Metodologii noi în monitorizarea aritmiei

Au fost dezvoltate o serie de tratamente pentru gestionarea aritmiilor cardiace. Acestea includ medicamente antiaritmice, stimulatoare cardiace artificiale, defibrilatoare cardiace implantate și ablația țesutului cardiac deteriorat sau cu funcționare defectuoasă. Cu toate acestea, pentru a permite medicului să aleagă cel mai potrivit tratament pentru un pacient, este important ca diagnosticul corect să fie pus într-o perioadă de timp adecvată. Monitoarele cardiace pot furniza medicului date de electrocardiogramă (ECG) care pot fie confirma, fie infirma prezența unei aritmii.

Simptomele descrise de pacient ar trebui să permită medicului să decidă ce metodă de monitorizare cardiacă este cea mai potrivită pentru a maximiza rezultatul unui diagnostic de succes. Pentru mulți pacienți, simptomele unei aritmii pot apărea rar sau în mod imprevizibil, în timp ce alții pot să nu simtă nicio indicație evidentă. Standardul actual de monitorizare cardiacă este monitorul Holter, care oferă 24-48 de ore de înregistrare continuă a ECG-ului. În multe cazuri, este posibil ca aritmia să nu apară în această perioadă de timp, ceea ce duce la repetarea monitorizării. Această abordare pune presiune asupra resurselor medicale și crește timpul până când se poate pune un diagnostic de succes și se poate administra un tratament.

Monitoarele și înregistratoarele cardiace mai noi sunt din ce în ce mai mult folosite pentru a oferi pacienților o înregistrare ECG mai selectivă. De asemenea, datele pot fi trimise direct medicului în cazul în care pacientul prezintă un eveniment cardiac în timpul perioadei de monitorizare. Progresele în ceea ce privește proiectarea dispozitivelor și a electrozilor, precum și analiza și tehnologia de la bord oferă pacienților metode mult mai sofisticate de diagnosticare a afecțiunilor cardiace și de gestionare a bolilor cardiace cronice, menținând în același timp libertatea și calitatea vieții pacientului. Acest scurt articol prezintă metodele actuale de monitorizare cardiacă și descrie Remote Event Monitor (REM) care este dezvoltat de Sensor, Technology & Devices Ltd, Belfast, Marea Britanie.

Context

Boala coronariană (CHD) este cea mai frecventă cauză de deces în Europa, fiind responsabilă pentru 1,92 milioane de decese în fiecare an, dintre care 741.000 au loc în UE. Aceasta înseamnă că unul din șase bărbați și peste una din șapte femei din UE moare din cauza acestei boli;1 totuși, aceste statistici nu reflectă numărul de persoane care trăiesc cu această boală. Asociația Americană a Inimii (AHA) a estimat că, în timp ce bolile cardiace cronice au reprezentat 42% din decesele americane în 1997, numărul de pacienți care supraviețuiesc atacurilor cardiace acute este în continuă creștere. În 1997, existau 60 de milioane de persoane care trăiau cu o anumită formă de boală cardiovasculară (MCV),2 o statistică care se poate atribui progreselor realizate în ceea ce privește facilitățile de diagnosticare și monitorizare puse la dispoziția pacienților.

S-a estimat, de asemenea, că populația mondială cu vârsta de peste 65 de ani va crește de la 357 de milioane în 1990 la 761 de milioane în 2025. În SUA, cheltuielile cu asistența medicală au atins 1,8 trilioane USD în 2004.3 Având în vedere că pacienții trăiesc mai mult timp și costurile asistenței medicale sunt în continuă creștere, sistemele de asistență medicală se confruntă cu noi provocări care necesită soluții mai scalabile și mai accesibile. Concentrarea asupra prevenirii și depistării timpurii a bolilor, precum și trecerea la o gestionare proactivă a stării de bine, mai degrabă decât a bolii, este vitală pentru a asigura un sistem de asistență medicală durabil și eficient din punct de vedere al costurilor. În special, mutarea punctului de îngrijire de la spital la domiciliu poate aborda costurile asistenței medicale, precum și îmbunătățirea calității vieții pacienților.

Monitorizarea cardiacă ambulatorie poate oferi un mijloc sigur și eficient de evaluare sau monitorizare a pacienților care prezintă simptome sugestive pentru o aritmie cardiacă. Aceste simptome pot include sincope, palpitații și amețeli. Rata de recurență a simptomelor ar trebui să le dicteze medicilor metoda de monitorizare potrivită pentru pacientul respectiv.4 Majoritatea ghidurilor vor recomanda 24-48 de ore de monitorizare Holter pentru pacienții cu aritmii suspecte sau cunoscute care apar în fiecare zi.5 Monitorul Holter a fost introdus pentru prima dată în 1957 și de atunci a fost dezvoltat continuu în ceea ce privește achiziția de date și capacitatea de stocare.6 Monitorizarea Holter este o tehnologie necomplicată care facilitează monitorizarea și înregistrarea continuă a aritmiilor asimptomatice sau a aritmiilor asociate cu pierderea cunoștinței fără a necesita activarea pacientului. Cu toate acestea, dimensiunile fizice ale dispozitivului pot împiedica activitățile zilnice normale ale pacientului, cum ar fi exercițiile fizice, care pot fi cauza aritmiei.7 Utilizarea acestui dispozitiv pentru pacienții care prezintă aritmii rare nu este recomandată din cauza intervalului de timp insuficient pentru perioada de monitorizare. Au fost dezvoltate metode alternative de monitorizare pentru a facilita acest lucru. Monitorizarea ambulatorie intermitentă poate fi utilizată pentru diagnosticarea unei aritmii suspectate și stabilirea frecvenței acesteia și a simptomelor asociate cu aritmia experimentate de pacient. Este potrivită pentru pacienții care experimentează simptome sporadice care includ palpitații, amețeli, amețeli sau sincope.5

Standarde actuale în monitorizarea cardiacă ambulatorie

În prezent, mai multe tipuri de dispozitive sunt utilizate pentru a evalua de la distanță anomaliile ritmului cardiac la pacienții ambulatoriali. Cea mai mare categorie de dispozitive include înregistratoarele intermitente activate de pacient și de eveniment. Aceste dispozitive pot fi înregistratoare cu buclă continuă pre-simptom sau post-simptom, și pot fi purtate extern sau implantate în corp. Monitorizarea cardiacă continuă în timp real la distanță este cea mai nouă categorie, cu patru dispozitive disponibile în comerț.8 Aceste dispozitive pot transmite datele ECG către o stație de monitorizare centrală, la care se asistă.

Înregistratoare intermitente activate de pacient și de eveniment

Dispozitivele testate pot monitoriza continuu ECG-ul unui pacient fără a înregistra constant datele. Datele care sunt înregistrate pot fi transmise la un cabinet medical sau la spital prin telefon sau pot fi încărcate pe un PC. Monitorizarea poate avea loc pe o perioadă de săptămâni sau luni, spre deosebire de maximul de 48 de ore disponibil cu ajutorul unui monitor Holter.7 Odată transmise, tehnicienii sau personalul medical pot monitoriza datele ECG de la un centru de monitorizare la distanță (adică monitorizare asistată).

Înregistrătoare externe cu buclă Înregistratoare de evenimente cardiace cu buclă de memorie pre-simptom

Înregistrătoarele externe cu buclă (ELR) standard pot fi purtate timp de 20-30 de zile și utilizează înregistrarea cu buclă de memorie, adică înregistrează câteva minute de activitate la un moment dat și apoi o iau de la capăt. Atunci când pacienții prezintă simptome, aceștia trebuie să țină dispozitivul lângă piept și să îl activeze pentru a începe înregistrarea datelor ECG.7 Numai datele asociate evenimentelor simptomatice vor fi înregistrate cu ajutorul acestor dispozitive, permițând medicului să determine dacă simptomul este rezultatul unei aritmii cardiace. Cu toate acestea, este posibil ca pacientul să nu fie conștient de evenimentele asimptomatice care au loc și, prin urmare, aceste informații nu pot fi incluse atunci când medicul își stabilește diagnosticul.

Înregistrătoare cu buclă externă cu declanșare automată

Acestea utilizează, de asemenea, înregistrarea în buclă de memorie, dar diferă de ERL-urile standard prin faptul că au un software încorporat pentru a detecta automat evenimentele asimptomatice, precum și cele simptomatice, oferind medicului o imagine mai clară a stării pacientului. Această tehnologie se bazează pe faptul că pacientul sună pentru a transmite datele prin telefon medicului sau tehnicianului de la spital sau de la centrul de monitorizare.8

Înregistrări în buclă implantabile sau inserabile Înregistratoare de evenimente cardiace cu buclă de memorie pre-simptomatice

Înregistrările în buclă implantabile sau inserabile (ILR) îndeplinesc aceeași funcție ca și ELR-urile, dar sunt implantate subcutanat în regiunea toracică stângă sau dreaptă. ILR-urile pot fi utilizate timp de 14-20 de luni înainte de a fi îndepărtate chirurgical. În prezent, doar Reveal Plus (Medtronic) și Sleuth (Transoma Medical) sunt disponibile în comerț. Fiecare dintre aceste dispozitive poate fi programat atât pentru activarea automată, cât și pentru activarea de către pacient. Reveal Plus nu poate transmite date de la domiciliul pacientului. În cazul în care apare un episod de sincopă, pacientul trebuie să se prezinte la cabinetul medical pentru evaluarea datelor înregistrate. Cu toate acestea, Sleuth poate transmite fără fir datele ECG către un centru de monitorizare la distanță pentru analiză.8-10

Înregistratoare de evenimente post-simptom

Aceste dispozitive portabile nu folosesc electrozi toracici pentru a monitoriza datele ECG, dar dispozitivul poate fi plasat pe precordial atunci când apar simptomele pentru a înregistra câteva minute de date ECG. Nu se utilizează înregistrarea în buclă de memorie, astfel încât sunt înregistrate doar datele ECG după activarea pacientului. Aceste dispozitive nu vor avea, în general, activare automată atunci când apar aritmii asimptomatice.8

Continuous Realtime Attended Remote Cardiac Monitors

Acestea vor înregistra automat și vor transmite date despre evenimente personalului care monitorizează sau asistă la monitorizare în spital sau clinică. Până în prezent, singurele sisteme comercializate sunt sistemul CardioNet11 , sistemul HEARTLink II (Cardiac Telecom Corp),12 , Vital Signs Transmitter (Biowatch Medical)13 și sistemul de telemetrie cardiacă ambulatorie (ACT) CG-6108 Lifestar (Card Guard Scientific Survival Ltd).14 Aceste dispozitive asigură transmiterea automată fără fir a formelor de undă ECG anormale în momentul evenimentului, de la domiciliul pacientului la un centru de monitorizare asistat.

Sistemul mobil de telemetrie cardiacă ambulatorie (CardioNet)

Sistemul mobil de telemetrie cardiacă ambulatorie (MCOT) CardioNet poate detecta și transmite automat datele ECG ale unui pacient atunci când are loc un eveniment aritmic. Pacienții care utilizează acest dispozitiv sunt monitorizați timp de până la 21 de zile.15 Sistemul utilizează un senzor (a se vedea figura 1) purtat în jurul gâtului pacientului sau la centură pentru a detecta și transmite în mod continuu datele ECG către monitor. Monitorul permite analiza în timp real a ECG-ului pacientului. Dacă este detectată o aritmie, datele sunt trimise la centrul de monitorizare CardioNet pentru a fi analizate de tehnicieni calificați.16

Dacă pacientul este conștient de simptome, acestea pot fi înregistrate (împreună cu activitățile pacientului) cu ajutorul ecranului tactil de pe monitor.17 Când monitorul se află în baza sa, o linie telefonică transmite datele ECG către centrul de monitorizare. Dacă pacientul este departe de casă, se utilizează un telefon mobil încorporat în dispozitiv. În cazul în care apare o urgență cardiacă, se trimite un raport urgent medicului și se contactează serviciile de urgență, dacă este necesar. Medicii vor primi actualizări zilnice cu privire la orice evenimente cardiace semnificative sau simptome resimțite de pacient prin fax sau internet.16

Heartlink II ‘Telemetry @ Home’ (Cardiac Telecom)

Sistemul Heartlink II este disponibil ca un serviciu de ‘Telemetry @ Home’ care este conceput pentru a monitoriza și identifica automat anomalii în ritmul ECG al unui pacient folosind 16 algoritmi de diagnosticare. Atunci când este detectată o aritmie, datele sunt transmise la o stație centrală de monitorizare și sunt vizualizate de către personalul instruit în termen de 15 secunde. Sistemul are patru moduri de funcționare în care: aritmiile sunt detectate și transmise automat la stația de monitorizare; pacientul activează transmisia în cazul apariției simptomelor; datele ECG pot fi vizualizate în timp real de către medic; și o „cerere de ajutor” emisă pentru a fi utilizată în cazul urgențelor non-cardiace.18 Transmițătorul pacientului trimite datele ECG către o cutie de calculator Tele-Link (a se vedea figura 2) care monitorizează, analizează, stochează și transmite evenimente cardiace predeterminate către un laborator de supraveghere prin intermediul liniei telefonice a pacientului. Datele de aritmie transmise sunt îmbinate cu datele de tendință colectate în timpul monitorizării pentru a furniza înregistrări ECG continue pentru o anumită perioadă de 24 de ore.18

Transmițător de semne vitale (Biowatch Medical)

Transmițătorul de semne vitale (VST) de la Biowatch Medical (a se vedea figura 3) este un dispozitiv asemănător unei centuri care utilizează algoritmi interpretativi și autoadaptivi pentru a monitoriza și analiza în mod continuu ECG-ul unui pacient. Dispozitivul este conceput pentru monitorizare pe termen scurt și lung. Poziționat în jurul pieptului pacientului, VST utilizează electrozi uscați încorporați, în timp ce alți senzori oferă citiri ECG cu două derivații, temperatură și respirație. Proiectele viitoare ale dispozitivului vor furniza informații privind saturația de oxigen, tensiunea arterială neinvazivă (NIBP) și greutatea pacientului prin transmisie prin radiofrecvență.19 VST are un buton de eveniment pe care pacientul îl apasă atunci când apar simptomele și poate înregistra date pentru două săptămâni la un moment dat. Datele ECG sunt trimise în timp real la centrul de control al companiei, care este monitorizat 24 de ore din 24, 7 zile din 7, de către personal calificat.

În cazul în care pacientul se confruntă cu o problemă cardiacă care necesită atenție, personalul centrului de control îl contactează pe pacient prin intermediul unui telefon mobil încorporat. În cazul în care pacientul nu răspunde, pot fi contactate serviciile de urgență, iar locația pacientului poate fi identificată prin intermediul sistemului de poziționare globală (GPS). Datele ECG ale pacientului sunt, de asemenea, disponibile online în siguranță pentru a fi analizate de către medicul acestuia.19 VST nu poate intra niciodată în contact cu apa, împiedicând monitorizarea pacientului în timpul dușului sau în timpul oricărei alte activități care ar putea implica umezirea dispozitivului.20

Lifestar ACT Ambulatory Cardiac Telemetry System (Card Guard)

Acest dispozitiv, prezentat în figura 4, utilizează un telefon mobil încorporat sau o linie telefonică fixă pentru a transmite datele ECG către un furnizor de servicii medicale odată ce o aritmie este detectată automat. Fibrilația atrială (FA) (orice frecvență), bradicardia, tahicardia și o pauză în ritmul sinusal normal sunt enumerate ca fiind aritmiile care pot fi detectate, identificate și transmise automat. Există, de asemenea, un buton de activare manuală care permite pacientului să transmită date în cazul în care se simte rău.21,22 Lifestar ACT oferă medicului un raport patentat, variabil și complet de dezvăluire pe 24 de ore și date de histogramă, ceea ce permite o mai bună gestionare a pacienților cu FA cronică. Sistemul încorporează, de asemenea, un telefon inteligent care trimite datele ECG către medic și oferă o legătură de comunicare între pacient, furnizorul de servicii și medic.23

Limitele sistemelor actuale de monitorizare cardiacă la distanță

Dispozitivele activate de pacient vor înregistra doar ceea ce pacientul percepe ca fiind evenimente simptomatice. De asemenea, pacienții pot avea dificultăți în activarea înregistratorului în timpul simptomelor, ceea ce poate duce la înregistrarea parțială a evenimentului.24-26 Un raport privind dispozitivele activate de pacient a sugerat că o educație extinsă și continuă a pacientului ar putea îmbunătăți randamentul diagnostic al monitoarelor activate de pacient.26 Aceste limitări nu se vor aplica înregistratoarelor automate activate de eveniment, deoarece acestea pot înregistra atât aritmiile simptomatice, cât și cele asimptomatice.7,26 Cu toate acestea, în funcție de programarea utilizată, dispozitivul se poate activa inutil (adică eveniment fals) sau poate să nu înregistreze în timpul unor evenimente simptomatice.

Acesta ar fi un rezultat al specificării ritmului pre-programat care determină activarea și înregistrarea dispozitivului. Memoria limitată a dispozitivului ar putea duce, de asemenea, la un eveniment fals care să șteargă un eveniment adevărat înregistrat anterior.27 O memorie mai mică va însemna, de asemenea, că vor fi necesare descărcări sau transmisii mai frecvente pentru mai multe evenimente înregistrate. Dispozitivele de buclă post-simptom sunt limitate în sensul că aritmia s-ar putea să se fi încheiat înainte ca înregistratorul să fie activat post-eveniment.

ELR-urile necesită fixarea zilnică a unor electrozi de plasture pe piele și, prin urmare, au fost raportate ca fiind mai puțin confortabile de purtat decât aparatele de înregistrare post-eveniment.7 Prin urmare, pacienții pot fi mai puțin complianți cu purtarea și întreținerea necesară pentru a colecta suficiente informații cu privire la starea pacientului. Un număr mai mare de electrozi va crește, de asemenea, disconfortul pacientului în timpul perioadei de monitorizare.

Înregistratoarele cu buclă internă sunt invazive, necesitând o procedură chirurgicală pentru a introduce implantul, cu riscurile concomitente asociate cu intervenția chirurgicală, cum ar fi infecția sau dislocarea implantului. În timp ce ELR-urile și înregistratoarele post-eveniment vor permite, de obicei, transmiterea ECG-ului pe cale trans-telefonică, datele ILR pot fi evaluate doar în timpul vizitelor la cabinet (cu excepția sistemului Sleuth, care permite transmiterea la domiciliu).

O nouă abordare – Monitorul de evenimente la distanță

Monitorul de evenimente la distanță (REM), prezentat în figurile 5 și 6, cuprinde un plasture flexibil cu electrozi ECG cu trei derivații, un dispozitiv purtat pe corp și un dispozitiv purtat la mână/la centură. Electrodul poate facilita în mod confortabil și discret monitorizarea continuă a ECG prin intermediul dispozitivului atașat purtat pe corp timp de până la șapte zile. În cazul în care pacientul prezintă simptome, un buton „eveniment” de pe monitor poate fi apăsat rapid și ușor pentru a activa înregistrarea. Dispozitivul purtat pe corp utilizează înregistrarea în buclă de memorie pentru a capta ECG-ul pacientului înainte, în timpul și după ce a avut loc evenimentul. O legătură wireless cu rază scurtă de acțiune trimite datele către dispozitivul portabil, care folosește apoi tehnologia wireless (cum ar fi serviciul general de radiocomunicații cu pachete sau WiFi) pentru a transmite datele ECG către o stație de recepție, care poate fi accesată în siguranță de către medic din orice locație prin intermediul internetului. Cu 10 algoritmi de detectare a aritmiei incluși în software-ul de la bord, sistemul REM permite ca datele ECG din timpul evenimentelor asimptomatice să fie înregistrate și transmise clinicianului aproape în timp real. În cazul în care pacientul nu este în măsură să activeze dispozitivul, sistemul REM poate detecta și transmite automat date în timpul bradiaritmiei, tahicardiei ventriculare (TV), tahiaritmiei supaventriculare (SVT), fibrilației ventriculare cu autoterminare (FV), asistolei, flutterului atrial, fibrilației atriale și blocului cardiac de gradul I, II și III. Un monitor Holter continuu poate fi, de asemenea, încorporat în sistem. Acesta va asigura o înregistrare continuă a ECG-ului timp de 24 de ore pentru a se asigura că sunt înregistrate orice aritmii frecvente asimptomatice, care pot fi în afara diagnosticului celor menționate mai sus.

Sistemul REM poate fi reconfigurat de la distanță în orice moment înainte sau în timpul perioadei de monitorizare. Timpul de înregistrare pre și post-eveniment poate fi specificat pentru fiecare pacient, la fel ca și tipul de eveniment care urmează să fie detectat automat. Datele înregistrate de sistem sunt transmise imediat pentru a fi analizate de către clinician pentru a se asigura că pacientul primește cea mai bună îngrijire. De asemenea, sistemul are posibilitatea de a trimite alerte medicului prin SMS sau e-mail.

Sistemul REM va permite pacientului să își desfășoare cu succes activitățile zilnice normale în timpul monitorizării. Dispozitivul este discret, compact și discret și poate fi purtat în timpul nopții și în timp ce pacientul face duș. Libertatea de care se bucură pacientul în timp ce poartă dispozitivul REM, combinată cu liniștea resimțită ca urmare a monitorizării continue, poate ajuta la îmbunătățirea calității vieții pacientului și la reducerea stresului, contribuind astfel la o bună sănătate cardiacă. În plus, în timpul acestor activități de zi cu zi este posibil să apară aritmia pacientului. Designul flexibil al plasturelui cu electrozi permite ca acesta să fie aplicat cu ușurință atât la bărbați, cât și la femei, ca o „a doua piele”, pentru a maximiza confortul și ușurința de purtare și pentru a minimiza zgomotul și artefactul de mișcare. Designul plasturelui permite o aplicare ușoară fără a pune în pericol calitatea semnalelor ECG înregistrate. REM poate fi extins pentru a înregistra mai multe derivații ECG și va avea, de asemenea, capacitatea de a monitoriza fără fir nivelul de oxigen din sânge, respirația și temperatura corpului. Un accelerometru tri-axial poate fi, de asemenea, încorporat în sistem pentru a monitoriza postura și mișcarea pacientului. Aceste informații suplimentare, combinate cu un ECG de înaltă calitate, oferă medicilor o gamă excelentă de date fiziologice pe baza cărora pot construi o analiză detaliată a stării de sănătate a pacientului.

Concluzie

Monitorizarea cardiacă continuă permite detectarea precoce și, prin urmare, intervenția adecvată pentru pacienții cu aritmii cardiace. Datele înregistrate permit medicilor să determine cu exactitate dacă o aritmie este cauza simptomelor prezentate de pacient. Un diagnostic precis va asigura administrarea celui mai adecvat tratament, oferind un management eficient al afecțiunii cardiace. Cele mai recente monitoare cardiace oferă o captare mai eficientă a datelor, medicului fiindu-i prezentate doar datele ECG relevante care conțin forme de undă neregulate, sau atunci când pacientul prezintă efectiv simptome. Monitorizarea cardiacă ambulatorie oferă pacienților independență și o mai bună calitate a vieții în comparație cu monitorizarea în spital. De asemenea, permite pacienților care locuiesc în zone îndepărtate să fie monitorizați în permanență fără a fi nevoiți să rămână în spital. Raportul cost-eficiență al acestei metode de monitorizare cardiacă este subliniat atunci când se combină costurile mai mici de transport și cazare, precum și diagnosticarea mai rapidă și, prin urmare, timpul de tratament.

.