Gestionarea exsudatului de plagă

Exudatul are mai multe roluri, inclusiv:

– Menținerea mediului umed optim necesar pentru activitatea și mișcarea celulară (Winter, 1962);

– Transportarea celulelor albe din sânge;

– Făcând parte din apărarea primară împotriva microorganismelor invadatoare;

– Facilitând deplasarea altor celule cheie, cum ar fi macrofagele (care au un rol major în curățarea resturilor din zona rănită) acolo unde este mai mare nevoie de ele.

În procesul normal de reparare, volumul exsudatului scade treptat pe măsură ce o rană se vindecă, iar conservarea fluidelor poate deveni importantă (Thomas, 1997). Cu toate acestea, în cazul rănilor cronice sau în cazul în care procesul de vindecare este perturbat, cum ar fi atunci când o rană se infectează, nivelul de exsudat se menține sau poate crește.

Deși se crede în general că exsudatul joacă un rol esențial în procesul de vindecare, este mai puțin clar când efectele sale dăunătoare încep să depășească beneficiile. Mai multe studii au investigat conținutul exsudatului și este evident că elementele constitutive și cantitățile de componente individuale variază în funcție de indivizi și în diferite momente în timpul procesului de vindecare (Baker și Leaper, 2000).

Fluidul din rana acută pare să joace un rol important în atragerea celulelor esențiale în zona rănită. Acesta este bogat atât în leucocite și proteaze pentru a elimina resturile, cât și în factori de creștere pentru a promova regenerarea țesuturilor și a facilita migrarea celulelor. De asemenea, se crede că are proprietăți antibacteriene (Kreig și Eming, 1997). Cu toate acestea, compoziția exsudatului nu este consecventă și se găsesc constituenți diferiți chiar și între răni acute similare (Baker și Leaper, 2000).

Un echilibru diferit al tipurilor de celule se găsește în lichidul rănilor cronice, unde pare să existe un dezechilibru între cantitatea de substanțe degradante, cum ar fi metaloproteinazele matriceale (MMP) și inhibitorii acestora, inhibitorii tisulari ai metaloproteinazelor matriceale (TIMP). Nivelurile ridicate de MMP-uri rezultate nu numai că descompun în mod activ proteinele, dar au și un efect inhibitor asupra activității factorilor de creștere (Trengrove et al, 1999; Yager și Nwomeh, 1999).

Evaluarea exsudatului

În plus față de incertitudinea cu privire la constituenții exsudatului, există, de asemenea, o lipsă de consens cu privire la ceea ce reprezintă o cantitate normală, existând diferențe considerabile între tipurile de plăgi. Această problemă este agravată de lipsa unei terminologii standardizate în ceea ce privește exsudatul și de faptul că mulți practicieni folosesc descrieri subiective ale cantității.

Falanga (2000) a propus termenii; deloc/mimal, cantități moderate și foarte exsudativ, în timp ce Sibbald et al. (2000) au folosit ca descriptori: scund, moderat și copios. În timp ce practicienii pot crede că înțeleg acești termeni, Thomas et al. (1996) au arătat că nici măcar practicienii foarte experimentați nu au fost în măsură să estimeze în mod obiectiv cantitatea de exsudat sau să cadă de acord dacă cantitatea era mică, moderată sau mare.

O măsură mai obiectivă a fost propusă de Mulder (1994), care a sugerat că cantitatea poate fi estimată pe baza frecvenței de schimbare a pansamentului, folosind ca măsură un tifon de 10cm x 10cm. Deși se utilizează o terminologie similară (absent, minim, moderat și ridicat), fiecare dintre acești descriptori este cuantificat (a se vedea caseta). Aceste definiții sunt limitate în sensul că valorile descrise în document se bazează pe capacitatea de absorbție a unui pansament simplu de tifon. Cu toate acestea, principiul ar putea fi adaptat la o gamă mai largă de tipuri de pansamente, permițând compararea obiectivă a nivelurilor de exsudat în cadrul aceleiași plăgi.

La revizuirea cantității de exsudat ar trebui să se acorde atenție pentru a permite creșteri ale nivelurilor de lichid datorate altor cauze, cum ar fi debridarea țesutului necrotic prin autoliză/rehidratare – sau reducerea nivelurilor de lichid în cazul în care edemul membrelor inferioare este redus prin utilizarea bandajului compresiv. Aceste două exemple simple, dar comune, demonstrează modul în care nivelurile de lichid din interiorul și din jurul plăgii se pot modifica fără a afecta nivelurile reale de exsudat. Ele demonstrează, de asemenea, de ce poate fi dificil să se utilizeze nivelurile de exsudat pentru a prezice schimbările în starea de vindecare, deoarece nu este posibil din punct de vedere clinic să se facă diferența între exsudat și scurgerile de lichid de la picioarele grav edematoase.

Culoarea și consistența exsudatului

Culoarea și consistența exsudatului sunt, de asemenea, percepute ca fiind importante și, atunci când sunt combinate cu cantitatea, pot fi utilizate ca indicator al progresului sau deteriorării plăgii. Din nou, mai mulți autori au propus descriptori. De exemplu, Mulder (1994) a folosit termenii seros, sangvin, serosangvin și purulent. Sibbald et al. (2000) au propus seroasă-seroasă, sanguină-sângerie, purulentă-infecție și o combinație.

Este interesant de observat că toți acești autori consideră consistența ca fiind un bun indicator al prezenței infecției. Cu toate acestea, un studiu amplu care a analizat validitatea semnelor și simptomelor clinice de infecție în rănile cronice (Gardner et al, 2001) a constatat că exsudatul purulent singur a fost mai puțin predictiv pentru infecție decât alți indicatori, cum ar fi durerea crescută, țesutul de granulație friabil, deteriorarea plăgii și mirosul urât.

Managementul exsudatului

În timp ce umiditatea este necesară pentru vindecare, un mediu prea umed poate deteriora patul plăgii, precum și pielea din jur (Cutting și White, 2002). Această deteriorare poate fi macerarea (cauzată de captarea lichidului pe piele), sau excoriația legată de enzimele proteolitice conținute în exsudat, însă, în practică, acestea apar frecvent împreună. Deteriorarea poate apărea, de asemenea, din cauza frecvenței crescute de schimbare a pansamentului, atunci când produsele adezive sunt îndepărtate prea des, provocând decaparea epidermei. Pacienții identifică frecvent sentimente de anxietate cu privire la posibilele scurgeri și se simt stigmatizați de mirosul rănii. În multe cazuri, acești factori îi determină pe pacienți să se retragă sau să se izoleze.

Primul factor care trebuie luat în considerare este reducerea a tot ceea ce poate contribui la creșterea nivelului de lichid. De exemplu, utilizarea diureticelor pentru a trata insuficiența cardiacă sau ridicarea membrelor pentru a reduce edemul dependent poate ajuta la reducerea exsudatului. Odată ce acești factori au fost abordați, se poate lua în considerare gestionarea locală a exsudatului cu produse de pansament sau terapii.

Produse de pansament

O serie de produse de pansament pot fi utilizate pentru gestionarea exsudatului, inclusiv produse absorbante, cele care permit transmiterea exsudatului, cele care interacționează cu exsudatul sau o combinație.

Majoritatea pansamentelor utilizate pentru gestionarea exsudatului vor fi absorbante de un anumit tip. Ele pot avea, de asemenea, capacitatea de a evapora o anumită cantitate de lichid prin partea din spate a pansamentului, deși aceasta este de obicei o cantitate foarte mică de lichid. În cazul în care sunt prezente aceste două metode de gestionare a fluidelor, producătorii se pot referi la capacitatea totală de gestionare a fluidelor a produsului lor.

Produsele absorbante variază în ceea ce privește designul și capacitatea de gestionare a fluidelor. Absorbantele simple, cum ar fi produsele pe bază de tifon, vor absorbi fluidul și îi vor permite acestuia să treacă pe partea din spate a pansamentului. Alte produse, cum ar fi alginații, absorb fluidul și își schimbă structura de la un produs uscat la un gel. Unele produse pretind că absorb selectiv componenta lichidă a exsudatului, concentrând proteinele benefice pentru rană pe suprafața plăgii (Achterberg și Meyer-Ingold, 1996). Cu toate acestea, având în vedere nivelurile ridicate de MMP potențial dăunătoare din lichidul rănilor cronice, această opțiune trebuie analizată cu atenție.

Produsele mai sofisticate nu numai că absorb lichidul în pansament, dar îl și rețin chiar și atunci când sunt supuse la presiune, astfel încât pot fi mai potrivite atunci când se aplică pansamente pe călcâie și fese sau pentru utilizarea sub bandaje de compresie.

Cantitatea de exudat pe care o poate reține un pansament este, de asemenea, influențată de modul în care materialul manipulează lichidul. Produsele simple, cum ar fi tifonul, absorb exudatul în punctul de contact cu lichidul. Alte pansamente împrăștie fluidul pe întreaga suprafață a pansamentului, oferind o capacitate mai mare de manipulare a fluidului.

Produsele care permit transmiterea exsudatului oferă un strat protector de contact cu rana și apoi permit drenarea liberă a exsudatului într-un sistem de colectare. Acesta poate fi un absorbant simplu și ieftin, un sac de drenaj sau sistemele mai sofisticate de presiune negativă (Thomas, 1997). Ultimele două permit menținerea unei măsurători mai precise a pierderii de lichide. Atunci când volumul de lichid pierdut este mare, este important să se măsoare pierderea, deoarece aceasta va justifica, de obicei, terapia de înlocuire a lichidelor.

Confortul pacientului

Este important să se ia în considerare confortul pacientului. Pansamentele foarte absorbante și pungile de drenaj pot deveni grele atunci când sunt umplute cu lichid și pot trage de pielea din jur și poate fi necesar să se schimbe pansamentul sau să se golească punga înainte ca aceasta să fie complet plină pentru a menține confortul pacientului. Oricât de frecventă ar fi schimbarea pansamentului, trebuie să se ia întotdeauna în considerare potențialul de deteriorare a pielii înconjurătoare și trebuie utilizate pansamente cu gaură de cheie, produse de protecție a pielii sau creme de barieră pentru a preveni extinderea zonei plăgii.

Concluzie

Managementul pacienților cu răni exsudative este complex și necesită o bună evaluare și abilități de gândire critică. De asemenea, trebuie abordată cauza exsudatului și orice complicații potențiale. Cu o planificare atentă, majoritatea rănilor pot fi gestionate cu succes cu produse de pansament care sunt disponibile pe scară largă, iar confortul și demnitatea pacientului trebuie să rămână primordiale în planificarea îngrijirii.

.