O fractură izolată a cartilajului tiroidian este foarte rară. 1-5 Mai interesant, o fractură izolată a cartilajului tiroidian în urma unei leziuni la lupte libere, în special într-un context de non-competiție sportivă, cum ar fi „horseplay”, nu a fost raportată anterior în literatura de specialitate. Leziunile legate de sport la nivelul laringelui și al structurilor conexe sunt mai puțin frecvente. 6,7
Cazul
Un bărbat în vârstă de 38 de ani s-a prezentat cu o plângere de durere în gât după ce s-a luptat acasă, în cadrul unui joc de cal, cu fiul său de 15 ani. El a relatat că, atunci când fiul său l-a strâns de gât, a simțit o „crăpătură” în zona gâtului și, la scurt timp după aceea, a simțit dureri în gât la înghițire, împreună cu disconfort la respirație. De asemenea, a simțit o senzație de „lichid care se acumulează în gât”. ” Nu au fost observate modificări ale vocii sale, iar pacientul vorbea în propoziții complete. Nu existau respirație șuierătoare sau stridor. El a negat dificultăți de respirație sau orice alte plângeri. El a negat dureri la nivelul elementelor posterioare ale coloanei cervicale. În momentul incidentului, nu a existat nicio pierdere de cunoștință. Palparea gâtului și a toracelui nu a provocat nicio crepitație care să sugereze un emfizem subcutanat. Traheea era pe linia mediană. Nu a existat nicio durere deasupra carotidelor bilateral, iar pacientul nu avea echimoze. Examinarea gâtului nu a prezentat anomalii de suprafață care să sugereze un traumatism, cum ar fi echimoze sau tumefacții. Avea o ușoară sensibilitate la palpare deasupra cartilajului tiroidian.
Pacientul a fost trimis pentru efectuarea unei tomografii computerizate (CT) a țesuturilor moi ale gâtului cu contrast intravenos (IV) și a unei tomografii computerizate a coloanei cervicale. Rezultatele nu au arătat nicio fractură a coloanei cervicale. Cu toate acestea, a existat o fractură cu deplasare minimă a cartilajului tiroidian stâng, cu o tumefacție a țesuturilor moi care a fost observată, împreună cu o îngustare minimă a traheei subglotice. Nu au existat îmbunătățiri anormale sau colecții de lichid. Nu a fost observată nicio dovadă de anomalie sau asimetrie a corzilor vocale și nu a existat nicio dovadă de compromitere a căilor respiratorii ( Figura).
Figura.
S-a obținut un consult cu un otolaringolog și s-a recomandat transferul la un centru de îngrijire terțiară. Pacientul a fost transferat cu succes și a fost supravegheat timp de 24 de ore; a fost externat acasă în stare bună a doua zi.
Discuție
Pacientul nostru a suferit o fractură izolată de cartilaj tiroidian. O fractură de cartilaj tiroidian este un tip de fractură laringiană. Folosind un sistem anatomic în care astfel de leziuni sunt clasificate în funcție de localizare (supraglotică, glotică sau infraglotică), o fractură de cartilaj tiroidian este clasificată ca o leziune laringiană supraglotică. 1,2 În cazul nostru, fractura s-a datorat unui mecanism de forță contondentă. Majoritatea fracturilor laringiene provocate de un corp contondent sunt asociate cu traumatisme multiple. 8 O fractură izolată a cartilajului tiroidian este foarte rară. 1-5 Mai interesant este faptul că o fractură izolată a cartilajului tiroidian în urma unei leziuni provocate de lupte, în special într-un context care nu este o competiție sportivă, cum ar fi un joc de cai, nu a fost raportată anterior în literatura de specialitate.
Leziunile legate de sport la nivelul laringelui și al structurilor conexe sunt mai puțin frecvente. 6,7 Atunci când sunt raportate, de obicei este implicată o forță semnificativă. De exemplu, Tasca et al 6 au raportat o fractură de cartilaj tiroidian în urma unui traumatism direct cu un obiect contondent (rugby, adversarul a călcat pe gâtul pacientului) în care pacientul a prezentat dureri la înghițire și o scădere a înălțimii vocii sale. Rejali et al 9 au raportat cazul unei coliziuni în aer în timpul unui meci de fotbal, care a dus la o fractură mandibulară evidentă, dar cu o fractură de cartilaj aritenoidian care nu a fost identificată inițial. O minge de fotbal a lovit un băiat de 17 ani, rezultând o fractură a cornuzei superioare a laringelui și o perforare a peretelui mucoasei laringiene într-un caz raportat de Saab și Birkinshaw. 10 Pacientul s-a prezentat cu dureri cervicale și disfagie, precum și cu aer subcutanat. 10 Un jucător de baschet universitar în vârstă de 21 de ani a fost lovit în gât de capul unui coechipier în timp ce sărea pentru un ricoșeu. El a suferit o fractură a cartilajului tiroidian și o fractură a inelului cricoidian anterior. 3Pacienții cu astfel de leziuni „pot părea înșelător de normali atunci când solicită asistență medicală. „8 Kragha 2 se referă la astfel de leziuni ca fiind „rare, dar potențial mortale. ”
Simptomele pot include dureri de gât, modificări ale vocii, durere la înghițire și dificultăți de respirație. Semnele pot include sensibilitate, echimoze și chiar emfizem subcutanat. Poate exista o pierdere de proeminență a cartilajului tiroidian. 3 Pot apărea deviația traheală și stridorul. 10,11 Tomografia computerizată și laringoscopia pot fi utile în procesul de diagnosticare; pot fi necesare reconstrucții tridimensionale (3-D).
Au fost propuse diverse sisteme de clasificare cu strategii de tratament aferente. Percevik et al 11 au rezumat o clasificare clinică în cinci părți. Grupa 1 (hematom, fără fractură) și grupa 2 (fractură nedeplasată) pot fi tratate conservator. Grupa 3 (fractură stabilă, deplasată), Grupa 4 (fractură instabilă, deplasată) și Grupa 5 (dezinserție laringotraheală) sunt mai susceptibile de a fi tratate prin intervenție chirurgicală. 11 Tehnicile chirurgicale variază și au fost perfecționate de-a lungul timpului. 12
În acest caz, pacientul a suferit o fractură de cartilaj tiroidian fără energia și forța implicate într-o coliziune de autovehicule și fără o forță semnificativă legată de sport. Este posibil ca această leziune să fi implicat o hiperflexie a gâtului, mai degrabă decât o forță de compresie directă. Lin et al, 1 au descris un caz de hiperflexie a gâtului la un șofer fără centură de siguranță, cu o fractură izolată a cartilajului tiroidian rezultată, fără impact direct asupra gâtului. Walsh și Trotter 5 au prezentat un caz al unui motociclist cu o lovitură în partea din spate a capului, cu hiperflexie a gâtului rezultată, care a dus la o fractură a cartilajului tiroidian. Beato-Martínez et al, 13 au raportat un caz de fractură a cartilajului tiroidian în urma unui episod de strănut. Pacientul a prezentat odinofagie, disfonie și dureri cervicale. 13 În analiza noastră a literaturii de specialitate, am constatat că a mai fost raportat un singur caz similar. În acel caz, un pacient a avut o senzație de clic în gât, urmată de dureri cervicale și răgușeală. El a suferit o fractură a cartilajului tiroidian. 14
În trecerea în revistă a mecanismului de hiperflexie, Lin et al 1 au remarcat că fracturile izolate ale cartilajului tiroidian sunt rare și că „cele mai multe dintre acestea sunt cauzate de o leziune directă la nivelul gâtului, cu excepția a doi pacienți raportate în literatura de specialitate care au suferit fracturi izolate ale cartilajului tiroidian după ce au strănutat. ” Lin et al 1 au propus o ipoteză interesantă – că „mecanismul care cauzează fractura cartilajului tiroidian în timpul impacției poate fi același cu cel al strănutului. ” Strănutul poate fi asociat cu flexia bruscă și forțată a gâtului.
Este cu siguranță posibil ca acest mecanism de hiperflexie să fi fost implicat în cazul nostru, având în vedere că nu existau antecedente de forță contondentă semnificativă la nivelul gâtului, ca în cazul leziunilor legate de sport discutate. Ținutele de wrestling pot produce hiperflexie. Pacientul a descris o senzație de „pocnitură”, care este similară cu sunetul de clic descris într-unul dintre cazurile legate de strănut. O fractură izolată a cartilajului tiroidian este rară în absența unui traumatism major. Cu toate acestea, după cum au observat Rejali et al, 9 aceasta poate crea o potențială capcană de management. „În contextul sporturilor fără contact, este posibil ca medicul curant să nu-și dea seama de semnificația unei traume aparent minore la nivelul capului și gâtului.” 9
Nu există date din serii care să ne ofere o incidență exactă a compromiterii căilor respiratorii. Cu toate acestea, insultele aparent minore la nivelul părții anterioare a gâtului pot provoca o compresie posterioară a laringelui și pot duce la compromiterea căilor respiratorii. 9-11
Scanarea CT este descrisă ca fiind o modalitate imagistică importantă pentru a exclude fractura coloanei cervicale. Deși nu a existat o forță contondentă semnificativă, coloana cervicală a fost expusă la forțe de hiperflexie. O altă consecință potențială importantă este lezarea pe termen lung a corzilor vocale, cu dificultăți ulterioare de vorbire. 11 Tomografia computerizată poate vizualiza fractura tiroidiană, dar mulți autori subliniază că vizualizarea corzilor vocale, prin laringoscopie nazofaringiană sau altă modalitate, este un adjuvant important al tomografiei computerizate. 9-11
Consultarea otorinolaringologului trebuie să fie luată în considerare cu tărie. Acest pacient a fost transferat la un centru de îngrijire terțiară cu expertiză în fracturi tiroidiene, iar laringoscopia nazofaringiană planificată să fie efectuată la instituția primitoare.
Concluzie
Pacientul nostru a suferit o fractură izolată de cartilaj tiroidian. Cele mai multe fracturi laringiene provocate de un corp contondent sunt asociate cu traumatisme multiple. O fractură izolată a cartilajului tiroidian este foarte rară. O fractură izolată a cartilajului tiroidian în urma unei leziuni la lupte, în special într-un context care nu este o competiție sportivă, cum ar fi un joc de cai, nu a fost raportată anterior în literatura de specialitate. Simptomele pot include dureri de gât, modificări ale vocii, dureri la înghițire și dificultăți de respirație. Semnele pot include sensibilitate, echimoze sau chiar emfizem subcutanat. Poate exista o pierdere a proeminenței cartilajului tiroidian, deviere traheală și stridor. Imagistica prin tomografie computerizată cu reconstrucții 3-D și laringoscopia pot fi utile în procesul de diagnosticare. În cazul nostru, pacientul a suferit o fractură a cartilajului tiroidian fără energia și forța implicate într-o coliziune de autovehicule și fără o forță semnificativă legată de sport. Este posibil ca această leziune să fi implicat o hiperflexie a gâtului, mai degrabă decât forțe de compresie directe, asemănătoare cu cea descrisă de Lin et al. 1 Cu siguranță, nu existau antecedente de forță contondentă semnificativă asupra gâtului la nivelul leziunilor legate de sport discutate.