Secțiunea 8: Concepte de apariție a bolilor
O premisă esențială a epidemiologiei este aceea că bolile și alte evenimente de sănătate nu apar la întâmplare într-o populație, dar este mai probabil să apară la unii membri ai populației decât la alții din cauza unor factori de risc care pot să nu fie distribuiți la întâmplare în populație. După cum s-a menționat anterior, o utilizare importantă a epidemiologiei este identificarea factorilor care îi expun pe unii membri la un risc mai mare decât alții.
Cauzalitate
Au fost propuse mai multe modele de cauzalitate a bolilor. Printre cele mai simple dintre acestea se numără triada sau triunghiul epidemiologic, modelul tradițional pentru bolile infecțioase. Triada este formată dintr-un agent extern, o gazdă susceptibilă și un mediu care aduce împreună gazda și agentul. În acest model, boala rezultă din interacțiunea dintre agent și gazda sensibilă într-un mediu care favorizează transmiterea agentului de la o sursă la acea gazdă. Două modalități de reprezentare a acestui model sunt prezentate în figura 1.16.
Agentul, gazda și factorii de mediu interrelaționează într-o varietate de moduri complexe pentru a produce boala. Diferite boli necesită diferite echilibre și interacțiuni ale acestor trei componente. Elaborarea unor măsuri de sănătate publică adecvate, practice și eficiente pentru controlul sau prevenirea bolilor necesită, de obicei, evaluarea tuturor celor trei componente și a interacțiunilor lor.
Figura 1.16 Triada epidemiologică
Descriere imagine
Agentul se referea inițial la un microorganism infecțios sau la un agent patogen: un virus, o bacterie, un parazit sau un alt microb. În general, agentul trebuie să fie prezent pentru ca boala să apară; cu toate acestea, prezența acelui agent singur nu este întotdeauna suficientă pentru a provoca boala. O varietate de factori influențează dacă expunerea la un organism va duce la apariția unei boli, inclusiv patogenitatea organismului (capacitatea de a provoca boli) și doza.
De-a lungul timpului, conceptul de agent a fost extins pentru a include cauze chimice și fizice de boală sau vătămare. Acestea includ contaminanți chimici (cum ar fi contaminantul L-triptofan responsabil de sindromul de eozinofilie-malgie), precum și forțe fizice (cum ar fi forțele mecanice repetitive asociate cu sindromul de tunel carpian). În timp ce triada epidemiologică servește drept model util pentru multe boli, ea s-a dovedit inadecvată pentru bolile cardiovasculare, cancer și alte boli care par să aibă mai multe cauze care contribuie fără o singură cauză necesară.
Host se referă la omul care poate contracta boala. O varietate de factori intrinseci gazdei, numiți uneori factori de risc, pot influența expunerea, susceptibilitatea sau răspunsul unui individ la un agent cauzal. Oportunitățile de expunere sunt adesea influențate de comportamente precum practicile sexuale, igiena și alte alegeri personale, precum și de vârstă și sex. Susceptibilitatea și răspunsul la un agent sunt influențate de factori precum compoziția genetică, starea nutrițională și imunologică, structura anatomică, prezența unei boli sau a unor medicamente și constituția psihologică.
Mediul se referă la factorii extrinseci care afectează agentul și oportunitatea de expunere. Factorii de mediu includ factori fizici, cum ar fi geologia și clima, factori biologici, cum ar fi insectele care transmit agentul, și factori socio-economici, cum ar fi aglomerația, salubritatea și disponibilitatea serviciilor de sănătate.
Cauze componente și plăcinte cauzale
Pentru că modelul agent-gazdă-mediu nu a funcționat bine pentru multe boli neinfecțioase, au fost propuse mai multe alte modele care încearcă să țină cont de natura multifactorială a cauzalității. Unul dintre aceste modele a fost propus de Rothman în 1976 și a ajuns să fie cunoscut sub numele de Piesă cauzală(42).(42) Acest model este ilustrat în figura 1.17. Un factor individual care contribuie la provocarea bolii este prezentat ca o bucată de plăcintă. După ce toate piesele unei plăcinte se așează la locul lor, plăcinta este completă – și apare boala. Factorii individuali sunt numiți cauze componente. Plăcinta completă, care poate fi considerată o cale cauzală, se numește cauză suficientă. O boală poate avea mai mult de o cauză suficientă, fiecare cauză suficientă fiind compusă din mai multe cauze componente care se pot suprapune sau nu. O componentă care apare în fiecare plăcintă sau traseu se numește cauză necesară, deoarece fără ea, boala nu apare. Observați în figura 1.17 că cauza componentă A este o cauză necesară pentru că apare în fiecare plăcintă.
Figura 1.17 Plăcintele cauzale ale lui Rothman
Descriere imagine
Sursa: Rothman KJ. Cauze. Am J Epidemiol 1976;104:587-592.
Cauzele componente pot include factorii intrinseci ai gazdei, precum și agentul și factorii de mediu din triada agent-gazdă-mediu. O singură cauză componentă este rareori o cauză suficientă prin ea însăși. De exemplu, chiar și expunerea la un agent foarte infecțios, cum ar fi virusul rujeolei, nu duce invariabil la boala rujeolei. Susceptibilitatea gazdei și alți factori ai gazdei pot juca, de asemenea, un rol.
La cealaltă extremă, un agent care este de obicei inofensiv la persoanele sănătoase poate provoca o boală devastatoare în condiții diferite. Pneumocystis carinii este un organism care colonizează inofensiv tractul respirator al unor persoane sănătoase, dar care poate provoca pneumonie potențial letală la persoanele al căror sistem imunitar a fost slăbit de virusul imunodeficienței umane (HIV). Prezența organismelor Pneumocystis carinii este, prin urmare, o cauză necesară, dar nu suficientă, a pneumoniei cu pneumocystis. În figura 1.17, aceasta ar fi reprezentată de cauza componentă A.
După cum indică modelul, o anumită boală poate rezulta dintr-o varietate de cauze sau căi suficiente diferite. De exemplu, cancerul pulmonar poate rezulta dintr-o cauză suficientă care include fumatul ca o cauză componentă. Cu toate acestea, fumatul nu este o cauză suficientă în sine, deoarece nu toți fumătorii dezvoltă cancer pulmonar. Nici fumatul nu este o cauză necesară, deoarece o mică parte dintre victimele cancerului pulmonar nu au fumat niciodată. Să presupunem că cauza componentă B este fumatul, iar cauza componentă C este azbestul. Cauza suficientă I include atât fumatul (B), cât și azbestul (C). Cauza suficientă II include fumatul fără azbest, iar cauza suficientă III include azbestul fără fumat. Dar, deoarece cancerul pulmonar se poate dezvolta la persoane care nu au fost niciodată expuse nici la fumat, nici la azbest, un model adecvat pentru cancerul pulmonar ar trebui să prezinte cel puțin încă o cauză suficientă Pie care să nu includă nici componenta B, nici componenta C.
Rețineți că acțiunile de sănătate publică nu depind de identificarea fiecărei cauze componente. Prevenirea bolii poate fi realizată prin blocarea oricărei componente individuale a unei cauze suficiente, cel puțin prin acea cale. De exemplu, eliminarea fumatului (componenta B) ar preveni cancerul pulmonar din cauzele suficiente I și II, deși o parte din cancerul pulmonar ar apărea în continuare prin cauza suficientă III.
Exercițiul 1.8
Citiți Fișa informativă despre antrax de pe următoarele 2 pagini, apoi răspundeți la întrebările de mai jos.
- Descrieți cauzalitatea acestuia în termeni de agent, gazdă și mediu.
- Agent:
- Hoste:
- Mediu:
- Pentru fiecare dintre următorii factori de risc și efecte asupra sănătății, identificați dacă aceștia sunt cauze necesare, cauze suficiente sau cauze componente.
Factor de risc/rezultat de sănătate
- _____ Hipertensiune arterială / Accident vascular cerebral
- _____ Treponema pallidum / Sifilis
- _____ Personalitate de tip A / Boală de inimă
- _____ Contactul pielii cu un acid puternic / Arsură
Verificați răspunsul.
Fișă informativă despre antrax
Ce este antraxul?
Antraxul este o boală infecțioasă acută care apare de obicei la animale, cum ar fi animalele de fermă, dar care poate afecta și oamenii. Antraxul uman se prezintă sub trei forme, în funcție de calea de infectare: antrax cutanat (cutanat), antrax prin inhalare și antrax intestinal. Simptomele apar de obicei în termen de 7 zile de la expunere.
Cutanat: Cele mai multe (aproximativ 95%) infecții cu antrax apar atunci când bacteria pătrunde într-o tăietură sau abraziune pe piele după manipularea animalelor infectate sau a produselor de origine animală contaminate. Infecția cutanată începe ca o umflătură ridicată cu mâncărime care seamănă cu o mușcătură de insecte, dar în 1-2 zile se transformă într-o veziculă și apoi într-un ulcer nedureros, de obicei cu diametrul de 1-3 cm, cu o zonă necrotică (muribundă) neagră caracteristică în centru. Glandele limfatice din zona adiacentă se pot umfla. Aproximativ 20% din cazurile netratate de antrax cutanat vor duce la deces. Decesele sunt rare cu terapie antimicrobiană adecvată.
Inhalare: Simptomele inițiale sunt asemănătoare simptomelor de răceală sau de gripă și pot include o durere în gât, febră ușoară și dureri musculare. După câteva zile, simptomele pot evolua spre tuse, disconfort toracic, probleme respiratorii severe și șoc. Antraxul prin inhalare este adesea fatal. Unsprezece dintre cazurile legate de poștă au fost de inhalare; 5 (45%) dintre cei 11 pacienți au murit.
Intestinal: Semnele inițiale de greață, pierderea poftei de mâncare, vărsături și febră sunt urmate de dureri abdominale, vărsături de sânge și diaree severă. Antraxul intestinal duce la deces în 25% până la 60% din cazuri.
În timp ce majoritatea cazurilor umane de antrax rezultă din contactul cu animale infectate sau cu produse de origine animală contaminate, antraxul poate fi folosit și ca armă biologică. În 1979, se crede că zeci de locuitori din Sverdlovsk, în fosta Uniune Sovietică, au murit din cauza antraxului prin inhalare, după o eliberare neintenționată a unui aerosol de la o instalație de arme biologice. În 2001, 22 de cazuri de antrax au apărut în Statele Unite din cauza unor scrisori care conțineau spori de antrax și care au fost trimise prin poștă unor membri ai Congresului, rețele de televiziune și companii de presă.
Ce cauzează antraxul?
Antraxul este cauzat de bacteria Bacillus anthracis. Bacteria antraxului formează un înveliș protector numit spor. Sporii de B. anthracis se găsesc în mod natural în sol și pot supraviețui timp de mulți ani.
Cum se diagnostichează antraxul?
Antraxul se diagnostichează prin izolarea B. anthracis din sânge, leziuni cutanate sau secreții respiratorii sau prin măsurarea anticorpilor specifici în sângele persoanelor cu cazuri suspecte.
Există un tratament pentru antrax?
Antibioticele sunt utilizate pentru a trata toate cele trei tipuri de antrax. Tratamentul trebuie inițiat din timp, deoarece este mai probabil ca boala să fie fatală dacă tratamentul este întârziat sau nu este administrat deloc.
Cât de frecvent este antraxul și unde se găsește?
Antraxul este cel mai frecvent în regiunile agricole din America de Sud și Centrală, Europa de Sud și de Est, Asia, Africa, Caraibe și Orientul Mijlociu, unde apare la animale. Atunci când antraxul afectează oamenii, acesta este de obicei rezultatul unei expuneri profesionale la animale infectate sau la produsele acestora. Antraxul natural este rar în Statele Unite (28 de cazuri raportate între 1971 și 2000), dar în 2001 au fost identificate 22 de cazuri legate de poștă.
Infecțiile apar cel mai frecvent la vertebratele inferioare sălbatice și domestice (bovine, ovine, caprine, cămile, antilope și alte ierbivore), dar poate apărea și la om atunci când acesta este expus la animale infectate sau la țesuturi de la animale infectate.
Cum se transmite antraxul?
Antraxul poate infecta o persoană în trei moduri: prin pătrunderea sporilor de antrax printr-o ruptură în piele, prin inhalarea sporilor de antrax sau prin consumul de carne contaminată, insuficient gătită. Antraxul nu se transmite de la o persoană la alta. Forma cutanată („cutanată”) a antraxului este, de obicei, rezultatul contactului cu animale infectate, animale sălbatice sau produse de origine animală contaminate, cum ar fi carcase, piei, păr, lână, carne sau făină de oase. Forma prin inhalare este dată de inhalarea sporilor din aceleași surse. Antraxul poate fi, de asemenea, răspândit ca agent bioterorist.
Cine are un risc crescut de a fi expus la antrax?
Susceptibilitatea la antrax este universală. Cea mai mare parte a antraxului care apare în mod natural afectează persoanele a căror muncă le aduce în contact cu animale sau cu produse provenite din animale. Astfel de ocupații includ medicii veterinari, persoanele care manipulează animale, lucrătorii din abatoare și laboranții. Antraxul prin inhalare a fost numit cândva boala lui Woolsorter, deoarece lucrătorii care inhalau spori din lâna contaminată înainte ca aceasta să fie curățată au dezvoltat boala. Soldații și alte potențiale ținte ale atacurilor bioteroriste cu antrax ar putea fi, de asemenea, considerați ca fiind expuși unui risc crescut.
Există o modalitate de prevenire a infecției?
În țările în care antraxul este frecvent și nivelurile de vaccinare a efectivelor de animale sunt scăzute, oamenii ar trebui să evite contactul cu animalele și produsele de origine animală și să evite consumul de carne care nu a fost sacrificată și gătită corespunzător. De asemenea, un vaccin împotriva antraxului a fost autorizat pentru utilizare la om. Se pare că acesta are o eficacitate de 93% în ceea ce privește protecția împotriva antraxului. Este utilizat de către medicii veterinari, laboranți, soldați și alte persoane care ar putea fi expuse la un risc crescut de expunere, dar nu este disponibil pentru publicul larg în acest moment.
Pentru o persoană care a fost expusă la antrax, dar care nu este încă bolnavă, antibioticele combinate cu vaccinul împotriva antraxului sunt utilizate pentru a preveni îmbolnăvirea.
Surse: Centrele pentru controlul și prevenirea bolilor . Atlanta: Antrax. Disponibil la: http://emergency.cdc.gov/agent/anthrax/ și Anthrax Public Health Fact Sheet, Mass. Dept. of Public Health, August 2002.
Referințe (Această secțiune)
- Rothman KJ. Cauze. Am J Epidemiol 1976;104:587-92.
Figura 1.16
Descriere: Un model arată că agentul, gazda și mediul au o influență egală. Celălalt model prezintă agentul și gazda ca variabile care depind una de cealaltă și de mediu. Revenim la text.
Figura 1.17
Descriere: Plăcintele cauzale sunt diagrame în formă de plăcintă cu fiecare cauză componentă ca o felie. Felia A se află în fiecare plăcintă. Felia B este doar în plăcintele 1 și 2. Felia C este doar în plăcintele 1 și 3. Revenim la text.
.