Cortizolul este principalul glucocorticoid produs de zona fasciculată. Eliberarea acestui hormon are ca rezultat catabolismul proteinelor și grăsimilor, gluconeogeneza în ficat pentru a crește nivelul glucozei din sânge, creșterea resorbției osoase cu scăderea formării de oase, inhibarea sistemului imunitar și o reducere a prostaglandinelor care duce la un răspuns antiinflamator.
Aldosteronul este mineralocorticoidul predominant eliberat de zona glomerulosa. Eliberarea sa va duce la hipernatremie și hipokaliemie, pe când este stimulată de ACTH, de niveluri ridicate de potasiu și/sau de sistemul terenină-angiotensină-aldosteron (RAAS). În cele din urmă, eliberarea de aldosteron poate duce la hipertensiune arterială și edem.
Androgenii produși din zona reticulară sunt responsabili pentru exprimarea caracteristicilor sexuale, cum ar fi părul axilar și pubian.1
Insuficiența suprarenală rezultă atunci când există un nivel inadecvat de glucocorticoizi pentru a reglafuncțiile normale ale organismului.Insuficiența suprarenală primară se datorează unei afecțiuni a glandelor suprarenale, în timp ce insuficiența suprarenală secundară rezultă din diminuarea secreției de ACTH de la glanda pituitară anterioară.1,2
Insuficiența suprarenală primară
Cea mai frecventă cauză a insuficienței suprarenale primare, cunoscută și sub numele de boala Addison, este o distrugere autoimună a cortexului suprarenal. Eareprezintă 70% din cazuri. Prevalența estimată a bolii Addison este de 60 până la 110 cazuri la 1 milion de persoane.3
Pentru că întregul cortex suprarenale a fost distrus de anticorpii proprii ai organismului,apar deficiențe de cortizol, aldosteron și androgeni. La un pacient cu boala Addison, nivelurile plasmatice de ACTH și potasiu sunt de obicei ridicate,iar nivelurile plasmatice de cortizol sunt reduse.
Alte cauze ale insuficienței suprarenale primareinclud infecții precum tuberculozași sindromul de deficiență poliencrină.4 Semnele și simptomele bolii Addison apar atunci când aproximativ90% din cortexul suprarenal a fost distrus.1-3
Insuficiența suprarenală secundară
Insuficiența suprarenală secundară este mai frecventă decât insuficiența suprarenală primară. Rezultă de obicei din retragerea bruscă de la utilizarea cronică a steroizilor. Deoarece administrarea exogenă de steroizi a dus la suprimarea axei HPA, există o reducere a nivelurilor de cortizol și androgeni, precum și a nivelurilor plasmatice de ACTH. Nivelul de aldosteron rămâne de obicei normal din cauza stimulării de către RAAS.5
Simptome și diagnostic
Pacienții cu insuficiență suprarenală se prezintă în general cu simptome asemănătoare gripei, cum ar fi febră, tremurături, frisoane, cefalee, diaree, crampe, vărsături, slăbiciune și oboseală. Alte simptome includvertijul, hipotensiunea, depresia, lipsa de sare și vitiligo (pete depigmentate ale pielii). Hiperpigmentarea este adesea observată la pacienții cu boala Addison deoarece ACTH poate stimula melanocitele să producă niveluri excesive de melatonină. Pacienții cu insuficiență suprarenală secundară au niveluri scăzute de ACTH și, în general, nu prezintă hiperpigmentare.1-3,6,7
Diagnosticul de insuficiență suprarenală poate fi confirmat prin utilizarea testului de stimulare cu acosinotropină. În timpul acestui test, se administrează 250 ?g de ACTH sintetic pe cale intravenoasă sau intramusculară. Nivelurile de plasmacortizol sunt evaluate la momentul inițial și la 30 și 60 de minute după administrarea hormonului. Dacă nivelul cortizolului crește peste 18 ?g/dL, în general nu există insuficiență suprarenală.2,6
Tratament
Tratamentul de elecție pentru un pacient cu insuficiență suprarenală primară este înlocuirea exogenă cu glucocorticoizi cum ar fi prednisonul, hidrocortizonul sau cortizonul. Aceștia sunt de obiceiadministrați în doze care imită tiparele fiziologice. În mod normal, există o variație diurnă a secrețiilor de cortizol, cu cel mai mare vârf care apare între 6 și 8 dimineața și un declin pe parcursul zilei. Un al doilea vârf mai mic apare seara târziu sau dimineața devreme. Prin urmare, pentru a imita secrețiile endogene, glucocorticoizii se administrează de două ori pe zi. Doza inițială este, în general, de 2,5 mg de prednison sau de 15 mg de hidrocortizon sau de 20 mg de cortizon dimineața, între 6 și 8 dimineața, cu o doză ulterioară de ~33% până la 50% din doza de dimineață.
Reacțiile adverse frecvente ale medicamentelor asociate cu glucocorticoizii includ retenția de sodiu, care poate duce la edeme, hiperglicemie, sensibilitate crescută la infecții, osteoporoză, cataractă, convulsii, ulcer peptic și hipokaliemie.Medicamente precum fenobarbitalul, fenitoina și rifampicina pot spori limpezirea glucocorticoizilor, ceea ce poatenecesita doze mai mari de steroizi pentru a menține homeostazia. Estrogenii, sarcina,creșterea vârstei și bolile hepatice pot duce la o reducere a limpezimii glucocorticoizilor, permițând utilizarea unor doze mai mici de steroizi. În plus, orice afecțiune subiacentă care a dus lainsuficiență suprarenală, cum ar fi tuberculoza,trebuie tratată în mod adecvat.1-3,6,8
Pentru a evita apariția insuficienței suprarenale secundare, pacienții tratațicu steroizi cronici, de obicei timp de >14 zile de tratament consecutiv, trebuie să urmeze o scădere treptată a glucocorticoidului. La pacienții internați care primesc administrare cronică de steroizipentru afecțiuni cum ar fi artrita reumatoidă, este preferabilă o dozare în zile alternative pentru a reduce riscul de suprimare a axei HPA, odată ce pacientul a fost stabilizat.1
Înlocuirea exogenă a mineralocorticoizilor este justificată în boala Addison din cauza distrugerii zonei glomeruloase. Acetatul de fludrocortizon(Florinef) poate fi utilizat în doze de0,05 până la 0,2 mg pe zi pentru a reduce nivelul ridicat alpotasiului, pentru a crește nivelul serosodului și/sau pentru a trata hipotensiunea posturală. Pacienții cu insuficiență suprarenală secundară nu necesită de obicei un tratament cu un mineralocorticoid, deoarece nivelurile de aldosteron au fost păstrate datorită stimulării de către RAAS. Pacienții care primesc fludrocortizonacetat de fludrocortizon pot prezenta tulburări gastrointestinale, edeme, hipertensiune arterială, hipokaliemie, insomnie și excitabilitate.Prin urmare, se justifică monitorizarea judicioasă a electroliților, a tensiunii arteriale și a greutății.1,8
Stresul, retragerea bruscă de la glucocorticoizi, traumatismele, infecțiile, intervențiile chirurgicale și deshidratarea sunt factori potențiali de declanșare a insuficienței suprarenale acute, cunoscută și sub numele de criză addisoniană. Semnele precoce ale acestei urgențemedicale includ stare de rău, slăbiciune și mialgii. Pe măsură ce nivelul de cortizol se menține scăzut, pacienții pot dezvolta hipotensiune arterială severă, colaps vascular, insuficiență renală acută și hipotermie.
Această afecțiune acută trebuie tratatăimediat cu 100 mg de hidrocortizon intravenos, urmat de o perfuzie continuă timp de 24 până la 48 de ore. Înlocuirea lichidelor pentru a corecta hiponatremia trebuie să aibă loc în primele 4 ore. După 24 până la 48 de ore, doza de hidrocortizon trebuie micșorată la 50 mg pe gură la fiecare 8 ore timp de încă 48 de ore.Doza trebuie apoi micșorată pe parcursul a 2 până la 3 zile până la o doză de întreținere de 30 până la50 mg pe zi. Dacă pacientul rămânehiperkaliemic o dată cu terapia de menținere a hidrocortizonului, trebuie luată în considerare adăugarea de fludrocortizonacetat de fludrocortizon.1,2,6
Educația pacientului
Educația pacientului este cheia unui management de succes al insuficienței suprarenale.Farmaciștii trebuie să sfătuiască paciențiisă nu întrerupă niciodată terapia cu un glucocorticoid sau cu un mineralocorticoid fără a cere sfatul furnizorului lor de asistență medicală. Pacienții ar trebui, de asemenea, să fie încurajați să poarte brățări de alertă medicală care să indice, în caz de urgență, că primesc un tratament cronic cu aglucocorticoizi.
Consilierea cu privire la efectele adverse anticipate ale glucocorticoizilor ar trebui să fie accentuată. Recomandarea unui supliment de calciu și vitamina D poate fi justificată pentru a minimiza riscul de osteoporoză. Pacienții cu diabet zaharat pot fi sfătuiți să își monitorizeze mai frecvent nivelul glicemiei până când se obține și se menține controlul glicemiei.
În cazul în care se omite o doză de glucocorticoid, pacienții trebuie instruiți să ia doza cât mai curând posibil, dar să o sară dacă este aproape timpul pentru următoarea doză. Aceștia nu ar trebui să dubleze doza de glucocorticoid. reamintirile de reumplere pentru pacienții cu insuficiență de adrenalină pot crește, eventual, aderența la terapia cu glucocorticoizi.2
Dr. Brown este profesor asistent de practică farmaceutică la Palm BeachAtlantic University, West Palm Beach,Fla.
.