– Pentru tratamentul simptomelor postmenopauzale, HRT trebuie inițiată numai pentru simptomele care afectează negativ calitatea vieții. În toate cazurile, trebuie efectuată o evaluare atentă a riscurilor și beneficiilor cel puțin o dată pe an, iar TSH trebuie continuată numai atât timp cât beneficiul depășește riscul.
– Dovezile privind riscurile asociate cu TSH în tratamentul menopauzei premature sunt limitate. Cu toate acestea, datorită nivelului scăzut al riscului absolut la femeile tinere, balanța dintre beneficii și riscuri pentru aceste femei poate fi mai favorabilă decât la femeile mai în vârstă.
Examinare medicală/urmărire
Înainte de a iniția sau de a reintroduce TRH, trebuie realizată o anamneză medicală personală și familială completă. Examinarea fizică (inclusiv pelviană și mamară) trebuie să fie ghidată de aceasta și de contraindicațiile și avertismentele de utilizare. În timpul tratamentului, se recomandă controale periodice cu o frecvență și o natură adaptate la fiecare femeie în parte. Femeile trebuie să fie sfătuite ce modificări la nivelul sânilor trebuie raportate medicului sau asistentei (vezi „Cancerul mamar” de mai jos). Investigațiile, inclusiv mamografia, trebuie efectuate în conformitate cu practicile de screening acceptate în prezent, modificate în funcție de nevoile clinice ale individului.
În caz de infecții vaginale, acestea trebuie tratate înainte de începerea tratamentului cu Ovestin Cream.
Condiții care necesită supraveghere
– În cazul în care oricare dintre următoarele afecțiuni sunt prezente, au apărut anterior și/sau au fost agravate în timpul sarcinii sau în timpul tratamentului hormonal anterior, pacienta trebuie supravegheată îndeaproape. Trebuie avut în vedere faptul că aceste afecțiuni pot să reapară sau să se agraveze în timpul tratamentului cu Ovestin Cream, în special:
– Leiomiom (fibroame uterine) sau endometrioză
– Antecedente sau factori de risc pentru tulburări tromboembolice (vezi mai jos)
– Factori de risc pentru tumori dependente de estrogeni, de ex.de exemplu, ereditatea de gradul 1 pentru cancerul de sân
– Hipertensiune arterială
– Tulburări hepatice (de exemplu, adenom hepatic)
– Diabet zaharat cu sau fără afectare vasculară
– Colelitiază
– Migrenă sau cefalee (severă)
– Lupus eritematos sistemic.
– Antecedente de hiperplazie endometrială (vezi mai jos)
– Epilepsie
– Astm
– Otoscleroză
Motive pentru întreruperea imediată a tratamentului:
Terapia trebuie întreruptă în cazul în care se descoperă o contraindicație și în următoarele situații:
Terapia trebuie întreruptă în cazul în care se descoperă o contraindicație și în următoarele situații:
– Icter sau deteriorarea funcției hepatice
– Creșterea semnificativă a tensiunii arteriale
– Apariție nouă de cefalee de tip migrenă
– Sarcina
Hiperplazie endometrială
– La femeile cu uter intact, riscul de hiperplazie și carcinom endometrial este crescut atunci când estrogenii sistemici sunt administrați singuri pentru perioade prelungite.
– Pentru Ovestin cremă vaginală și pesari, expunerea sistemică a estriolului rămâne apropiată de intervalul normal postmenopauză atunci când este utilizat într-o administrare de două ori pe săptămână, nu se recomandă adăugarea unui progestagen.
– Siguranța endometrială a utilizării pe termen lung (mai mult de un an) sau repetate a estrogenilor administrați local pe cale vaginală este incertă. Prin urmare, dacă este repetat, tratamentul trebuie revizuit cel puțin o dată pe an.
– Stimularea estrogenică fără opoziție poate duce la transformare premalignă în focarele reziduale de endometrioză. Prin urmare, se recomandă prudență la utilizarea acestui produs la femeile care au suferit o histerectomie din cauza endometriozei, mai ales dacă se știe că au endometrioză reziduală.
– Dacă apar sângerări sau spotting în orice moment în timpul tratamentului, trebuie investigat motivul, care poate include biopsie endometrială pentru a exclude malignitatea endometrială.
– Pentru a preveni stimularea endometrială, doza zilnică nu trebuie să depășească 1 aplicație (0,5 mg estriol) și nici nu trebuie utilizată această doză maximă pentru mai mult de câteva săptămâni (maximum 4 săptămâni). Un studiu epidemiologic a arătat că tratamentul pe termen lung cu doze mici de estriol oral, dar nu și cu estriol vaginal, poate crește riscul de cancer endometrial. Acest risc a crescut odată cu durata tratamentului și a dispărut în decurs de un an după ce tratamentul a fost întrerupt. Riscul crescut a vizat în principal tumorile mai puțin invazive și înalt diferențiate.
Următoarele riscuri au fost asociate cu HRT sistemică și se aplică într-o măsură mai mică pentru crema vaginală și pesarele Ovestin, a căror expunere sistemică la estriol rămâne în intervalul normal postmenopauză atunci când este utilizat într-o administrare de două ori pe săptămână. Cu toate acestea, ele trebuie luate în considerare în cazul utilizării pe termen lung sau repetate a acestui produs.
Cancer de sân
Dovezile epidemiologice dintr-o meta-analiză de mari dimensiuni sugerează că nu există o creștere a riscului de cancer de sân la femeile fără antecedente de cancer de sân care iau estrogeni în doze mici aplicați pe cale vaginală. Nu se știe dacă estrogenii administrați pe cale vaginală în doze mici stimulează recidiva cancerului mamar.
THRT, în special tratamentul combinat estrogen-progestagen, crește densitatea imaginilor mamografice, ceea ce poate afecta negativ detectarea radiologică a cancerului mamar. Studiile clinice au raportat că probabilitatea de a dezvolta o densitate mamografică crescută a fost mai mică la subiecții tratați cu estriol decât la subiecții tratați cu alți estrogeni.
Nu se știe dacă Ovestin prezintă același risc. În cadrul mai multor studii caz-control bazate pe populație, s-a constatat că estriolul nu a fost asociat cu un risc crescut de cancer de sân, spre deosebire de alți estrogeni. Cu toate acestea, implicațiile clinice ale acestor constatări sunt încă necunoscute. Prin urmare, este important ca riscul de a fi diagnosticată cu cancer de sân să fie discutat cu pacienta și să fie pus în balanță cu beneficiile cunoscute ale HRT.
Cancer ovarian
Cancerul ovarian este mult mai rar decât cancerul de sân.
Dovezile epidemiologice dintr-o metaanaliză amplă sugerează un risc ușor crescut la femeile care iau TRH sistemică numai cu estrogeni, care devine evident în termen de 5 ani de utilizare și se diminuează în timp după întreruperea tratamentului.
Tromboembolism venos
– HRT sistemică este asociată cu un risc relativ mai mare de apariție a tromboembolismului venos (TEV), adică tromboză venoasă profundă sau embolie pulmonară. Apariția unui astfel de eveniment este mai probabilă în primul an de HRT decât ulterior.
– Pacientele cu stări trombofilice cunoscute au un risc crescut de TEV, iar TRH poate contribui la acest risc. Prin urmare, HRT este contraindicată la aceste paciente (vezi pct. 4.3).
– Factorii de risc general recunoscuți pentru TEV includ antecedente personale sau familiale, obezitate severă (IMC > 30 kg/m2) și lupus eritematos sistemic (LES). Nu există un consens cu privire la posibilul rol al venelor varicoase în TEV.
– Ca și în cazul tuturor pacienților postoperatori, trebuie luate în considerare măsuri profilactice pentru a preveni TEV în urma unei intervenții chirurgicale. Dacă urmează o imobilizare prelungită după o intervenție chirurgicală electivă se recomandă oprirea temporară a HRT cu 4 până la 6 săptămâni mai devreme. Tratamentul nu trebuie reluat până când femeia nu este complet mobilizată.
– La femeile fără antecedente personale de TEV, dar cu o rudă de gradul I cu antecedente de tromboză la o vârstă tânără, se poate oferi screening-ul după o consiliere atentă cu privire la limitările acestuia (doar o parte din defectele trombofilice sunt identificate prin screening). Dacă se identifică un defect trombofilic care segregă cu tromboză la membrii familiei sau dacă defectul este „sever” (de exemplu, deficiențe de antitrombină, proteină S sau proteină C sau o combinație de defecte), HRT este contraindicată.
– Femeile aflate deja sub tratament anticoagulant cronic necesită o analiză atentă a raportului beneficiu-risc al utilizării HRT.
– Dacă apare TEV după inițierea tratamentului, medicamentul trebuie întrerupt. Pacienților trebuie să li se spună să își contacteze imediat medicul atunci când sunt conștienți de un potențial simptom tromboembolic (de exemplu, umflarea dureroasă a unui picior, durere bruscă în piept, dispnee).
Boala arterială coronariană (BCA)
Doar estrogeni
Datele controlate randomizate nu au constatat o creștere a riscului de BCA la femeile histerectomizate care utilizează terapie sistemică numai cu estrogeni.
Act vascular cerebral ischemic
Terapia sistemică numai cu estrogeni sunt asociate cu o creștere de până la 1,5 ori a riscului de accident vascular cerebral ischemic. Riscul relativ nu se modifică în funcție de vârstă sau de timpul scurs de la menopauză. Cu toate acestea, deoarece riscul inițial de accident vascular cerebral este puternic dependent de vârstă, riscul global de accident vascular cerebral la femeile care utilizează TRH va crește odată cu vârsta (vezi pct. 4.8).
Alte afecțiuni
– Estrogenii pot determina retenție de lichide și, prin urmare, pacientele cu disfuncție cardiacă sau renală trebuie să fie atent observate. Pacientele cu insuficiență renală terminală trebuie să fie atent observate, deoarece este de așteptat ca nivelul substanțelor active circulante din Ovestin Cream să fie crescut.
– Femeile cu hipertrigliceridemie preexistentă trebuie urmărite îndeaproape în timpul tratamentului de substituție estrogenică sau de substituție hormonală, deoarece au fost raportate cazuri rare de creșteri mari ale trigliceridelor plasmatice care au condus la pancreatită cu terapia estrogenică în această afecțiune.
– Estrogenii cresc globulina de legare a tiroidei (TBG), ceea ce duce la creșterea hormonului tiroidian total circulant, măsurat prin iod legat de proteine (PBI), a nivelului de T4 (prin coloană sau prin radioimunodozare) sau a nivelului de T3 (prin radioimunodozare). Absorbția T3 pe rășină este diminuată, reflectând TBG-ul ridicat. Concentrațiile de T4 liber și T3 liber sunt nealterate. Alte proteine de legare pot fi crescute în ser, și anume globulina de legare a corticoizilor (CBG), globulina de legare a hormonilor sexuali (SHBG), ceea ce duce la creșterea corticosteroizilor și, respectiv, a steroizilor sexuali circulanți. Concentrațiile de hormoni liberi sau biologic activi sunt neschimbate. Alte proteine plasmatice pot fi crescute (substrat de angiotensinogen/renină, alfa-I-antitripsină, ceruloplasmină).
– Utilizarea HRT nu îmbunătățește funcția cognitivă. Există unele dovezi de creștere a riscului de demență probabilă la femeile care încep să utilizeze HRT combinată continuă sau numai cu estrogen după vârsta de 65 de ani.
– Crema Ovestin conține alcool cetilic și alcool stearilic. Acestea pot provoca reacții cutanate locale (de exemplu dermatită de contact).
Utilizarea concomitentă a medicamentelor pentru hepatita C
– În timpul studiilor clinice cu regimul medicamentos combinat hidrat de ombitasvir/hidrat de paritaprevir/ritonavir cu sau fără dasabuvir, creșterile ALT la mai mult de 5 ori limita superioară a normalului (LSN) au fost semnificativ mai frecvente la subiecții de sex feminin care au utilizat medicamente care conțin etinilestradiol. Femeile care utilizează alți estrogeni decât etinilestradiolul, cum ar fi estradiolul, estriolul și estrogenii conjugați, au avut o rată de creștere a ALT similară cu cea a celor care nu primeau niciun estrogen; cu toate acestea, din cauza numărului limitat de subiecți care au luat acești alți estrogeni, se recomandă prudență în cazul coadministrării cu regimul medicamentos combinat ombitasvir hidrat/paritaprevir hidrat/ritonavir cu sau fără dasabuvir. (Vezi pct. 4.5.)
.