Depresia este frecventă la persoanele în vârstă. Persoanele în vârstă prezintă un risc mai mare de a dezvolta evenimente adverse în timpul administrării oricărui medicament – inclusiv a antidepresivelor – din cauza bolilor concomitente, a consumului altor medicamente prescrise și eliberate fără prescripție medicală, a calculării eronate a dozei din cauza uitării și a modificării cineticii medicamentelor.1 Eficacitatea și siguranța antidepresivelor la persoanele în vârstă reprezintă, prin urmare, o problemă importantă de tratament. La toate grupele de vârstă, utilizarea antidepresivelor triciclice pentru depresie a scăzut în favoarea inhibitorilor recaptării serotoninei.2 Deși opiniile diferă cu privire la faptul dacă inhibitorii recaptării serotoninei ar trebui utilizați ca tratament de primă linie în depresie,3 ratele de renunțare la tratament sunt similare pentru ambele clase de medicamente – aproximativ o treime în fiecare grup.4 Care sunt dovezile privind eficacitatea și siguranța inhibitorilor recaptării serotoninei și a altor clase mai noi de medicamente antidepresive la pacienții vârstnici cu depresie?
Se afirmă adesea că antidepresivele mai noi, netriciclice, sunt la fel de eficiente, dar mai sigure decât antidepresivele triciclice și, prin urmare, medicamente de elecție la persoanele vârstnice. Astfel de medicamente includ inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei (SSRI) citalopram, fluoxetină, fluvoxamină, sertralină și paroxetină; inhibitorii reversibili ai monoaminoxidazei A (RIMA), cum ar fi moclobemida; inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei și noradrenalinei (SNRI), cum ar fi milnacipranul și venlafaxina; nefazodona, un antagonist 5HT2 și inhibitor combinat al recaptării 5HT; mirtazapina, care antagonizează receptorii presinaptici α2 și blochează receptorii 5HT2 și 5HT3; și reboxetina, un inhibitor al recaptării noradrenalinei (NARI). Gama largă de acțiuni ale acestor medicamente asupra sistemului nervos central arată că o teorie coerentă a bazei biochimice a depresiei continuă să ne ocolească.
Se susține că fluoxetina,5 citalopramul,6 și moclobemida7 sunt mai eficiente decât placebo în studiile care implică subiecți cu vârsta de 65 de ani și peste care sunt definiți ca fiind deprimați folosind fie scorul ELDRS8, fie criteriile DSM-IIIR.9 În aproape toate studiile de comparare a antidepresivelor, ambele tratamente medicamentoase prezintă o eficacitate similară. După cum era de așteptat, se spune că fluvoxamina10, milnacipran11, paroxetina12, sertralina13 și venlafaxina14 prezintă o eficacitate similară atunci când sunt comparate cu un antidepresiv triciclic în tratamentul depresiei definite de DSM-IIIR.
Toate studiile citate au exclus subiecții care prezentau boli fizice, cum ar fi afecțiuni cardiace, renale și hepatice și prostatism, frecvente la persoanele cu vârsta de peste 64 de ani. Niciun studiu nu comentează sechelele supradozelor și există puține informații despre interacțiunile dintre medicamente, o omisiune crucială pentru această populație. Fluoxetina este singurul antidepresiv mai nou care a fost evaluat clinic la pacienții depresivi cu tulburare cerebrală organică,5 ceea ce este important, deoarece simptomele depresive însoțesc demența în 19% din cazuri.15 Ratele de abandon în studiile care compară antidepresivele mai vechi cu cele noi sunt disponibile pentru sertralină față de amitriptilină (48% v 49%),13 paroxetină față de amitriptilină (21% v 34%),12 venlafaxină față de dothiepin (20% v 15%),14 fluvoxamină față de dothiepin (35% v 27%),10 și milnacipran față de imipramină (46% v 37%).11 Doar un singur studiu oferă rate comparative de abandon pentru un antidepresiv mai nou comparativ cu placebo la persoanele de peste 64 de ani exclusiv-citalopram versus placebo (39% v 33%).6 Rata ridicată de abandon în cazul placebo reflectă probabil nivelul ridicat de plângeri somatice în rândul persoanelor în vârstă cu depresie. Niciunul dintre studiile disponibile nu ar avea o putere suficientă pentru a detecta o diferență de eficacitate de 20% între antidepresivele vechi și cele noi (presupunând o putere de 80%, α=0,05, atunci n necesar ar fi 788). Pentru studiile placebo, presupunând o putere de 80 % pentru a detecta o diferență de 50 % în ceea ce privește eficacitatea celor doi compuși, ar fi necesară o dimensiune a eșantionului de 128 de persoane. Numai studiile care implică citalopram6 și moclobemida7 față de placebo la persoanele de peste 65 de ani ar îndeplini acest criteriu.
Care dintre medicamentele mai noi ar trebui, prin urmare, să fie selectate pentru tratarea depresiei la persoanele în vârstă? Citalopramul, moclobemida și, probabil, fluoxetina sunt mai eficiente decât placebo la pacienții depresivi în vârstă. Inhibitorii recaptării serotoninei, fluvoxamina, paroxetina și sertralina, precum și milnacipranul și venlafaxina sunt probabil (dar nu fără echivoc) la fel de eficace ca antidepresivele mai vechi la această populație. Fluoxetina este, de asemenea, eficientă în tratamentul pacienților vârstnici cu demență și simptome depresive. Cu toate acestea, până în prezent, studiile nu au reușit să stabilească faptul că noile antidepresive netriciclice sunt mai sigure decât triciclicele mai vechi la persoanele vârstnice, cu posibila excepție a paroxetinei. Antidepresivele triciclice, în special amitriptilina și dotiepina16 , sunt cunoscute ca prezentând un risc ridicat de deces în caz de supradozaj. Prin urmare, aceste medicamente trebuie evitate la persoanele în vârstă a căror medicație nu este supravegheată și care prezintă riscul de a lua un supradozaj. Dincolo de aceasta, este greu de recomandat utilizarea medicamentelor mai noi pentru persoanele în vârstă din motive de siguranță.
.