează staza și calea fibrinolitică care exacerbează complicațiile asociate cu TVP la pacienții cu traumatisme.
Utilizarea de rutină a USG de compresie pentru evaluarea trombilor la nivelul membrelor inferioare este ușor de justificat după apariția unor astfel de incidente ca la pacientul nostru. În ciuda chiar și a metodelor profilactice cu heparină în doze mici (LDH) sau SCD, incidența TVP rămâne de până la 21%, așa cum au demonstrat Burns și colab. cu ecografii bisăptămânale. USG la pat a dobândit rolul contemporan ca instrument de diagnostic pentru evaluarea TVP. Toți pacienții ar trebui să fie supuși unui screening pentru depistarea prezenței TVP la nivelul extremităților inferioare înainte de plasarea SCD-urilor gradate pe picioare, deoarece există riscul embolizării TVP de la picioarele pe care au fost plasate SCD-uri.
Diverse studii au demonstrat că 10-100% dintre TVP-urile diagnosticate prin USG nu au fost descoperite la examenul clinic sau au fost asimptomatice. Există un rol viitor al USG ca modalitate de diagnostic pentru TVP. Ghidul de practică clinică bazat pe dovezi (2012) al Colegiului American al Medicilor de Piept (ACCP) favorizează utilizarea combinată a evaluării probabilității clinice pretest, a D-dimerului și a USG pentru a ajuta la diagnosticarea TVP. Cu toate acestea, orientările ACCP (2012) nu recomandă supravegherea periodică cu USG de compresie venoasă pentru pacienții cu traumatisme majore (gradul 2C, care nu reprezintă un nivel puternic de dovezi). Cu toate acestea, orientările ACCP (2008) recomandă screeningul prin USG la pacienții care prezintă un risc ridicat de tromboembolism venos (de exemplu, în prezența unei leziuni a măduvei spinării, a unei fracturi a membrelor inferioare sau a pelvisului sau a unui traumatism cranian major) și care au primit o tromboprofilaxie suboptimală sau nu au primit nicio tromboprofilaxie (Grad 1C), așa cum a fost cazul nostru. În plus, cel mai recent studiu realizat de Azaretal a recomandat, de asemenea, screeningul DVT prin Duplex USG la toți pacienții traumatizați în stare critică.
Recomandăm screeningul pacienților prin ecografie de compresie de rutină pentru a identifica DVT oculte semnificative (trombi nerecunoscuți capabili să producă embolie pulmonară) înainte de plasarea de SCD, deoarece examenul clinic nu este fiabil. Căutarea unor metode mai eficiente de tromboprofilaxie la pacienții la care tromboprofilaxia farmacologică este contraindicată ar trebui să continue, deoarece metodele actuale oferă o eficacitate limitată împotriva TVP.
.