Prezentare de caz
Un bărbat hispanic în vârstă de 37 de ani s-a prezentat la unitatea de arși a Centrului Medical al Universității Loyola după ce a fost transferat de la un spital extern cu îngrijorare pentru fasceită necrozantă. Acest bărbat suferea de limfedem cronic și nedureros al extremității inferioare drepte în ultimii 10 ani. Limfedemul său s-a accelerat în ultimele luni, iar piciorul său a început să acumuleze numeroși noduli și veruci. A început să aibă dureri intense la nivelul piciorului afectat și umflături la nivelul scrotului. El a raportat că a avut febră, frisoane, diaree și greață și vărsături persistente timp de trei zile înainte de a fi adus la un spital extern. S-a prezentat la camera lor de urgență delirând, hipotensiv, febril, tahicardic și cu dificultăți respiratorii, îndeplinind cerințele pentru sindromul de răspuns inflamator sistemic. Eritemul i-a cuprins întregul picior drept și s-a răspândit pe organele genitale și în zona inghinală stângă. Preocuparea pentru gangrena lui Fournier l-a adus în sala de operație pentru o operație scrotală exploratorie. S-a exclus boala Fournier, iar incizia a fost lăsată deschisă pentru a se vindeca prin intenție secundară. Starea sa a continuat să se înrăutățească și a fost ulterior transferat la Loyola intubat și menținut sub norepinefrină continuă.
La examenul inițial, era hipotensiv la 94/32 mmHg, tahicardic la 132 bătăi/min, saturând 95% O2 la SIMV și cu o febră de 40,1°C. Gazele din sângele arterial au demonstrat o acidoză metabolică cu anion gap. Piciorul său era eritematos și fierbinte la atingere, cu exudate veziculoase și pustuloase. Scrotul și penisul său erau marcat tumefiate și eritematoase, iar din incizia scrotală pe linia mediană îi ieșea un drenaj seros (Figurile (Figurile1,1, ,2,2, ,33).
Pacientul la prezentare. Figura ilustrează edemul masiv și eritemul prezent, în special în comparație cu piciorul contralateral.
Edemul masiv și eritemul s-au extins la partea superioară a piciorului și pe organele genitale.
Verucile și nodularitatea îi cuprindeau întreaga extremitate.
Diagnosticul de lucru a fost celulită suprapusă peste elefantiază care a dus la o stare de șoc septic. Rănile sale au fost tratate conform îngrijirii arsurilor de grosime parțială cu debridare de două ori pe zi și aplicarea de silvadene și kerlix. Regimul său antibiotic a început cu o doză mare de penicilină în perfuzie, ciprofloxacină și clindamicină pentru o acoperire de bază largă. Acoperirea sa a fost modificată pe măsură ce culturile au revenit atât de la spitalul extern, cât și de la Loyola. Culturile pentru rana de la picior au evidențiat Proteus (pan-sensibil), MSSA, Staphylococcus coagulase-negativ și Candida parapsilosis. Culturile pentru rana scrotului au evidențiat Streptococcus de grup G, Peptostreptococcus magnus și tije gram negative anaerobe care nu au putut fi identificate (Bacteroides fragilis a fost exclus). Culturile de sânge, urină și BAL nu au prezentat creșteri. Un test de microfilariate pentru paraziți transmiși prin sânge a fost negativ. Având în vedere anaerobii și drojdiile implicate, regimul său antibiotic a fost schimbat cu fluconazol, metronidazol și ampicilină/sulbactam. A avut vârfuri de febră în prima săptămână de spitalizare, dar aceasta s-a rezolvat, iar eritemul de pe picior s-a ameliorat treptat cu antibiotice sistemice și topice continue.
A fost menținut pe norepinefrină în primele două zile pentru a-i menține presiunea arterială medie peste 60 mmHg, apoi a fost înțărcat cu succes și stabil hemodinamic pentru restul spitalizării. Pacientul a fost extubat cu succes în ziua a 7-a de spitalizare și a început să respire cu aer ambiental cu o saturație bună a oxigenului în ziua a 8-a. Cazul său a fost complicat de insuficiența renală acută. El s-a prezentat oliguric, cu o creștere a BUN și a creatininei. Excreția fracționată a sodiului urinar a fost de 10%, iar în analiza de urină s-a observat sânge și proteine mici, toți factorii care au condus la un diagnostic de necroză tubulară acută secundară ischemiei suferite în șocul septic. Acidoza sa a fost tratată cu amplificări seriale de bicarbonat plus fluide de întreținere de 1 litru de dextroză 5% cu 80 ml de acetat de sodiu. În timp ce acidoza s-a rezolvat în mod constant și debitul urinar a crescut, BUN și creatinina continuă să crească, ajungând la un nivel de 117 și, respectiv, 8,27. A primit dializă în ziua a 4-a la spitalul Loyola și a primit încă 3 tratamente de dializă în următoarele 7 zile. După aceste tratamente, nivelurile sale de electroliți s-au stabilizat și a început să aibă un debit mare de urină care indică o diureză post-ATN.
Terapia suplimentară a inclus suportul nutrițional cu hrană prin sonda renală Novasource de 1/2 tărie Novasource la 100 cc/oră, controlul glucozei cu insulină lispro sliding scale și terapie fizică. A fost subnutrit la prezentare (albumină 1,4 gm/dl, transferrină 99 mg/dl), dar s-a ameliorat cu alimentația continuă cu tubulatură și dieta generală. Pacientul a fost externat în a 16-a zi de spitalizare cu celulita rezolvată, cu funcția renală și nivelurile de electroliți normalizate, deambulând independent cu terapie fizică și tolerând o dietă generală. Limfedemul său s-a ameliorat de fapt într-o oarecare măsură de la internare, dar a păstrat un edem semnificativ la nivelul extremităților. Ulterior, a fost urmărit în clinica de arsuri 2 săptămâni mai târziu, fără semne de infecție, dar cu dificultăți de ambulator secundare stării sale.