Ce este o organizație de furnizor preferat (PPO)?
O organizație de furnizori preferați (PPO) este un aranjament de îngrijire medicală în care profesioniștii și unitățile medicale oferă servicii clienților abonați la tarife reduse. Furnizorii de servicii medicale și de asistență medicală PPO sunt numiți furnizori preferați.
Key Takeaways
- Furnizorii de servicii medicale și de asistență medicală PPO se numesc furnizori preferați.
- Alegerea între un PPO și un HMO implică, în general, cântărirea dorinței de a avea o mai mare accesibilitate la medici și servicii față de costul planului.
- Planurile PPO sunt mai cuprinzătoare în ceea ce privește acoperirea lor și oferă o gamă mai largă de furnizori decât planurile HMO, dar au un cost mai mare.
Cum funcționează o organizație de furnizori preferați (PPO)
Majoritatea planurilor de asigurare de sănătate sunt deservite fie de o organizație de furnizori preferați (PPO), fie de o organizație de întreținere a sănătății (HMO). O PPO este o organizație de îngrijire administrată, formată din profesioniști și unități medicale, cum ar fi medici primari și de specialitate, spitale și alți profesioniști din domeniul sănătății. Acești profesioniști încheie un contract cu furnizorul de asigurări pentru a presta servicii participanților abonați, la o rată redusă convenită. În schimbul tarifelor reduse, asigurătorii plătesc PPO-ului o taxă pentru a avea acces la rețeaua de furnizori.
Furnizorii și asigurătorii negociază tarifele și programele pentru servicii. Participanții la PPO sunt liberi să folosească serviciile oricărui furnizor din rețeaua lor. Îngrijirea în afara rețelei este disponibilă, dar costă mai mult pentru asigurați. Pentru cererile de rambursare din afara rețelei se utilizează un program de onorarii rezonabile și obișnuite. În cazul în care aceste cereri de rambursare depășesc onorariile rezonabile și uzuale pentru serviciile prestate, este posibil ca acoperirea să nu se aplice sau, cel mai frecvent, taxa în exces va fi responsabilitatea pacientului. Abonații PPO plătesc, de obicei, o coplată pentru fiecare vizită la furnizor sau trebuie să îndeplinească o franșiză înainte ca asigurarea să acopere sau să plătească cererea de despăgubire.
Planurile PPO tind să perceapă prime mai mari deoarece sunt mai costisitoare de administrat și gestionat. Cu toate acestea, ele oferă mai multă flexibilitate în comparație cu planurile alternative. Rețelele PPO sunt mari, cu furnizori în multe orașe și state. Flexibilitatea în alegerea unui furnizor sau în accesarea unui furnizor în situații de urgență oferă valoare participanților.
PPO vs. HMO
În contrast cu PPO-urile, planurile HMO impun participanților să primească servicii medicale de la un furnizor desemnat – un medic primar care coordonează îngrijirea asiguratului. Ambele programe permit asiguratului să solicite asistență de specialitate. Cu toate acestea, în cadrul unui plan HMO, medicul de îngrijire primară desemnat trebuie să furnizeze o trimitere la un specialist.
Planurile PPO percep prime mai mari decât HMO pentru confortul, accesibilitatea și libertatea pe care le oferă PPO, cum ar fi o alegere mai largă de spitale și medici. Planurile cu cele mai mici/mai puține cheltuieli din buzunar, cum ar fi cele cu deductibilități și coplăți reduse, au prime mai mari. Costul ridicat al primei se datorează faptului că asigurătorul absoarbe o mai mare parte din costurile asociate. Dimpotrivă, alternativele cu prime mai mici se traduc prin costuri suportate de asigurat mai mari și costuri mai mici pentru asigurător.
Câțiva participanți preferă planurile HMO pentru accesibilitatea lor, deși serviciile și libertățile asociate de obicei cu planurile PPO sunt adesea restricționate.
Planurile PPO sunt, de asemenea, mai cuprinzătoare în ceea ce privește acoperirea, incluzând multe servicii pe care alte programe de îngrijire gestionată le-ar putea exclude sau pentru care ar percepe o primă suplimentară.
Istoric, planurile PPO au fost alegerea preferată în rândul participanților la grupurile de angajatori. Cu toate acestea, astăzi, participanții doresc mai multe opțiuni pentru asistența medicală gestionată. Prin urmare, multe grupuri oferă, de asemenea, planuri HMO. Deoarece primele HMO sunt mai puțin costisitoare, unii participanți preferă planurile HMO pentru accesibilitatea lor, deși serviciile și libertățile asociate de obicei cu planurile PPO sunt adesea restricționate.