Problemă: În urmă cu două săptămâni, ISMP Canada a publicat un buletin de siguranță privind erorile de dozare orală asociate cu soluția LUGOL’S (iodură de potasiu și iod), denumită și soluție puternică de iod.1 Organizația a primit recent trei rapoarte care implicau o dozare orală incorectă a soluției Lugol’s. O căutare rapidă în bazele de date Quantros MedMarx și ISMP National Medication Errors Reporting Program (ISMP MERP) a arătat că o duzină de erori de dozare orală au fost raportate în ultimii 6 ani. Cele mai multe erori de dozare au implicat prescrierea, eliberarea sau administrarea de doze de ml de soluție Lugol’s atunci când erau indicate doar câteva picături. Un factor care contribuie poate fi faptul că medicamentele lichide orale pentru adulți și copii mici sunt de obicei dozate în ml, în timp ce picăturile sunt de obicei rezervate pentru sugari. Astfel, o doză pentru adulți exprimată în picături este neobișnuită. Un alt factor este faptul că produsul este utilizat relativ rar și poate fi prescris în timpul unei urgențe. Astfel, necunoașterea medicamentului a fost legată de multe erori de dozare.
Soluția Lugol conține 100 mg/mL de iodură de potasiu și 50 mg/mL de iod. Administrat pe cale orală, produsul: 1) reduce vascularizația tiroidiană – de unde și utilizarea sa pentru a reduce pierderile de sânge în timpul intervențiilor chirurgicale tiroidiene; 2) inhibă temporar sinteza și secreția hormonului tiroidian – de unde și utilizarea sa în tratarea crizelor tirotoxice și în reducerea riscului de furtună tiroidiană după o intervenție chirurgicală tiroidiană; și 3) blochează absorbția tiroidiană a izotopilor radioactivi, reducând astfel riscul de cancer tiroidian – de unde și utilizarea sa în cazul unei urgențe de radiații sau al unei expuneri terapeutice/diagnostice la iod radioactiv.
Soluția de Lugol este, de asemenea, aprobată pentru utilizare ca antiseptic topic.
Dintre cele trei erori raportate la ISMP Canada, una a fost descrisă în detaliu în buletin.1 Acest eveniment a implicat un pacient adult cu boala Grave care a fost internat în spital cu furtună tiroidiană. Medicul a prescris 4 picături de soluție Lugol pentru a fi administrate pe cale orală la fiecare 8 ore. Doza prevăzută de 4 picături ar necesita aproximativ 0,2 ml de soluție Lugol. Dar acestui pacient i s-a administrat din greșeală un întreg recipient de 100 ml de soluție într-o singură doză, ceea ce a însemnat un total de 5 g de iod liber. Toxicitatea acută a soluției Lugol este legată de conținutul său de iod1, deși concentrația ridicată de potasiu poate provoca o iritație extremă a membranelor mucoaselor.2 Pacienții cu un supradozaj de iod pot prezenta acidoză metabolică, insuficiență renală, hipotensiune, colaps circulator și deces. Acest pacient a primit mai mult decât o doză potențial letală de iod liber pentru adulți (2 până la 4 g).1 Deși starea sa s-a deteriorat și a necesitat intervenție pentru a gestiona supradozajul, pacientul și-a revenit din fericire.
În baza de date Quantros MedMarx, o eroare a implicat o prescripție corectă pentru 5 picături de soluție Lugol per doză, dar farmacia a eliberat produsul cu indicații de a administra 5 ml de soluție pentru fiecare doză. În alte două cazuri, medicul a prescris soluția Lugol’s în doza corectă, farmacia a eliberat medicamentul în cel mai mic volum al flacon vrac (15 ml) cu instrucțiuni corecte de utilizare, dar personalul medical a administrat întregul flacon, crezând că acesta conține o singură doză unitară de medicament. În ambele cazuri, farmacistul a inclus un picurător pentru administrare, dar dispozitivul a fost trecut cu vederea. Ambii pacienți și-au revenit.
O eroare similară raportată la ISMP cu mai mult de un deceniu în urmă a dus la un rezultat tragic – moartea unui copil mic.2 Un medic comandase 0,05 ml (aproximativ o picătură) de soluție Lugol de trei ori pe zi pentru acest copil cu hipertiroidism. Deoarece doza era atât de mică, farmacistul a decis să nu elibereze medicamentul într-o seringă orală. În schimb, el a distribuit un flacon de 15 ml de soluție Lugol’s la unitate, cu instrucțiuni de administrare a fiecărei doze pe etichetă. De asemenea, a distribuit o seringă orală pentru măsurarea și diluarea medicamentului și le-a arătat asistentelor din tura de seară cum să măsoare și să administreze medicamentul. Dozele au fost administrate corect în prima zi. Dar în noaptea următoare, o asistentă care fusese liberă în noaptea precedentă a presupus că flaconul de soluție Lugol conținea o singură doză și a încercat să administreze întregul flacon sugarului. După ce a primit 5 ml, sugarul a vomitat, a aspirat, a intrat în stop respirator și a murit. O autopsie a evidențiat o eroziune esofagiană din cauza concentrației ridicate de potasiu din soluția Lugol (0,6 mEq/mL).2
În bazele de date ISMP MERP și Quantros MedMarx, am observat mai multe erori în care picături de soluție Lugol au fost prescrise pentru administrare orală, dar soluțiile au fost 
considerate a fi picături pentru ochi și au fost instilate în ochi, provocând arsuri și lăcrimare. Una dintre erorile raportate cu mai mult de un deceniu în urmă a implicat o comandă de administrare a 10 picături de soluție Lugol amestecate cu „OJ” (suc de portocale), dar asistentele au interpretat greșit „OJ” ca fiind OD (ochiul drept) (a se vedea figura 1). Pacientul a primit mai multe doze de soluție Lugol’s în ochiul drept. Eroarea a fost identificată atunci când pacientul s-a plâns medicului despre cât de dureroase erau picăturile pentru ochi.
Recomandări privind practicile sigure
Potențialul de erori dăunătoare în cazul administrării orale a soluției Lugol’s sugerează necesitatea revizuirii prescrierii, eliberării, administrării și depozitării actuale a acestui produs și a altor soluții de iod pentru a identifica vulnerabilitățile din procesele existente și pentru a implementa măsuri de siguranță.
Stabilirea de protocoale. Asigurați-vă că protocoalele includ informații despre gestionarea hipertiroidismului acut, protejarea tiroidei în timpul expunerii la iod radioactiv și utilizarea preoperatorie a soluțiilor de iod. Protocoalele trebuie să fie ușor accesibile și să includă informații despre tratament și dozare.
Furnizați informații despre dozare. În plus față de informațiile privind dozarea din protocoale, includeți opțiunile recomandate pentru dozarea orală a tratamentului cu iod în sistemele de introducere a comenzilor de farmacie și de prescriere a rețetelor și în alte resurse accesibile de informații despre medicamente. Includeți informații privind indicațiile, dozele uzuale și maxime, instrucțiunile de preparare și administrare și potențialele efecte adverse. Asigurați-vă că informațiile privind dozajul medicamentelor se afișează corect pe ecranele de introducere a comenzilor, pe etichetele tipărite în farmacie și în registrele de administrare a medicamentelor. De asemenea, este posibil să doriți să includeți informații suplimentare despre medicament împreună cu produsul atunci când îl eliberați la unități.
Dispensați în doze unitare. Dispensați soluția Lugol într-o cantitate adecvată pentru utilizarea prevăzută și sigură a medicamentului – niciodată în cantități care ar putea fi letale dacă ar fi consumate ca doză unică. Pentru tratamentul oral al unui pacient individual, farmacia trebuie să elibereze doze unitare preparate și diluate ori de câte ori este posibil (diluția soluției facilitează măsurarea dozelor unitare eliberate în seringi orale). În cazul în care trebuie să se elibereze o sticlă de soluție în vrac, asigurați un dispozitiv de măsurare adecvat, instrucțiuni clare de dozare și avertismente vizibile pe recipient, așa cum se menționează mai jos. Rețineți că asistentele care sunt obișnuite să primească doze unitare de medicamente de la farmacie sunt mai predispuse să administreze din greșeală întregul recipient atunci când se distribuie o cantitate mare de un medicament lichid, chiar și în volume mari și cu avertismente vizibile pe etichetă. Furnizarea celui mai mic volum posibil în cazul livrărilor în vrac poate face ca asistentele medicale să fie și mai predispuse să administreze întregul volum pentru o singură doză. Astfel, distribuirea de doze unitare de soluție Lugol este foarte recomandată.
Avertismente de afixare. Identificați în mod clar cantitățile de medicamente în vrac, mai ales dacă asistentele medicale sunt obișnuite să primească medicamente de la farmacie în doze unitare. Așezați un avertisment pe recipientele cu soluție Lugol care să precizeze că volumul total din recipient ar fi toxic dacă ar fi luat ca doză unică. De asemenea, aplicați un avertisment de a nu folosi acest produs în ochi.
Furnizați educație. Treceți în revistă terapia medicamentoasă pentru hipertiroidism și alte utilizări ale iodului, punând un accent deosebit pe precauțiile legate de prescrierea, eliberarea și administrarea acestor medicamente.
Ambalaje mai sigure. ISMP Canada și ISMP încurajează cu tărie producătorii să pună la dispoziție soluția Lugol pentru cumpărare în volume mai mici care să conțină mai puțin decât o doză letală de iod. De asemenea, producătorii ar trebui să furnizeze un dispozitiv de măsurare orală, cum ar fi un picurător calibrat, pentru a facilita măsurarea unor doze foarte mici de soluție Lugol pentru administrare orală. Ar trebui să se plaseze avertismente pe flacoanele care conțin un volum total de iod liber care ar putea fi letal dacă ar fi administrat ca o singură doză.” ISMP mulțumește ISMP Canada pentru că a pus la dispoziție baza acestui articol și pentru utilizarea buletinului său de siguranță pe această temă.1