Fasceita plantară: Diagnosis and Management

Aplicarea unei abordări osteopatice.

Fasciita plantară este una dintre cele mai frecvente cauze ale durerii de picior și călcâi la adulți. Constând în durere și sensibilitate la nivelul tălpii piciorului, această afecțiune afectează aproximativ 1 din 10 persoane la un moment dat în viața lor. Incidența maximă apare între 40 și 60 de ani în populația generală, cu un vârf suplimentar mai tânăr la alergători și atleți.1,2 Fascia plantară, sau aponevroza plantară, se află la suprafața mușchilor de pe suprafața plantară a piciorului, atașându-se de tuberozitatea anterioară medială a calcaneului; se împarte distal în cinci șlițuri care se atașează la falangele proximale, acționând ca o centură pentru a menține bolta longitudinală a piciorului și pentru a facilita absorbția șocurilor în timpul mersului și a altor tipuri de susținere a greutății.2-5

Schimbări fiziologice și biomecanice ale piciorului care duc la fasceita plantară

Ipotezele predominante privind fiziopatologia fasciitei plantare implică stresul biomecanic care duce la inflamarea fasciei plantare, având ca rezultat strângerea fasciei în timpul perioadelor de neport de greutate.6-8 Factorii de stres biomecanic sunt frecvenți la anumite populații, cum ar fi:

• persoane obeze
• persoane care practică statul în picioare sau sărituri prelungite
• persoane cu picioare plate sau cu arcade înalte
• toate persoanele cu o dorsiflexie redusă a gleznei8,2
• Cercetașii care fac jogging/alergătorilor constanți, ceea ce sugerează că microtraumatismele repetitive pot contribui la etiologia de bază.2

Dansatorii, în special cei care execută mișcări de tip aerobic, suferă, de asemenea, de fasceită plantară din cauza stresului asupra tendonului lui Ahile, care se traduce prin calcaneu pentru a crește tensiunea (iar încordarea tendonului ischiogambier poate produce o scădere a extensiei genunchiului și o încărcare crescută a antepiciorului, ceea ce duce la creșterea stresului fasciei plantare).2

Activitățile fizice și disfuncțiile pot introduce microtraumatisme repetitive cu o presiune calcaneală ridicată; tracțiunea opusă a antepiciorului și a tendonului lui Achile poate duce la microtăieturi în fasciculul central al fasciei plantare.9,10 Atunci când leziunile celulare cumulative sunt exacerbate de un model de vindecare eșuat care duce la zone de hiper- și hipoplazie11 , ciclurile normale de reparare a colagenului pot fi întrerupte, ceea ce duce la un continuum de leziuni celulare similar cu cel din tendinoza achileană și epicondilita laterală.12,13 Microtraumatismele și întreruperile în vindecare și repararea colagenului pot duce la apariția unor puncte sensibile, hiperiritante, în fascia tensionată, care provoacă durere atunci când sunt palpate sau comprimate prin activități de susținere a greutății, cunoscute sub numele de puncte de declanșare miofasciale.14

Evidențele indică, de asemenea, un rol al sistemului nervos central în tendinopatiile cronice cu moarte celulară programată (apoptoză), degradare tisulară și degenerare a colagenului la originea fasciei plantare la nivelul tuberculului medial al calcaneului, însoțită de o lipsă distinctă de celule inflamatorii cronice, ceea ce sugerează că, în stadiile cronice, fasciita plantară nu este mediată de procese inflamatorii.9,10,15,16 Astfel, microtăieturile repetitive copleșesc mecanismele inerente de reparare, mai degrabă decât să perpetueze inflamația cronică.16 Inflamația acută, precum și stresul cronic la nivelul fasciei plantare pot avea ca rezultat o morbiditate mai mare și prezintă o alegere dificilă pentru persoanele care mențin exerciții fizice regulate sau al căror loc de muncă necesită statul prelungit în picioare sau dependența de utilizarea activă a picioarelor. Tratamentele de succes țin cont de dezvoltarea etiologiei inflamatorii acute a fasciitei plantare și anticipează evoluția acesteia într-o problemă cronică, degenerativă.

În diagnosticul diferențial trebuie luate în considerare și alte cauze comune ale fasciitei plantare și ale durerii plantare a piciorului, cum ar fi tulburările inflamatorii (în special, spondiloartropatiile), afecțiunile neurologice (adică neuropatii, prinderea nervilor), cauzele scheletice (adică fracturile de stres, traumatismele, fracturile calcaneale, osteomielita și malignitatea) și cauzele legate de țesuturile moi (de exemplu, inflamația covorului adipos al călcâiului).

Facerea unui diagnostic diferențial

Pacienții se prezintă de obicei cu plângeri de durere ascuțită localizată pe fața medială a călcâiului la nivelul inserției calcaneale a fasciei plantare. Tiparele de durere pot implica, de asemenea, bolta piciorului, de obicei în timpul primilor pași de dimineață sau după perioade lungi de neportare a greutății.2,6,7,17,18 În ceea ce privește primul caz, după aproximativ 10 până la 20 de pași, fascia plantară va începe să se întindă, permițând o diminuare treptată a durerii ascuțite și usturătoare. Cu toate acestea, simptome precum o durere pulsatilă, surdă sau o senzație asemănătoare oboselii în arcada mediană a piciorului reapar în mod obișnuit după perioade prelungite de stat în picioare (sau de susținere a greutății).17-19

Diagnosticul fasciitei plantare se pune de obicei pe baza unui istoric și a unui examen fizic amănunțit. În evaluarea pacientului, în special în cazul alergătorilor și sportivilor, o atenție deosebită la cei șase S (încălțăminte, suprafață, viteză, întindere, forță și structură) poate ajuta clinicianul în confirmarea diagnosticului.20 La examenul fizic, fasciita plantară va determina sensibilitate punctuală locală de-a lungul tălpii piciorului. Aceasta se obține cel mai bine prin dorsiflexia degetelor de la picioare ale pacientului, trăgând de fascia plantară tensionată și apoi palpând de-a lungul fasciei plantare de la călcâi până la antepicior.2 Punctele sensibile datorate microtraumatismelor și vindecării perturbate confirmă un astfel de diagnostic, dar reprezintă, de asemenea, markeri pentru focalizarea tratamentului, cum ar fi cu manipulare osteopatică sau injecții cu corticosteroizi.2,21

Studiile de laborator, radiografice și ultrasonografice nu sunt, în general, necesare pentru a diagnostica fasciita plantară. Deși nu se utilizează în mod obișnuit, imagistica cu ultrasunete poate evidenția o îngroșare a fasciei plantare și un edem asociat din cauza inflamației. Utilitatea de diagnosticare a ultrasunetelor pentru fasciita plantară nu a fost încă demonstrată ca fiind benefică pentru utilizarea de rutină.2,22,23 Cu toate acestea, aceste modalități de diagnosticare pot fi utile în luarea în considerare a diagnosticului diferențial complet al durerii de picior și călcâi.

Abordări comune pentru ameliorarea pe termen scurt și lung

Există multiple modalități de tratament pentru fasciita plantară. Cele mai frecvent utilizate opțiuni includ injecții cu glucocorticoizi, dry needling, orteze și orteze. Majoritatea cazurilor de pacienți răspund la terapiile conservatoare, nechirurgicale, în termen de 6 până la 18 luni.24-26 Cu toate acestea, aproximativ 5% până la 10% dintre pacienți pot evolua și pot necesita intervenție chirurgicală pentru a obține o restaurare suficientă a funcției și ameliorarea durerii.26

Injecții cu glucocorticoizi: Injecțiile de glucocorticoid sunt recomandate în mod obișnuit atunci când opțiunile conservatoare, cum ar fi aparatele ortopedice, ortezele, fizioterapia și întinderea eșuează după patru săptămâni de terapie.2 Punctele sensibile de-a lungul fasciei plantare sunt injectate cu glucocorticoid singur sau cu amestecuri de glucocorticoid și anestezic local, rezultând o ameliorare a durerii pe termen scurt și o reducere a inflamației. Constatările raportate din studiile randomizate sugerează un control semnificativ al durerii la patru săptămâni de urmărire cu amestecuri de injecții de glucocorticoid și anestezic local, în timp ce un beneficiu pe termen lung a fost constatat în cazul unei singure injecții de glucocorticoid la 12 săptămâni.2

Cu toate acestea, aceste studii nu au indicat nicio diferență în ceea ce privește ameliorarea prin palpare – față de injecția ghidată cu ultrasunete, și nici nu a existat o diferență în cazul injecțiilor de glucocorticoizi unice față de cele pepate.2 Utilizarea judicioasă a glucocorticoizilor este necesară având în vedere riscul de atrofie a pernuței călcâiului în cazurile rare de ruptură a fasciei plantare.2,5 Efectele adverse frecvente ale injecției includ durerea, sângerări subcutanate minore și riscul de infecție.

Acupunctura: Acupunctura este o metodă de ameliorare a durerii folosită în mod obișnuit, extrasă din medicina tradițională chineză. În mod similar, acupunctura uscată a fost utilizată pentru tratamentul durerii musculo-scheletice asociate cu punctele de declanșare.8,14 Deoarece pacienții care suferă de fasceită plantară pot dezvolta puncte de declanșare miofasciale, s-a demonstrat că acupunctura uscată modifică mediul biochimic și electric din cadrul punctelor de declanșare miofasciale ale mușchilor scheletici și ligamentelor, cu o reducere a substanței P și o creștere a nivelului de beta-endorfină și a fluxului sanguin.14

Rezultatele unei meta-analize a 7 studii au indicat că acționarea prin acționare uscată a punctelor de declanșare miofasciale a dus la o reducere semnificativă a durerii în comparație cu placebo, cu menținerea ameliorării durerii la 12 luni de urmărire.14 Cu toate acestea, lipsesc datele privind eficacitatea acționarea prin acționare uscată față de injectare. Efectele secundare adverse frecvente ale dry needling-ului includ durerea, sângerări subcutanate minore și riscul de infecție la locurile de tratament.

O abordare a medicinei osteopatice

Filosofia osteopatică se bazează pe un tratament holistic al oricărei probleme și ia în considerare abordarea durerii și a disfuncției, precum și identificarea cauzei durerii. Medicii osteopați (DO) utilizează o mare varietate de tehnici manuale, hands-on, descrise colectiv sub denumirea de tratament manipulativ osteopatic (OMT). Deși este necesară o pregătire osteopatică adecvată pentru a efectua OMT, abordările holistice pot fi utilizate de o varietate de profesioniști din domeniul sănătății în evaluarea și tratamentul fasciitei plantare. Mai multe tehnici OMT au o istorie clinică vastă în tratarea fasciitei plantare și vor fi descrise pe scurt, dar o discuție detaliată a tehnicilor OMT depășesc scopul acestei lucrări.

Contracție/Contractură: Această tehnică implică identificarea punctelor sensibile în țesut și poziționarea pasivă a țesutului pentru a se apropia de atașamentele osoase ale mușchilor, profitând de arcurile reflexe neuromusculare naturale pentru a relaxa țesuturile.20,21,27-29 Când piciorul este poziționat corect, punctul sensibil poate să nu mai fie la fel de dureros. Pentru a obține o ameliorare, această poziție este menținută timp de 90 de secunde, după care se permite piciorului să revină pasiv la normal. Punctele sensibile care se pretează la un tratament de contracție se găsesc la inserția fasciei plantare – la nivelul calcaneului, precum și în buricul mușchiului quadratus plantae.20,27,28

Energie musculară: Această tehnică implică angajarea activă a mușchiului de către pacient și este deosebit de utilă în reducerea hipertonicității grupurilor musculare, în special la nivelul extremităților. Clinicianul va poziționa anumiți mușchi, apoi îi va cere pacientului să exercite o flexie scurtă, de trei secunde, de intensitate scăzută a mușchiului. Mușchiul este întins în continuare între acțiunile repetate de flexie a mușchiului. În general, tehnicile pentru fasceita plantară vizează grupuri de mușchi, inclusiv mușchii tibiali anterior și posterior, mușchii peronei, gastrocnemius, cvadriceps, iliopsoas și hamstrings.20 Disfuncțiile acestor mușchi pot fi proeminente la sportivi, dansatori și gimnaști și pot perpetua sau mima fasceita plantară.2,29

Liberare miofascială: În această tehnică, practicianul angajează și menține țesuturile în poziții specifice, fie că generează, fie că eliberează tensiunea din țesuturi.27 Fasciita plantară poate fi abordată prin aplicarea directă a eliberării miofasciale, medicul aplicând tracțiune distală și medio-laterală asupra fasciei plantare și a țesuturilor moi și a pielii suprapuse.27

Tensiune ligamentară echilibrată/întindere articulară: Această abordare are ca scop tratarea întinderilor ligamentare la nivelul membrelor inferioare prin poziționarea atașamentelor osoase pentru a reduce și reechilibra în mod natural tensiunea în structurile ligamentare utilizând reflexele neurologice sclerotomale.20,27-29 Zonele utile de interes includ metatarsienele și membrana interosoasă dintre tibie și peroneu și calcaneu.

Articulator și de mare viteză și mică amplitudine (HVLA): Aceste metode corectează dezalinierea și malrotarea oaselor membrelor inferioare, în special a celor de la picior, gleznă și picior, care perturbă tensiunile normale ale tendoanelor și ligamentelor. Aceste tehnici implică corectarea poziției oaselor și a articulațiilor prin împingeri asupra osului sau articulației afectate și sunt frecvent utilizate în chiropractică și în alte forme de medicină manuală. Oasele piciorului reprezintă zone cheie de atenție în cazul durerii de picior, în special al fasciitei plantare, din cauza atașamentelor lor ligamentare și musculare din cadrul arcadelor.30

Alte modalități de tratament pentru durerea de picior cu suport anecdotic includ: pierderea în greutate, regimuri de întindere cum ar fi yoga, alimente antiinflamatorii, suplimente nutritive, capsaicină topică (de exemplu, pentru osteoartrită), fizioterapie convențională, terapie cu unde de șoc extracorporale, băi de contrast prin imersie, injecții cu sânge integral autolog sau plasmă bogată în trombocite și injecții cu toxină botulinică A (pentru a aborda paralizia mușchiului flexor digitorum brevis adiacent).31

Concluzie

De obicei, un examen fizic și o anamneză cuprinzătoare vor fi suficiente pentru a stabili un diagnostic de fasceită plantară, în special atunci când durerea este provocată prin apăsarea inserției calcaneale a fasciei plantare. În timp ce studiile de laborator sau imagistice nu sunt de obicei necesare pentru a pune un diagnostic, aceste opțiuni de diagnosticare pot fi utilizate la nevoie pentru a exclude alte afecțiuni. Din fericire, există o mare varietate de modalități de tratament, care ar trebui să se concentreze pe abordarea modificărilor histopatologice atât în faza acută, cât și în cea cronică a fasciitei plantare. În timp ce glucocorticoidul și dry needling sunt utilizate cel mai des, abordările holistice pot fi instrumente clinice valoroase. Ca atare, manipularea osteopatică reprezintă o modalitate suplimentară de management manual, testată în timp și utilizată pe scară largă, care recrutează capacitatea de autovindecare a organismului pentru a aborda durerea din țesuturi, dar și pentru a lua în considerare alte structuri care ar fi putut cauza apariția fasciitei plantare.