Prezentare de caz
Pacienta noastră în vârstă de 52 de ani, fără intervenții chirurgicale abdominale anterioare, a fost internată în clinica noastră pentru metroragie în timpul menopauzei și dureri colicative în hipocondrul drept. Ea a fost supusă unei evaluări preoperatorii care a inclus un istoric medical detaliat, examen clinic al abdomenului și pelvisului, ecografie abdominală și pelvină și tomografie computerizată (CT), frotiu Papanicolau și o conizație a colului uterin cu biopsie endometrială.
Au existat unele morbidități cardiopulmonare moderate documentate ca și contraindicație relativă pentru chirurgia laparoscopică, cum ar fi: hipertensiune arterială esențială cu risc ridicat, stadiul II, fibrilație atrială permanentă cu frecvență ventriculară medie, insuficiență valvulară mitrală de gradul 2, insuficiență valvulară tricuspidă de gradul 3, hipertensiune pulmonară secundară moderată, bloc de ramură majoră dreaptă, stenoză mitrală mare și intervenție chirurgicală anterioară pentru cancer de sân stâng.
După consultarea cu un membru senior al echipei de anesteziologie am decis să operăm pacienta prin laparoscopie, după obținerea consimțământului informat din partea pacientei. Nu a existat nicio boală cardiopulmonară severă care să contraindice laparoscopia, definită ca antecedente de insuficiență cardiacă, infarct miocardic, angină instabilă sau boală obstructivă pulmonară slab controlată sau care să contraindice poziția Trendelenburg prelungită .
Biopsia anterioară a colului uterin a evidențiat o displazie evolutivă de la mică la mare a exocervixului, metaplazie scuamoasă și displazie mare pe epiteliul de suprafață al endocolului, cervicită ulcerativă cronică și infecție cu virusul Papilloma.
Ecografia abdominală a identificat o malformație a vezicii biliare cu multiple imagini hiperechoice de până la 30 mm diametru. Tomografia computerizată a abdomenului și pelvisului a fost normală.
Pacientul a fost supus unei anestezii generale cu intubație endotraheală. Un cateter Foley a fost introdus pentru a asigura drenajul vezicii urinare pe toată durata operației. Cu pacienta în poziție ginecologică, după ce pneumoperitoneul a fost insuflat la o presiune de 12-14 mmHg, am introdus 5 trocare: trocar optic ombilical de 11 mm, trocar suprapubian de 11 mm, trocar suprapubian de 11 mm, 5,5 mm în marginea laterală a rectului abdominal drept, 11 mm în aceeași poziție pe partea stângă pentru forcepsul Ligasure și 5 mm. Laparoscopul a fost poziționat în trocarul de 11 mm din partea stângă și am folosit pentru disecție trocarul ombilical de 11 mm, iar pentru expunerea vezicii biliare am folosit trocarul de 5,5 mm sub rebordul costal drept pe linia medioclaviculară și cel de 5,5 mm în marginea laterală a rectului abdominal drept. Am început cu colecistectomia laparoscopică retrogradă (LC) și drenajul subhepatic, apoi vezica biliară a fost introdusă într-un endobag și abandonată în apropierea ficatului. Pacientul a fost apoi repoziționat în poziția Trendelenburg. Am început pe partea stângă, secționând aderențele dintre colonul sigmoid și ligamentul utero-ovarian, expunând ligamentul rotund. Uterul este menținut cranial și anterior, astfel încât să fie opus părții care va fi operată.
Ligamentul rotund, fără a folosi manipulatorul uterin, a început cu secționarea progresivă a ligamentelor rotunde, plan cu plan, cu ajutorul pensei Ligasure la aproximativ 3 cm de peretele pelvian. Este important să se evite coagularea ligamentului rotund din apropierea uterului din cauza sângerării mai mari. Ureterele au fost vizualizate transperitoneal (figura 2).
Secționarea ligamentului rotund stâng cu forcepsul Ligasure și vizualizarea unei culori albastru-cenușii în peritoneul peritoneal.
Pentru a păstra anexele, coagularea și secțiunea se realizează proximal față de trompele uterine și ligamentul utero-ovarian. Disecția continuă posterior pe ligamentul larg, având grijă să nu se taie vasele pediculului uterin .
Vizualizarea unei culori albastru-cenușii în foița peritoneală indică faptul că există o structură avasculară fără elemente anatomice în spate.
După secționarea foiței posterioare a ligamentului larg, anexele rămân pedunculate și ureterul este ținut la distanță, deoarece este mobilizat împreună cu peritoneul. Primul asistent trebuie să fixeze anexa și să aplice tracțiune într-o direcție opusă ligamentului lombo-ovarian .
Peritoneul este secționat cu forcepsul Ligasure până la ligamentele utero-sacrale. Apoi, pediculul uterin este tratat tot cu forcepsul Ligasure. Am repetat pașii anteriori în același mod pe ambele părți.
Se efectuează tracțiunea craniană și posterioară a uterului pentru a expune fundul sacului vezico-uterin. Cu o pensă atraumatică de 5,5 mm, asistentul ridică ușor peritoneul cu vezica urinară, pentru a evita leziunile în timpul disecției spațiului vezico-uterin, permițând deschiderea planului vezico-vaginal și secționarea ligamentelor vezico-uterine (figura 3).
Disecția și deschiderea ligamentului larg stâng și disecția planului vezico-vaginal.
Am folosit forcepsul Ligasure de 10 mm pentru a coagula pediculii uterini, în apropierea uterului.
După identificarea colului uterin am disecat treimea proximală a vaginului în spațiul anatomic dintre vezică și vagin și am efectuat incizia părții anterioare și posterioare a vaginului cu ajutorul cârligului electrocauterizator .
Înainte de pierderea pneumoperitoneului, se introduce în vagin o pensă laparoscopică Babcock pentru a extrage uterul cu ovarele și endobagul cu vezica biliară.
În acest moment am asigurat hemostaza și am efectuat sutura vaginală cu suturi absorbabile 0 separate, în două straturi muco-mucoase și sero-seroase, pe cale vaginală. S-a efectuat o vedere laparoscopică de control după ce s-a recreat pneumoperitoneul și am folosit drenajul spațiului Douglas.
Timp operator a fost de 125 de minute de la disecția triunghiului Calot până la sutura manșetei vaginale. Nu au existat complicații intra sau postoperatorii. Pacienta a primit antibioterapie profilactică după intervenție și a făcut profilaxie antitrombotică cu heparină cu greutate moleculară mică timp de 1 săptămână începând din ziua operației și apoi cu anticoagulante orale și analgezice. Evoluția postoperatorie a fost fără evenimente cu tratament. Pacienta a fost externată la 7 zile de la intervenția chirurgicală.
Rezultatul examenului histopatologic a fost de carcinom de col uterin „in situ” cu extensie intraglandulară, fără aspecte de microinvazie, dar cu prezența unei metastaze de cancer mamar și colecistită litiazică ulcerativă cronică.
.