PMC

Review

Tehnica de imagistică prin angiografie MDCT în sindromul aortic acut

Protocolul de imagistică MDCT depinde de caracteristicile tehnice ale tomografiei disponibile, cum ar fi numărul de detectoare (16, 64, 128, 256, 320), viteza tubului de rotație și alimentarea mesei. În mod obișnuit, grosimea reconstrucției axiale trebuie să fie între 1 mm și 3 mm, folosind 16 x 1,25 mm la scanerele cu 16 rânduri, 64 x 0,5 mm la scanerele cu 64 de rânduri și 128 x 0,6 mm la noile scanere cu 128 de rânduri. Reconstrucțiile sagitale, coronale și multiplanare (MPR) ar trebui să fie generate pe stații de lucru tridimensionale (3D) . Protocolul ar trebui să fie optimizat pentru a reduce timpul de examinare, pentru a îmbunătăți rezoluția spațială și pentru a aplica volumul total ideal de substanță de contrast și doza de expunere.

Imaginile fără contrast oferă informații importante cu privire la prezența calcifierii și a hematomului intramural, dimensiunea aortei, starea generală a parenchimului pulmonar, mediastinului și dimensiunea inimii, prezența efuziunii pleurale, organele abdominale, intestinul, spațiul intra și retroperitoneal și colecțiile de lichid din fascie .

Protocolul de administrare a agentului de contrast se bazează pe greutatea pacientului și pe eventualele anomalii ale funcției renale. După un interval de timp variabil de 10 până la 30 de secunde de la injectarea substanței de contrast, amplificarea contrastului intravascular crește și opacifierea lumenului apare în corelație liniară cu efectul de diluție; acest lucru este influențat de mai mulți parametri, cum ar fi concentrația substanței de contrast, debitul și presiunea perfuziei, debitul cardiac, parametrii de scanare și prezența spălăturii saline după injectarea substanței de contrast atunci când se folosesc injectoare duble. Sincronizarea bolusului este crucială în angiografia MDCT; prin urmare, în special la pacienții critici, se poate utiliza detectarea automată a bolusului, cum ar fi urmărirea bolusului. Protocolul de administrare a agentului de contrast depinde de caracteristicile tomografiei computerizate disponibile. În general, agentul de contrast iodat non-ionic la o concentrație ridicată (≥350 mg/ml) la o doză maximă de 0,1- 0,2 ml/kg de greutate corporală cu un debit moderat-înalt (4-4,5 ml/s) cu un bolus (30-50 ml) de soluție salină la același debit după injectarea contrastului cu ajutorul unui injector cu pompă dublă, ar putea fi considerat cel mai simplu și mai eficient protocol, în special în cazurile de urgență. Doza de agent de contrast trebuie calculată în raport cu durata scanării pentru a evita ca timpul de scanare să depășească timpul de administrare a perfuziei .

TDM cu ECG-gated a aortei toracice reduce semnificativ artefactele de mișcare în comparație cu studiile fără ECG-gated . Gatarea ECG a aortei și a arterelor coronare poate fi efectuată fie prospectiv, fie retrospectiv. În timpul gating-ului ECG prospectiv, imaginea este obținută, de obicei, în timpul diastolei târzii. Cu toate acestea, această metodă este deosebit de sensibilă la artefacte datorate schimbărilor rapide ale ritmului cardiac. Metoda ECG-gating retrospectivă dezvăluie datele în mod continuu pe tot parcursul ciclului cardiac. De asemenea, imaginile pot fi vizualizate în orice punct de-a lungul intervalului R-R, permițând astfel selectarea fazei cu cel mai mic artefact de mișcare pentru reconstrucție . Cu toate acestea, metoda retrospectivă determină o expunere la radiații mai mare decât metoda prospectivă de gating ECG datorită expunerii continue față de expunerea intermitentă la raze X .

Disecția aortică

Disecția aortică se caracterizează prin separarea intimei aortice de media, cauzată de forțele de forfecare ale sângelui sub presiune ridicată, cu extensie longitudinală și circumferențială variabilă, ducând la formarea unei aorte cu dublu canal . Tensiunea arterială ridicată, cu modificările degenerative concomitente la nivelul mediei aortice, reprezintă cel mai frecvent factor declanșator al disecției aortice. Sindromul Marfan, sindromul Turner, alte boli ale țesutului conjunctiv, defectele valvulare aortice congenitale, coarctația aortică, anevrismul aortic, aortita și sarcina se numără printre cele mai frecvente cauze de separare a intimei și a mediei aortice. Deoarece peretele lateral drept al aortei ascendente și segmentul proximal al aortei toracice descendente au un stres hidraulic maxim, rupturile intimale, care duc la disecții aortice, apar adesea în aceste locuri ale aortei .

Prezentarea clinică a disecției aortice poate fi foarte înșelătoare, iar constatările la examenul fizic pot fi nespecifice. Pacienții se pot prezenta cu o anamneză clasică de durere toracică centrală cu debut acut care iradiază spre spate. Sincopa poate rezulta în urma disecțiilor acute și apare în 9% din cazuri; sincopa poate fi cauzată de hipotensiunea secundară tamponadei cardiace, rupturii aortice, obstrucției vaselor cerebrale sau activării baroreceptorilor cerebrali .

Luptura intimă face ca sângele să pătrundă în mediu din lumenul vasului. Spațiul plin de sânge din stratul medial creează un lumen fals. Acest lucru are ca rezultat două lumenuri: un lumen adevărat și un lumen fals, lumenul fals având presiuni mai mari sau egale cu cele din lumenul adevărat . Din cauza diferențelor de presiune, lumenul fals poate comprima sau obstrucționa lumenul adevărat. Astfel, disecția se poate deplasa fie într-o direcție antegradă, fie retrogradă. Disecțiile pot rămâne patente sub forma unui lumen fals, pot să trombozeze, să se recomunice cu adevăratul lumen prin fenestrații sau să se rupă (Figura (Figura1)1) în spații potențiale, cum ar fi cavitățile pericardică, pleurală sau peritoneală .

Clasificarea disecției aortice se bazează pe localizarea și extinderea disecției, iar sistemele de clasificare DeBakey și Stanford sunt cel mai frecvent utilizate . În general, clasificarea Stanford este preferată datorită capacității sale de a propune un management clinic imediat: chirurgical (tip A) versus medical (tip B) . Disecția Stanford de tip A include aorta ascendentă și se poate extinde în aorta descendentă (Figura (Figura2).2). Disecția Stanford de tip B include aorta descendentă dincolo de originea arterei subclaviculare stângi .

Un mediastin lărgit este cea mai frecventă constatare imagistică la radiografie. Într-un studiu publicat în JAMA, un mediastin lărgit a fost observat în 61,1% din cazurile de disecție aortică, deplasarea de calcificare a aortei a fost raportată în 14,1% din cazuri, un contur cardiac anormal fiind observat în 25,8% . ETE are o sensibilitate raportată de 59%-83% și o specificitate de 63%-93% pentru diagnosticul de disecție aortică. Sensibilitatea ecocardiografiei transtoracice este cuprinsă între 78% și 100% pentru diagnosticul unei disecții de tip A, dar este de numai 31%-55% pentru disecțiile care implică aorta descendentă .

În practică, ar trebui să se prefere MDCT cu ECG-gated, deoarece permite o delimitare mai precisă a extensiei proximale a lambou intim în raport cu valva aortică și arterele coronare și, mai important, ajută la evitarea supradiagnosticării disecțiilor aortice cauzate de interpretarea greșită a unui artefact de mișcare ca fiind un lambou intim. Imaginile MDCT fără contrast ajută la obținerea gradului de deplasare spre interior a calcifierii intimale. Cei mai utili doi indicatori ai lumenului fals sunt semnul ciocului și semnul pânzei de păianjen . Diferențele dintre constatările imagistice MDCT cu lumen adevărat și fals sunt rezumate în tabelul 1.

Contrast-angiografia prin rezonanță magnetică îmbunătățită este mai disponibilă pentru investigarea disecției aortice la pacienții stabili din punct de vedere medical sau la cei cu disecții cronice. Are mai multe avantaje față de angiografia MDCT, inclusiv lipsa radiațiilor neionizante, evaluarea multiplanară și o acoperire mai mare a vaselor la rezoluție înaltă. Angiografia prin rezonanță magnetică tridimensională poate dezvălui o vizualizare completă și dinamică a disecției aortice și poate afișa luminile adevărate și false .

Recent, protocolul MDCT de triplă excludere este utilizat pentru a evalua aorta, arterele coronare și arterele pulmonare în timpul unei singure scanări cu utilizarea mai multor bolusuri de substanță de contrast sincronizate în mod optim și gating ECG la pacienții care prezintă un risc scăzut pentru un sindrom coronarian acut. Obiectivul principal este de a minimiza doza de substanță de contrast și expunerea la radiații, obținând în același timp o calitate optimă a imaginii, oferind o calitate a imaginii arterelor coronare echivalentă cu cea a angiografiei coronariene MDCT dedicate, o calitate a imaginii arterelor pulmonare echivalentă cu cea a arteriografiei pulmonare MDCT dedicate și imagini de înaltă calitate ale aortei toracice fără artefacte de pulsație. În plus, prezența sindromului coronarian acut și a disecției aortice poate fi evaluată prin intermediul unei triple tehnici de excludere . Această tehnică poate evalua și exclude embolia pulmonară, sindromul coronarian aortic și SAA, toate prin același studiu imagistic.

Hematom intramural

Hematomul intramural (IMH) este o variantă a disecției și se caracterizează prin prezența hemoragiei în media aortică din vasa vasorum. Lacrimile observate în disecția aortică clasică sunt absente. Se crede că IMH-urile reprezintă 10%-30% din toate AAS . IMH poate lua naștere în mod spontan ca o consecință a unui ulcer penetrant sau după un traumatism toracic. Poate fi un precursor al disecției aortice și mulți cercetători au sugerat că IMH este sinonimă cu o disecție aortică de tip trombozat sau necomunicantă . Între 50% și 85% din IMH apar în aorta descendentă și sunt de obicei asociate cu hipertensiune arterială. IMH este cauza a 5%-20% din disecțiile acute de aortă. Constatările clinice ale IMH sunt similare cu cele ale altor sindroame aortice acute, iar pacienții se prezintă predominant cu dureri toracice acute .

Îngroșarea hiperdensă în formă de semilună sau inelară a peretelui aortic este adesea detectată pe imaginile MDCT fără contrast, iar imagistica cu precontrast este esențială în acest protocol (Figura (Figura3).3). Absența unei comunicări evidente între lumenul adevărat și lumenul fals explică absența fluxului și lipsa de evidențiere la administrarea de contrast pe MDCT sau IRM . Pe seriile MDCT cu substanță de contrast, IMH poate fi ușor confundată cu trombul aterosclerotic, deoarece atenuarea ușor crescută a IMH în comparație cu trombul poate fi trecută cu vederea de setările nivelului ferestrei utilizate pentru a privi imaginile cu substanță de contrast. Spre deosebire de disecția aortică, configurația IMH nu este, de obicei, spiralată în jurul lumenului aortic (figura 4). În plus, IMH nu poate fi ușor de diferențiat pe imaginile îmbunătățite cu contrast. Cu toate acestea, lumenul fals trombozat în disecția aortică clasică are un model care se desfășoară în spirală longitudinală în jurul aortei, în timp ce un model de IMH menține, în general, o relație circumferențială și excentrică cu peretele aortic. Rezoluția spațială avansată a MDCT ne permite să vizualizăm aceste caracteristici și să diferențiem cele două patologii .