Un sindrom la bărbați, caracterizat prin durere cronică perineală și peniană cu grade diferite de disfuncție urinară și sexuală, este în general recunoscut fără dificultate de către clinicieni și adesea etichetat ca prostatită cronică.1 Deoarece cauza celor mai răspândite forme non-bacteriene ale afecțiunii rămâne necunoscută și, prin urmare, nu există niciun test de diagnostic definitiv, diagnosticul s-a bazat pe o combinație de caracteristici clinice, pe excluderea altor diagnostice (cum ar fi obstrucția de evacuare a vezicii urinare) și pe rezultatele investigațiilor, în special testul celor patru pahare (Stamey).2 Cu toate acestea, nu există o definiție clinică general agreată care să reunească trăsăturile simptomatice și rezultatele investigațiilor, astfel încât este dificil să se facă comparații fiabile între numeroasele studii descriptive și terapeutice din 30 de ani de literatură medicală – sau să se tragă multe concluzii.
Nu în ultimul rând, afecțiunea este probabil foarte răspândită. Urologii și medicii de îngrijire primară diagnostichează prostatita cronică în mod regulat, la bărbații adulți de toate vârstele.3 Nu sunt disponibile date exacte privind incidența și prevalența, dar statisticile pentru Statele Unite indică faptul că în 1985 au existat mai multe vizite la medic pentru prostatită decât pentru hiperplazie benignă de prostată sau cancer de prostată. Distribuția durerii, severitatea acesteia și simptomele asociate, cum ar fi disfuncția de golire, sunt foarte variabile; impactul bolii la pacienții cu cele mai severe simptome poate fi egal cu cel al unor afecțiuni cronice grave, cum ar fi boala cardiacă ischemică.4 Deși pacienții pot fi simptomatici timp de ani de zile, există puține complicații, deși într-un subgrup inflamația tractului genital poate fi asociată cu subfertilitatea.5
Institutul Național de Sănătate a luat inițiativa de a dezvolta o abordare strategică pe scară largă a cercetării în domeniul prostatitei. În urma unui workshop din 1995 au fost propuse noi criterii de diagnostic și o clasificare revizuită (vezi caseta). Deși nu diferă substanțial de clasificarea existentă,2 noua clasificare are avantajul de a include și alte dovezi ale inflamației tractului genital, pe lângă testul celor patru pahare, iar noua nomenclatură (sindromul durerii pelvine cronice) este mai descriptivă și subliniază corect locul central al durerii.6
Etiologia sindromului durerii pelvine cronice inflamatorii s-a dovedit evazivă, iar cele mai bune studii nu au identificat o cauză infecțioasă. În special, în ciuda unor serii mici recente care sugerează un rol pentru Chlamydia trachomatis genitală, nu s-a demonstrat în mod concludent că chlamydia provoacă o infecție prostatică cronică.1 Alte mecanisme propuse includ disfuncția gâtului vezical cu reflux de urină în parenchimul prostatic, mialgia de tensiune a planșeului pelvin și autoimunitatea. Lucrări recente arată că, chiar și atunci când inflamația prostatică nu poate fi demonstrată prin testul celor patru pahare (sindromul durerii pelvine cronice neinflamatorii), markerii de activare inflamatorie pot fi detectați,7 arătând că inflamația poate fi o caracteristică în ambele forme de sindrom de durere pelvină cronică. Cu toate acestea, cauza procesului inflamator rămâne necunoscută, iar importanța sa este neclară. Nu pare să existe nicio corelație între inflamația prostatică și prezența sau severitatea simptomelor, iar inflamația este adesea o constatare histologică incidentală în prostată. 1 8
Testul celor patru pahare prezintă mai multe dificultăți ca metodă de diagnostic. În centrul testului se află microscopia și cultura secrețiilor prostatice exprimate, obținute prin masaj prostatic. Prezența leucocitelor în secreții (>10 pe câmp de mare putere (mărire ×400)) este considerată de obicei ca semnificând o inflamație prostatică. Dar secrețiile nu sunt obținute de la mulți pacienți, iar alternativa de măsurare a modificărilor în numărul de leucocite urinare și de colonii bacteriene înainte și după masajul prostatic nu este standardizată.
| Clasificare actuală2 | Clasificare propusă6 |
|---|---|
| Bacteriană acută prostatita bacteriană acută | Prostatita bacteriană acută |
| Prostatita bacteriană cronică | Prostatita bacteriană cronică |
| Prostatita cronică nonbacteriană (fără infecție demonstrabilă) | Sindromul durerii pelviene cronice, inflamator (simptome; celule albe în spermă, în secrețiile prostatice exprimate sau în urină imediat după masajul prostatic) |
| Prostatită inflamatorie asimptomatică (fără simptome; celule albe în spermă, secreții prostatice, urină imediat după masajul prostatic sau țesut prostatic) | |
| Prostatodinie (fără infecție demonstrabilă) | Sindromul durerii pelviene cronice, neinflamator |
În absența unei definiții convenite pentru prostatita cronică, testul celor patru pahare nu a fost evaluat în raport cu un standard de aur, astfel încât sensibilitatea și specificitatea sa (și, în consecință, valorile predictive) sunt necunoscute. Testul nu s-a dovedit a fi valoros în gestionarea sindromului de durere pelvină cronică, astfel încât efectuarea acestuia la bărbații cu durere pelvină nu poate fi considerată un standard în gestionarea clinică. Sondajele indică faptul că urologii efectuează investigația rar, iar unii autori au concluzionat că testul ar trebui să fie limitat la studii de cercetare.9
Ce sfaturi pot fi extrase din literatura existentă cu privire la tratament? Pentru puținii pacienți cu prostatită bacteriană cronică, selecția antibioticelor ar trebui să fie ghidată de sensibilitățile organismului cultivat din urină sau secreții prostatice, iar un agent cu o bună penetrare prostatică; de obicei, o chinolonă, cum ar fi ciprofloxacina, ar fi agentul de alegere. Studiile existente sugerează o lună de tratament inițial, dar până la o treime dintre pacienți pot recidiva și au nevoie de cure mai prelungite sau de tratament antibiotic supresiv.10
Tratamentul sindromului neinfecțios este mai problematic. Deși afecțiunea este atât de frecventă, nu există studii de tratament randomizate la scară largă publicate. Studiile care au fost publicate sunt dificil de comparat din cauza diferențelor în ceea ce privește populațiile studiate, regimurile de tratament și durata urmăririi. Micile studii controlate și studiile observaționale au sugerat un loc pentru anumite antibiotice (care pot acționa prin mecanisme non-antimicrobiene, cum ar fi efectele antiinflamatorii), inclusiv doxiciclina, eritromicina și ofloxacina; α-blocante, cum ar fi terazosina; termoterapia transuretrală cu microunde; și alopurinolul.11,12 Cu toate acestea, nu a fost identificată nicio terapie foarte eficientă și este nevoie urgentă de studii randomizate bine concepute. Acestea ar trebui să evalueze, de asemenea, noi abordări ale managementului durerii, inclusiv intervenții comportamentale și utilizarea unor doze mici de antidepresive triciclice.
Interesul și finanțarea National Institutes of Health în acest domeniu de relativă ignoranță clinică sunt binevenite. Colaborarea multicentrică din SUA va promova o definiție clinică standardizată, va defini epidemiologia, va valida indicii de scorare a simptomelor pentru monitorizarea clinică, va ghida cercetarea etiologiei și va efectua studii de înaltă calitate. Pacienții cu această afecțiune frustrantă și neglijată ar trebui să vadă beneficiile în următorii ani.
.