THEORY
Nu ducem lipsă de astfel de abordări astăzi. Cu toate acestea, pentru scopul de față, mă voi limita la trei mari categorii, bazate pe principii, persoane și, respectiv, perspective. Un mod de a pune în contrast aceste trei abordări este de a spune că o abordare bazată pe principii se concentrează asupra ACTULUI, o abordare bazată pe persoane se concentrează asupra AGENTULUI, iar o abordare bazată pe perspective se concentrează asupra CAZULUI.
Principii
Întrebarea cheie pentru cineva care folosește o abordare bazată pe principii este dacă un anumit act, sau un anumit curs de acțiune, este corect din punct de vedere moral. Ceea ce îl face corect este dacă se supune unei reguli morale convenite sau respectă un principiu moral convenit. Regula sau principiul ar putea fi deontologic (legat de îndatoriri și drepturi) sau ar putea fi consecvențialist (preocupat de consecințele actului). Exemple de reguli sau principii deontologice sunt „Să nu ucizi” sau principiul non-maleficenței. Exemple de reguli sau principii consecvențialiste sunt: „Fă întotdeauna ceea ce va produce mai mult bine decât rău” sau principiul utilitarist al fericirii maxime a celui mai mare număr. Ceea ce au în comun toate abordările bazate pe principii este faptul că acțiunea sau cursul de acțiune ar trebui să se conformeze unei reguli sau unui principiu moral convenit.
Un argument evident în favoarea acestei abordări este că este mai bine să ai principii decât să nu ai principii. Dar o problemă cu abordările bazate pe principii, în general, este că nu există un acord filosofic cu privire la care principiu, sau tip de principiu, este cel corect. Consecvențialiștii și deontologii deopotrivă au vărsat multă cerneală și au ciocănit multe tastaturi, pentru a monta apărări formidabile ale teoriilor lor respective. Cu toate acestea, nicio teorie filosofică nu este invulnerabilă la contraargumente: dacă vreuna dintre ele ar fi fost, într-adevăr, filosofii morali ar fi ieșit din afaceri. De altfel, bătălia dintre consecvențialiști și deontologi este doar una dintre multele bătălii de pe câmpia întunecată a filosofiei, unde armatele erudite se ciocnesc noaptea, fiecare numindu-l pe celălalt „confuz”. Colegii noștri filosofi nu ar trebui să fie învinuiți pentru acest lucru, totuși: motivul pentru care adesea nu reușesc să ajungă la un acord teoretic este că ei gândesc mai riguros și mai sistematic despre aceste lucruri decât o facem noi ceilalți.
Cele patru principii ale bioeticii
De asemenea, trebuie să le fim recunoscători filosofilor pentru o anumită abordare deontologică, pe care nenumărați profesioniști și studenți din domeniul sănătății de astăzi au apucat-o ca pe o centură de salvare etică – Cele patru principii ale bioeticii.5 Atracția sa pentru profesioniștii și studenții din domeniul sănătății constă în faptul că cele patru principii – binefacerea, non-malefacerea, respectul pentru autonomie și dreptatea – reprezintă o listă de verificare la îndemână a unghiurilor etice care trebuie acoperite atunci când se analizează cazuri sau întrebări problematice din punct de vedere moral. „Ce va face bine, ce va evita răul sau, cel puțin, ce va face mai mult bine decât rău pentru pacientul în cauză?” „Sunt luate în serios dorințele persoanelor implicate?” „Ce este cel mai echitabil, nu doar pentru acest pacient sau grup de pacienți, ci și pentru ceilalți și pentru societate?”
Innumeroase cazuri clinice problematice din punct de vedere etic au fost analizate în prezent în termenii acestui cadru sau grilă conceptuală. Cu toate acestea, o problemă cu acest cadru este că cele patru principii, așa cum au fost anunțate, sunt fiecare prima facie – fiecare, cu alte cuvinte, este un principiu care ar trebui urmat, cu condiția să nu intre în conflict cu un alt principiu la fel de important. Și aici este problema. Conform beneficenței și non-maleficenței – de exemplu, pacientului i se va face mai mult bine decât rău printr-un tratament imediat: dar pacientul refuză tratamentul, este în mod clar competent și, prin urmare, conform respectului pentru autonomie, tratamentul nu poate fi administrat. Justiția nu este de ajutor în acest caz, cu excepția cazului în care refuzul pacientului pune în pericol grav interesele vitale ale unei alte persoane. Problema cu cele patru principii, cu alte cuvinte, este că ele nu oferă nicio procedură de decizie pentru rezolvarea conflictelor sau pentru a ajunge la concluzii practice.
Criticii filozofici ai „principialității”, așa cum o numesc ei, susțin uneori că recurgerea la cele patru principii, în special de către medici, este pur și simplu „ceremonială” și că ele „servesc ca sloganuri care sunt folosite pentru a susține concluziile la care cineva a ajuns fără a folosi cu adevărat principiile” (Gillon et al,5 pp 251-66). S-ar putea să existe un oarecare adevăr în această afirmație. Cred că este, totuși, o viziune prea ingrată asupra celor patru principii. Cel puțin, ele fac să înceapă conversația etică – permițându-i să continue dincolo de punctul în care oamenii au tendința de a spune: „Totul este relativ”, sau „Totul este o chestiune de opinie personală”. Cele patru principii, de asemenea, pot fi văzute ca ceea ce se numește uneori „idealuri regulative „6 – o constelație de stele etice după care să navighezi – utile într-o noapte senină pentru cei care caută un port în furtună.
Persoane
Întorcându-ne acum de la principii la persoane, o altă abordare, din ce în ce mai populară astăzi, dar în esență la fel de veche ca și Aristotel, mută centrul atenției de la actul moral la agentul moral. Această abordare, la care se face deseori referire prin titlul înșelător de „etica virtuții”, este preocupată mai puțin de ceea ce este corect să faci, ci de cel mai bun tip de persoană care trebuie să fii. Tipul de întrebare pe care și-ar putea-o pune cineva care adoptă această abordare este: „Dacă aș face așa și așa ceva acum, aș acționa corect sau nedrept (sau niciuna dintre ele), cu bunătate sau fără bunătate „7. Eticianul contemporan al eticii virtuții, Hursthouse, recunoaște că numărul de „termeni de virtute” pozitivi disponibili pentru acest tip de întrebări este limitat. Cu toate acestea, ea subliniază că aceeași întrebare poate fi pusă în mod foarte productiv cu referire la evitarea numeroaselor vicii. „Dacă aș face așa și așa ceva acum, aș acționa” într-un mod „iresponsabil, neglijent, leneș, lipsit de considerație, necooperant, aspru, intolerant, indiscret, nechibzuit, lipsit de inițiativă, pusilangiu, slab, ipocrit, indulgent, materialist, hapsân, lipsit de viziune” și așa mai departe? „8
Aceasta poate fi o abordare utilă a problemelor morale. Sau, personalizând-o și mai mult, s-ar putea întreba, într-un colț strâmt: „Ce ar face sau ce ar evita să facă în aceste circumstanțe un astfel de om – un bătrân al tribului sau altcineva a cărui înțelepciune practică o respect foarte mult?”? O obiecție la acest lucru, desigur, este că ne amintește de vechea problemă legată de modelele de rol în educația medicală. Ce se întâmplă dacă modelul de rol ales este unul prost? Ce se întâmplă dacă ceea ce este perceput ca fiind virtuți sunt, sau în anumite contexte sunt, de fapt, vicii? Este dificil, trebuie să recunoaștem, să pregătești o apărare morală pentru a fi „pusilinimos” sau „slab”; dar există contexte în care poate fi corect să fii „necooperant” sau chiar „dur”. Această obiecție poate fi, fără îndoială, acceptată de teoreticienii eticii virtuții și nu reprezintă un motiv pentru a respinge abordările bazate pe persoane. Ea sugerează, totuși, că acestea, ca și cele bazate pe principii, sunt doar o parte a poveștii etice.
Perspective
O abordare bazată pe perspective acceptă cu ușurință acest lucru. Abordările bazate pe principii sau pe persoane se numără printre perspectivele relevante din care pot fi abordate problemele etice. Cu toate acestea, ele nu reprezintă întreaga poveste etică și nici nu reprezintă neapărat punctul de plecare. O abordare bazată pe perspective începe prin concentrarea atenției nu asupra actului sau a agentului, ci asupra cazului. Nu în această etapă, însă, nici măcar în etica medicală, cazul clinic. Prima întrebare se referă la „caz” în forma sa mai primitivă, derivată din latinescul cadere, „a cădea”. Ce este cazul? Ce s-a întâmplat? Sau (în limbajul lui Laurel și Hardy) „În ce fel de încurcătură frumoasă ne-am băgat de data asta?”
Răspunsul nu este evident. O abordare bazată pe perspective recunoaște că o problemă morală nu este ceva „acolo afară” sau dat, ca un obiect natural. O problemă morală este o interpretare a evenimentelor văzute dintr-o perspectivă modelată de istorie și tradiție. În acest sens, este ca un caz clinic. Să luăm cazul clinic al lui EB, un pacient englez internat într-un spital francez cândva în anii 1920. Sub observația medicilor și a asistentelor sale, cazul lui EB este construit cu grijă din răspunsurile la o serie de întrebări selectate cu meticulozitate de tradiția medicală pentru relevanța lor diagnostică și terapeutică. Cazul clinic al EB reprezintă astfel, în măsura în care se poate constata, adevărul medical despre EB. Cu toate acestea, este doar o parte din ceea ce reprezintă „cazul”, sau întregul adevăr, despre EB. În tot acest timp, medicii și asistentele sale au fost, de asemenea, sub observație – de către EB, alias Eric Blair, alias George Orwell, care produce ulterior propriul raport de caz, în care încă putem citi că: „este un lucru grozav să mori în propriul pat, deși este și mai bine să mori în bocanci. Oricât de mare ar fi bunătatea și eficiența, în fiecare deces în spital va exista un mic detaliu sordid, ceva poate prea mic pentru a fi povestit, dar care lasă în urmă amintiri teribil de dureroase, izvorâte din graba, supraaglomerarea, impersonalitatea unui loc în care în fiecare zi oamenii mor printre străini. „9
Ca și un caz clinic, așadar, o problemă morală este o construcție pusă pe evenimente, văzută dintr-o perspectivă modelată de istorie și tradiție. Construcția nu este neapărat, sau chiar adesea, una conștientă: ea este latentă în limbaj. Atunci când îl auzim pe Orwell vorbind despre un „detaliu mic și sordid” – de exemplu, suntem deja la jumătatea drumului spre formularea unei judecăți morale – sau a unei justificări morale. Faptul că problemele morale nu sunt pur și simplu „acolo” sau date, este ilustrat și de ceea ce se numește „orbire morală”. Unii oameni pur și simplu nu recunosc că există o problemă morală – de exemplu, în a spune o minciună dacă pot scăpa nepedepsiți. Mai mult, unele dintre problemele etice care ne preocupă astăzi – de exemplu, cele legate de consimțământul în cunoștință de cauză – nu reprezentau o problemă pentru oamenii de acum două sute de ani. Culturile diferă în ceea ce privește ceea ce percep ca fiind probleme morale și în ceea ce privește modul corect de a le rezolva pe cele pe care le percep. Noi toți, condiționați de istoria, tradiția, pregătirea și experiența noastră de viață, avem propriile noastre perspective morale, care diferă, în moduri mai mult sau mai puțin semnificative, de perspectivele altora. Cu toții, dacă vreți s-o spunem pe șleau, avem prejudecăți, într-un fel sau altul.
Hermeneutică
Dar este prejudecata un lucru rău? Această întrebare este pusă de abordarea bazată pe perspective, cunoscută sub numele de hermeneutică. Inițial, arta de a interpreta textele antice, hermeneutica este acum interesată și de interpretarea comportamentului, a discursului și a instituțiilor. Unul dintre cei mai importanți exponenți ai acesteia, H-G Gadamer, pledează pentru o viziune pozitivă asupra prejudecăților, a prejudecăților sau a înțelegerii prealabile.10 Fără acestea, spune el, nu am înțelege niciodată nimic. Atunci când începem să ascultăm o altă persoană, prejudecățile sau prejudecățile noastre merg deja înainte, anticipând sensul a ceea ce ni se spune. Fără această proiecție inițială a sensului, nu putem începe, nu ne putem angaja cu un text sau cu o persoană. Odată angajați, însă, ceea ce contează este dacă ascultăm cu adevărat. Dacă o facem, vom descoperi în curând că sensul pe care îl anticipăm este fie confirmat, fie corectat, de ceea ce auzim că spune de fapt cealaltă persoană. Pe măsură ce alte anticipări de sens sunt la rândul lor corectate sau confirmate, înțelegerea a ceea ce ni se spune crește. „Arta” în acest proces, pe care o practicăm cu toții, constă în a nu ne lăsa prejudecățile să meargă prea departe și să copleșească ceea ce spune de fapt cealaltă persoană – deoarece, dacă se întâmplă acest lucru, în loc să o ascultăm, putem începe să o psihologizăm sau să credem că o înțelegem mai bine decât se înțelege ea însăși. Acest lucru nu este necunoscut în certurile domestice. Este mai probabil să recurgem la ea, spune Gadamer, dacă credem că nu avem prejudecăți, rămânând în același timp „sub tirania prejudecăților ascunse” (Gadamer,10 p 239).
Să fim conștienți că avem prejudecăți, desigur, poate că nu este întotdeauna potrivit. Făcând istoricul unui pacient, un medic are o prejudecată profesională în favoarea unui diagnostic: dar ca medicul să se gândească la asta, atunci, ca la o prejudecată, nu este foarte util. Anticiparea sensului propulsată de această prejudecată diagnostică trebuie totuși să fie verificată sau confirmată de ceea ce raportează pacientul. Mai mult decât atât, atunci când vine vorba de discutarea a ceea ce trebuie făcut în legătură cu diagnosticul, modelul hermeneutic al unei conversații între prieteni care caută să ajungă la o părere comună despre ceva, poate fi foarte bine adecvat – căci, așa cum spune Aristotel undeva, numai prietenii se pot sfătui cu adevărat unul pe celălalt.
O conversație între doi prieteni care caută să ajungă la o părere comună despre ceva este, de asemenea, dacă îl urmăm pe Gadamer, un model adecvat pentru etica medicală. Ea nu poate, desigur, să atingă tipul de certitudine morală la care unele abordări bazate pe principii aspiră, deși rareori reușesc. Pe de altă parte, o abordare hermeneutică nu atrage după sine relativismul moral sau faptul că orice perspectivă este la fel de bună ca următoarea. Atunci când doi prieteni cu perspective diferite asupra unui subiect poartă o conversație pe această temă, ei pot sfârși cu o nouă perspectivă comună asupra subiectului, mai satisfăcătoare pentru fiecare dintre ei decât oricare dintre perspectivele cu care au început. Acest rezultat, pe care Gadamer îl numește „fuziune de orizonturi”, (Gadamer,10 273 și urm.) poate apărea și în urma unor „conversații” între grupuri mai mari de oameni, care pot ajunge la un nou consens asupra unei chestiuni de interes comun. În ambele cazuri, însă, pentru a se ajunge la acest rezultat, părțile implicate trebuie să fie conștiente de propriile prejudecăți și pregătite să asculte cu adevărat ceea ce spun ceilalți.
.