În primul rând, motivul inițial pentru care v-ați pus implanturile mamare contează pentru companiile de asigurări de sănătate (precum și pentru Medicare și Medicaid).
Dacă implanturile dumneavoastră au fost puse după o mastectomie și medicul dumneavoastră consideră că îndepărtarea implanturilor este „necesară din punct de vedere medical”, atunci asigurarea dumneavoastră de sănătate este obligată din punct de vedere legal să acopere îndepărtarea implanturilor mamare în conformitate cu Women’s Health and Cancer Rights Act of 1998 (WHCRA).
Dacă motivul inițial pentru care v-ați pus implanturi mamare a fost pentru mărirea sânilor sănătoși, atunci unele companii de asigurări de sănătate vă vor acoperi operația de explantare dacă consideră că serviciile sunt „necesare din punct de vedere medical.”
- Ce sunt serviciile „necesare din punct de vedere medical”?
- Cum știu dacă societatea mea de asigurări va acoperi costul îndepărtării?
- Ce trebuie să caut?
- Întocmiți un dosar pentru pre-autorizare
- După operație: Depunerea unei cereri de rambursare
- Ce se întâmplă dacă am Medicare?
- Ce trebuie să știu despre intervenția chirurgicală de extirpare a implantului mamar?
Ce sunt serviciile „necesare din punct de vedere medical”?
Companii de asigurări acoperă serviciile pe care le consideră „necesare din punct de vedere medical” pentru a trata o boală sau o afecțiune. Deși dumneavoastră sau medicul dumneavoastră puteți considera că un serviciu este necesar din punct de vedere medical, companiile de asigurări nu sunt întotdeauna de acord.
Majoritatea companiilor de asigurări nu vor acoperi nicio procedură cosmetică, iar unele nu vor acoperi complicațiile rezultate în urma unor proceduri cosmetice anterioare. Cu toate acestea, multe companii consideră că îndepărtarea implanturilor mamare este necesară din punct de vedere medical pentru pacientele cu oricare dintre aceste afecțiuni:
- Implanturi mamare cu gel de silicon rupte
- Contractura capsulară severă
- Infecții care nu dispar
- Dureri mamare cronice
- Limfom anaplastic cu celule mari asociat implantului mamar (BIA-ALCL), un cancer al sistemului imunitar)
Din păcate, companiile de asigurări nu acoperă, de obicei, costul îndepărtării implantului mamar pentru boli autoimune sau ale țesutului conjunctiv sau alte complicații sistemice. Dacă aveți oricare dintre afecțiunile enumerate în punctele de mai sus, ar trebui să vă concentrați asupra acestora în cererea dumneavoastră de asigurare, deoarece este mai probabil ca societățile de asigurare să acopere aceste simptome.
Cum știu dacă societatea mea de asigurări va acoperi costul îndepărtării?
Pentru a afla dacă este probabil ca societatea dumneavoastră de asigurări să acopere îndepărtarea, va trebui să vă uitați la limbajul specific al poliței dumneavoastră. De obicei, puteți găsi acest limbaj într-un document numit „Evidență a acoperirii” (Evidence of Coverage – EOC), acesta este, de asemenea, numit uneori și „Caietul de beneficii”. Acesta este un document (de obicei de aproximativ 100 de pagini) care descrie în detaliu beneficiile de asistență medicală acoperite de planul dvs. de sănătate, inclusiv procedurile pe care compania dvs. de asigurări le va acoperi și nu le va acoperi.
Puteți accesa o copie electronică a EOC-ului dvs. prin intermediul contului dvs. online de pe site-ul web al companiei dvs. de asigurări. De asemenea, puteți suna la numărul de telefon al serviciilor pentru membri de pe spatele cardului dumneavoastră de asigurare și puteți cere unui reprezentant al asigurărilor o copie a acestui document.
Ce trebuie să caut?
După ce aveți polița de asigurare, căutați un limbaj despre îndepărtarea implanturilor mamare. Dacă nu vedeți niciun limbaj despre îndepărtarea implantului mamar, căutați un limbaj despre complicațiile cauzate de chirurgia estetică. Dacă nu găsiți niciun limbaj specific despre îndepărtarea implantului mamar, ar trebui să căutați, de asemenea, să vedeți care este definiția companiei dumneavoastră de asigurări pentru „necesar din punct de vedere medical”. De asemenea, este important să verificați dacă planul dumneavoastră de asigurare necesită o pre-autorizare pentru orice operație.
Dacă utilizați o copie electronică, nu este necesar să citiți întregul document. Puteți găsi cu ușurință termenii folosind tastele „Control+F” de pe tastatură. Aceasta va oferi o „casetă de căutare” care va căuta orice cuvânt pe care îl introduceți. Introduceți doar cuvântul „sân” sau „cosmetice” sau „medical” în caseta de căutare. Dacă nu reușiți să găsiți ceea ce aveți nevoie în documentul lung, sunați la linia telefonică de servicii pentru membri și cereți asistență pentru a localiza paginile corecte.
Întocmiți un dosar pentru pre-autorizare
Majoritatea companiilor de asigurări vă vor cere să obțineți o pre-autorizare (numită și aprobare prealabilă sau pre-certificare) înainte de operație. Acest lucru înseamnă că societatea de asigurări analizează informațiile dvs. relevante și stabilește dacă intervenția chirurgicală este necesară din punct de vedere medical. Apoi, compania de asigurări vă va anunța dacă este posibil să vă acopere operația. Cu toate acestea, acea autorizație prealabilă nu este o promisiune că operația dvs. va fi acoperită.
Cel mai simplu mod de a obține o autorizație prealabilă este să cereți chirurgului dvs. plastic să semneze și să trimită o scrisoare care enumeră simptomele dvs. și explică de ce îndepărtarea este necesară din punct de vedere medical pe baza limbajului poliței dvs. de asigurare. (De obicei, una sau mai multe dintre problemele de sănătate enumerate la punctele de mai devreme în acest articol). Chirurgul dumneavoastră ar trebui să anexeze, de asemenea, orice documentație medicală care oferă dovada simptomelor dumneavoastră.
Este cel mai bine dacă chirurgul dumneavoastră plastic semnează această scrisoare pentru a o trimite împreună cu cererea de asigurare. Cu toate acestea, dacă chirurgul dvs. nu este dispus să semneze scrisoarea, un alt medic implicat în îngrijirea dvs., cum ar fi furnizorul dvs. de asistență medicală primară, poate semna. Puteți găsi modele pentru aceste scrisori aici. Dacă medicul dumneavoastră este de acord să semneze scrisoarea, dar nu o va trimite la compania de asigurări, va trebui să trimiteți scrisoarea înainte de operație pentru a vă asigura că primiți pre-autorizarea.
NOTA: Dacă nu obțineți pre-autorizarea atunci când era necesară, compania de asigurări nu este obligată să acopere operația, chiar dacă consideră că procedura este necesară din punct de vedere medical.
După operație: Depunerea unei cereri de rambursare
Dacă chirurgul dumneavoastră face parte din rețeaua companiei de asigurări, el/ea ar trebui să depună o cerere de rambursare în numele dumneavoastră. Dacă nu, va trebui să plătiți în avans pentru operație și să depuneți cererea de rambursare la compania dumneavoastră de asigurări. Chiar dacă consultați un chirurg care nu acceptă asigurări, ar trebui totuși să depuneți o cerere de pre-autorizare la compania dumneavoastră de asigurări. Dacă nu ați solicitat o pre-autorizare înainte de operație, puteți totuși să depuneți o cerere de rambursare.
În cererea de rambursare, va trebui să prezentați rapoartele pre și postoperatorii, împreună cu o scrisoare din partea chirurgului care să ateste că procedura a fost necesară din punct de vedere medical.
Puteți afla mai multe despre cum să obțineți de la o asigurare privată acoperirea operației de explantare, inclusiv despre cum să apelați la o respingere, aici, pe site-ul nostru de informații despre implanturile mamare.
Ce se întâmplă dacă am Medicare?
Medicare acoperă de obicei îndepărtarea implantului mamar (salin sau siliconic) pentru oricare dintre aceste condiții:
- Contractura capsulară dureroasă cu desfigurare
- Ruptura implantului
- Infecție
- Extruziunea implantului (care iese prin piele)
- Interferența cu diagnosticul de cancer mamar
- Siliconom sau granulom (silicon-umflături umplute cu silicon sub piele)
Acoperirea Medicare poate diferi în funcție de statul în care locuiți. Puteți verifica politicile Medicare specifice privind îndepărtarea implanturilor mamare în statul dumneavoastră aici.
Puteți afla mai multe despre cum să obțineți acoperirea de către Medicare a operației de explantare aici, pe site-ul nostru de informații despre implanturile mamare.
Puteți afla mai multe despre cum să obțineți de la Medicaid să vă acopere operația de explantare aici, pe site-ul nostru de informații despre implanturile mamare.
Ce trebuie să știu despre intervenția chirurgicală de extirpare a implantului mamar?
Vezi articolul nostru aici.
Toate articolele sunt revizuite și aprobate de Dr. Diana Zuckerman și de alți membri ai personalului superior.
Centrul Național de Cercetare în Sănătate este o organizație non-profit, nepartizană de cercetare, educație și advocacy care analizează și explică cele mai recente cercetări medicale și se pronunță asupra politicilor și programelor. Nu acceptăm finanțare din partea companiilor farmaceutice sau a producătorilor de dispozitive medicale. Aflați cum ne puteți sprijini aici.