Durere abdominală în cadranul drept-superior

I. Problemă/condiție.

Durerea abdominală în general este poate unul dintre cele mai dificile simptome de evaluat. În calitate de diagnostician, a face un efort pentru a specifica localizarea durerii în timpul anamnezei este foarte util în stabilirea unui diagnostic provizoriu la patul bolnavului și va ajuta la orientarea evaluării ulterioare. De asemenea, este util să înțelegem câteva noțiuni de bază despre fiziopatologia durerii abdominale. În acest sens, durerea abdominală poate fi clasificată în 3 varietăți (durerea viscerală, durerea parietală și durerea referită):

Durerea viscerală

• Cauzată de inflamația sau ischemia unui organ visceral, obstrucția și distensia unui viscus gol sau întinderea unei capsule.

• Durerea este transportată de-a lungul fibrelor C de conducere lentă, prin urmare este de natură surdă.

• Deseori localizată la nivelul liniei mediane deoarece inervația viscerală a organelor abdominale este de obicei bilaterală.

• Durerea este percepută în regiunea abdominală care corespunde originii embrionare a organului bolnav și, prin urmare:

  Durerea de la organele proximale față de ligamentul lui Treitz (foregut embrionar), inclusiv organele hepatobiliare și splina, este resimțită în epigastru.

  Durerea de la organele situate între ligamentul lui Treitz și flexura hepatică a colonului (intestinul mijlociu embrionar) este resimțită în regiunea periumbilicală.

  Durerea de la organele distale față de flexura hepatică (intestinul posterior embrionar) este percepută în linia mediană a abdomenului inferior.

Durere parietală

• Cauzată de iritarea directă a mucoasei peritoneale parietale.

• Aferențele peritoneale parietale sunt fibre A delta cu o viteză de conducere rapidă și, prin urmare, durerea parietală este de natură ascuțită.

• Pentru că inervația parietală este unilaterală, apare o lateralizare a durerii.

Durerea referită

• Se produce atunci când aferențele viscerale care transportă stimuli de la un organ bolnav intră în măduva spinării la același nivel cu aferențele somatice de la o locație anatomică îndepărtată, de ex. durerea unui proces subdiafragmatic, cum ar fi ulcerul duodenal perforat sau hemoragia intraperitoneală, poate provoca durere în umărul drept din cauza iritației diafragmatice (dermatomii C3, C4 și C5).

• În mod obișnuit bine localizată.

Durerea de cadran superior drept (RUQ) este o durere localizată în regiunea subcostală dreaptă a abdomenului. Ea poate iradia superior peste hemitoracele drept anterior inferior, medial până la epigastru, posterolateral spre hemitoracele drept posterior sau inferolateral spre flancul drept sau cvadrantul inferior drept.

Durerea poate fi de debut acut care evoluează în câteva ore sau câteva zile sau subacută până la cronică fiind prezentă pe parcursul a câteva săptămâni până la câteva luni. Calitatea durerii poate varia de la a fi descrisă ca o durere surdă constantă până la o durere ascuțită care poate fi continuă sau colică și intermitentă în natură. Uneori poate începe ca fiind colică și apoi poate deveni continuă și persistentă în natură.

A. Care este diagnosticul diferențial pentru această problemă?

În crearea unui diagnostic diferențial pentru durerea din cadranul drept-superior, primul pas ar fi să împărțim cauzele în:

• ABDOMINAL i.adică durere care provine de la o structură sau un organ din regiunea abdomenului și

• EXTRA-ABDOMINAL adică „Durere referită” care provine de la o structură sau un organ din afara regiunii abdominale și care este resimțită în RUQ.

Cauze abdominale

În general, un mod metodic de a ne gândi la durerea abdominală este de a o subclasifica ca provenind din unul sau o combinație a următoarelor straturi, de la exterior spre interior:

• Partea abdominală

• Peritoneu și cavitatea peritoneală

• Viscere – intraperitoneală și retroperitoneală

• Vasculatură/limfatică

Partea abdominală:

(i) Pielea și țesuturile subcutanate – celulită, herpes zoster (zona zoster).

(ii) Mușchi – hematom, ruptură, întindere.

Peritoneu și cavitatea peritoneală

(i) Peritonită – localizată la RUQ, de exemplu după un ulcer duodenal perforat sau o ruptură de vezică biliară.

(ii) Abces/hemoragie intraperitoneală i.e. abces subdiafragmatic sau ruptură de anevrism aortic abdominal

(AAA).

Viscera

În considerarea etiologiilor de la această rubrică, conceptul cheie ar fi să ne gândim la RUQ în termeni anatomici. Această zonă acoperă în primul rând sistemul hepato-biliar și stările de boală care afectează acest sistem sunt o cauză foarte frecventă a durerii RUQ. Alte viscere intraabdominale relevante în această locație includ duodenul, capul pancreasului, flexura hepatică a colonului și polul superior al rinichiului drept, și ar trebui luate în considerare în diagnosticul diferențial.

Etiologiile cele mai frecvente includ:

• Fiere – hepatită acută (virală, alcoolică), hepatomegalie, sindrom Budd-Chiari, sindrom Fitz-Hugh-Curtis (perihepatită), masă hepatică.

• Vezică biliară – colecistită acută, colelitiază.

• Arborele biliar – colangită bacteriană acută (cunoscută și ca colangită ascendentă), coledocolitiază.

Etiologii mai puțin frecvente:

• Duodenul – ulcer duodenal (cu sau fără perforație)

• Pancreasul – pancreatită acută sau cronică

• Colon – colită, diverticulită, masă colonică, obstrucție

• Rein – pielonefrită, abces perinefral, nefrolitiază.

• Diafragma – abces subdiafragmatic

Vasculatura/limfatica

(i) Ischemia mezenterică

(ii) Adenita mezenterică

Extra.cauze abdominale

„Durere referită” care provine de la structuri sau organe din afara regiunii abdominale și care este resimțită în RUQ.

(i) Din plămânul drept

• Pneumonia lobului inferior

• Embolia pulmonară

.

• Pneumotorax

• Pleurită

(ii) Din cutia toracică – fractura coastei inferioare drepte (post-traumatică sau patologică din cauza metastazelor osoase).

(iii) De la coloana toracică – durere radiculară de la o fractură de compresie toracică medie spre inferioară.

(iv) De la inimă – infarct miocardic de perete inferior.

B. Descrieți o abordare/metodă de diagnosticare a pacientului cu această problemă

Întocmirea istoricului

• Diferențiați durerea acută față de cea subacută sau cronică.

• Asigurați-vă că durerea este netraumatică i.e. nu există antecedente recente de traumatisme abdominale contondente sau intervenții chirurgicale abdominale recente.

• Explorați mai întâi cauzele abdominale, cu excepția cazului în care alte simptome non-abdominale sunt mai proeminente și mai convingătoare e.ex. dispnee și tuse în contextul unei pneumonii la nivelul lobului inferior drept care sugerează o cauză extraabdominală a durerii RUQ.

• Concentrează-te pe boala hepato-biliară deoarece este o cauză foarte frecventă a durerii RUQ.

Examenul fizic

• Stabilirea severității problemei, cu accent deosebit pe excluderea unui abdomen chirurgical acut.

• Stabiliți stabilitatea pacientului – verificați semnele vitale, starea mentală și starea pulmonară.

• Pe baza anamnezei și a examenului fizic, stabiliți un „diagnostic de lucru” pentru a ghida evaluarea ulterioară.

Diagnostic

• Date – verificați analizele de laborator relevante și comandați imagistica abdominală adecvată (rinichi-ureter-vezică , ecografie RUQ sau tomografie computerizată a abdomenului și pelvisului):

  Un KUB în poziție verticală este deosebit de util în mediul spitalicesc atunci când durerea abdominală s-a dezvoltat acut la un pacient spitalizat și examenul nu prezintă „semne peritoneale” (a se vedea examenul fizic de mai jos). Este o modalitate rapidă de a căuta dovezi de „aer liber sub diafragmă” dacă se suspectează o perforație duodenală sau colonică, sau dacă se caută niveluri de aer-fluid și anse intestinale dilatate dacă se suspectează o obstrucție. O KUB poate, de asemenea, să detecteze un calcul renal radioopac.

  Dacă există vreo preocupare pentru ischemia mezenterică acută sau dovezi ale unui abdomen acut cu semne peritoneale, un CT Abdomen ar fi mai adecvat.

• Consultare -inițiațiem de urgență un consult chirurgical dacă există semne de „peritonită” sau suspiciune pentru „un abdomen acut chirurgical” și, de asemenea, devreme în cadrul work-up-ului dacă examinarea nu este concludentă, dar totuși îngrijorătoare.

Informații istorice importante în diagnosticul acestei probleme.

1. Când a început durerea sau de cât timp aveți dureri RUQ?

Acuitatea, intensitatea și durata durerii pot fi utile în evaluarea severității bolii. Un debut brusc al durerii sugerează un eveniment intraabdominal grav, cum ar fi o perforație de organ (perforație de ulcer duodenal, perforație diverticulară colonică) sau ischemie (colită ischemică) sau obstrucția unei structuri tubulare mici (peșteră renală sau calcul ureteral).

Un debut mai gradual al simptomelor (câteva zile) sugerează o cauză infecțioasă sau inflamatorie (colecistită acută sau gastroenterită) sau obstrucția unei structuri tubulare mari (obstrucție colonică).

2. Vreun traumatism recent în această zonă? Vreo intervenție chirurgicală abdominală recentă?

Excludeți traumatismul ca fiind cauza durerii.

3. Ați mai avut această problemă înainte?

Dacă este prezentă, sugerează o problemă cronică intermitentă, de exemplu colelitiază, diverticulită, nefrolitiază.

4. Vreun istoric de boală a vezicii biliare sau a ficatului? Vreun istoric de pancreatită, ulcer peptic, diverticuloză, boala Crohn sau colită ulcerativă? Orice antecedente de boală coronariană? Orice intervenții chirurgicale abdominale anterioare – în special colecistectomie, intervenții chirurgicale biliare sau stenturi biliare?

Această linie de întrebări ajută la excluderea anumitor posibilități și face ca unele să fie mai probabile.

Orice dispozitiv medical intraabdominal, de exemplu prezența unui șunt ventriculoperitoneal, ridică indicele de suspiciune pentru infecție intraabdominală (peritonită, abces intraabdominal).

5. Durerea este surdă și constantă sau este de natură colică?

Poate sugera colică biIiară, obstrucție intestinală sau nefrolitiază.

6. Durere usturătoare?

Se întâlnește în boala ulcerului peptic.

7. Iradiază spre spate, spre umăr sau spre flancul drept?

Pancreatita acută (durerea iradiază în spate), colecistita acută (durerea poate fi referită la umărul drept sau la regiunea infrascapulară dreaptă) și durerea de colică renală/colică ureterală poate iradia în flancul drept.

8. Există factori agravanți sau amelioratori? Se înrăutățește după ce se consumă alimente?

Durerea postprandială a ischemiei mezenterice cronice sau a ulcerului duodenal.

9. Vreo ameliorare la antiacide?

Dacă da, sugerează o boală ulceroasă peptică.

10. Faptul de a sta în șezut înrăutățește sau ameliorează situația?

Pacienții cu pancreatită acută pot simți ușurare stând în șezut și aplecându-se în față.

11. Mișcarea o înrăutățește?

Indică posibilitatea unei peritonite.

12. Inspirația profundă sau tusea agravează durerea?

Sugerează cauze pulmonare ale durerii RUQ.

13. Vreo greață sau vărsături asociate?

Deși este o plângere nespecifică, în prezența distensiei abdominale și a constipației poate indica obstrucție intestinală. De asemenea, este un simptom frecvent în ulcerul gastroduodenal și în colelitiază.

14. Vreo febră sau frisoane?

Nu este specific, dar plasează afecțiunile infecțioase și inflamatorii mai sus pe listă (colecistită acută, colangită acută și diverticulită).

15. Ați avut diaree? Dacă da, atunci orice utilizare recentă a antibioticelor în ultimele 6 – 8 săptămâni sau consumul recent de alimente de restaurant sau de alimente învechite?

Gândiți-vă la enterocolită cuC. difficile sau altă colită infecțioasă.

16. Vreo constipație? Când ați avut ultima mișcare intestinală? Dacă nu ați avut scaune, eliminați flatus? Vreo balonare sau distensie abdominală?

Gândiți-vă la obstrucție intestinală dacă există constipație sau obstipație.

17. Ați observat o colorație galbenă a ochilor sau urină portocalie închisă în ultima vreme?

Jaundice cu durere RUQ sugerează imediat posibilități de boală hepatocelulară (de exemplu, hepatită), boală colestatică extrahepatică (obstrucție biliară ca în coledocolitiază sau colangită acută) și boală a vezicii biliare (GB) (colecistită acută).

18. Scaune negre sau sânge roșu aprins pe rect? Dacă sânge roșu aprins, a fost asociat cu eforturi la defecație sau durere rectală în timpul defecației?

În context acut, acest lucru poate sugera colită ischemică; în context subacut sau cronic, poate sugera o malignitate a colonului.

Diereea cu sânge poate fi sugestivă pentru o enterocolită infecțioasă sau o boală inflamatorie intestinală.

19. Orice hematurie, frecvență urinară sau disurie?

Sugestiv de pielonefrită sau nefrolitiază.

20. Orice secreție vaginală sau antecedente de boli cu transmitere sexuală?

În contextul unei boli inflamatorii pelviene active, durerea RUQ poate indica o perihepatită (sindromul Fitz-Hugh-Curtis).

21. Orice dificultăți de respirație sau tuse asociate?

Sugerează cauze pulmonare ale durerii RUQ.

22. Consumați alcool? Orice consum de cocaină?

Consumul mare de alcool ridică posibilitatea hepatitei alcoolice, hepatomegaliei și pancreatitei acute ca și cauze ale durerii RUQ. Consumul de cocaină ridică indicele de suspiciune pentru ischemie mezenterică, chiar și la pacienții tineri.

Manevre de examinare fizică care sunt susceptibile de a fi utile în diagnosticarea cauzei acestei probleme.

Inspecție

• Examinați ochii pentru icter scleral și paloare.

• Expuneți abdomenul de la xifistern până la treimea superioară a ambelor coapse, astfel încât ambele zone inghinale să fie bine la vedere.

• Inspectați RUQ.

• Se mișcă normal peretele abdominal în timpul respirației? Lipsa mișcării, fie că este localizată sau difuză, sugerează peritonită.

• Verificați dacă există roșeață la nivelul pielii (celulită) sau erupție veziculară (herpes zoster).

• Rețineți orice cicatrice chirurgicală veche – cicatricile tipice găsite în această locație ar fi o incizie subcostală de la o colecistectomie deschisă sau o cicatrice mică de la o colecistectomie laparoscopică.

• Alte cicatrici mai puțin frecvente – cicatrice transversală care se extinde în epigastru de la o intervenție chirurgicală pancreatică anterioară (procedura Whipple).

• Verificați dacă există răni deschise, vânătăi (semne de traumă).

• Verificați orice umflătură sau plenitudine evidentă în RUQ (mărire abdominală asimetrică) – sugerează hepatomegalie sau altă masă intraabdominală.

Percupție și palpare

Păsați și percutați RUQ pentru hepatomegalie. Măsurați Liverspanul prin percuție.

Palpați RUQ – evaluați fermitatea și sensibilitatea. Dacă abdomenul este moale, este mai puțin probabil să fie prezentă peritonita.

Dacă este ferm sau rigid, încercați să faceți diferența între „rigiditate adevărată” (garda involuntară) și „garda voluntară” după cum urmează:

Dacă este ferm sau rigid, încercați să faceți diferența între „rigiditate adevărată” (garda involuntară) și „garda voluntară” după cum urmează: Puneți pacientul să stea în decubit dorsal cu picioarele flexate la șolduri și la genunchi pentru a relaxa musculatura abdominală. Așezați mâna pe plat peste abdomen folosind suprafața flexorie a tuturor degetelor în timpul palpării. Aveți grijă să nu folosiți vârful degetelor în timpul palpării, adică nu înțepați abdomenul. Palpați ușor și, în timp ce palpați, rugați pacientul să inspire și să expire adânc. Spre deosebire de rigiditatea adevărată (garda musculară involuntară), garda musculară voluntară va dispărea în timpul expirației.

Semnul lui Murphy: Pozitiv în colecistita acută – cu pacientul întins în decubit dorsal puneți mâna dreaptă chiar sub marginea costală dreaptă, la marginea laterală a mușchiului drept abdominal drept. Aplicați o presiune moderată cu partea plată a degetelor și rugați pacientul să inspire adânc. În cazul unei vezicule biliare acut inflamate, pacientul va tresări cu o „prindere” a respirației în momentul în care organul inflamat lovește mâna examinatoare la înălțimea inspirației.

Sensibilitate în unghiul costovertebral – prezentă în majoritatea cazurilor de pielonefrită și abces perinefral.

Absența sensibilității RUQ la palpare sugerează că durerea este „referită” de cauzele extraabdominale ale durerii RUQ.

Semne și simptome peritoneale

• Durerea abdominală este semnul distinctiv al peritonitei.

• Nausea și vărsăturile pot fi prezente din cauza ileusului asociat.

• Pacientul cu peritonită este de obicei imobilizat deoarece orice mișcare agravează durerea.

• La examen:

  Rigiditate „ca la tablă” (gardă involuntară a mușchilor).

  „Abdomen tăcut” – sunete intestinale inexistente sau minime din cauza ileusului.

  Extrem de sensibil la palpare, împreună cu sensibilitate de rebound.

Laborator, radiografic și alte teste care sunt susceptibile de a fi utile în diagnosticarea cauzei acestei probleme

Contul sanguin complet (CBC)

Profil metabolic de bază

Fierbare hepatică testele funcționale hepatice (LFT) și serologiile pentru hepatită (în cazul icterului hepatocelular)

Amilaza și lipaza

Urinaliză

EcG cu 12 derivații

EcG cu 12 derivații

Kidney-ureter-vezică urinară (KUB)

Ecografie cadran superior drept

Customografia abdomenului

HIDA – pentru colecistită acută dacă ecografia RUQ nu este concludentă, dar indicele de suspiciune este ridicat și se ia în considerare colecistectomia.

C. Criterii de diagnosticare a fiecărui diagnostic din metoda de mai sus.

Hepatobiliar

Hepatită acută

• Debutul acut sau subacut al durerii RUQ asociate cu icter.

• Nausee, vărsături și anorexie.

• Poate avea antecedente de abuz de alcool sau un prodrom viral cu 4-6 săptămâni înainte.

• Examen: hepatomegalie sensibilă, icter scleral.

• Laboratoare: leucocitoză; AST, ALT (în mii) și bilirubina (pot fi semnificativ ridicate în hepatita alcoolică, până la 30-35) ; γ-GT (gama glutamil transpeptidaza) ridicată; serologiile virale de hepatită acută pot fi pozitive în hepatita A și B.

• Ecografia RUQ – evidențiază hepatomegalie.

Colecistită acută

• Durere RUQ și/sau epigastrică cu debut acut, cu iradiere în regiunea subscapulară dreaptă sau în vârful umărului.

• Poate debuta ca „colică biliară” care durează de obicei 4-6 ore, dar în acest caz devine persistentă.

• Febră, frisoane

• Naza, vărsături

• Leucocitoză

• Transaminaze și bilrubină normale sau ușor crescute

• RUQ sensibilă la examen cu gardă localizată – semnul lui Murphy pozitiv

• Ecografie – poate evidenția calculi biliari sau nămol: o GB distinsă cu perete GB îngroșat , lichid pericholelecistic și semnul ecografic al lui Murphy este foarte sugestiv pentru colecistita acută

• Scan HIDA pozitiv

Cholelitiază

• Durere colică acută sau subacută (colică biliară) – uneori pacientul poate avea un istoric cronic de colică biliară intermitentă.

• Crizele pot fi provocate de ingestia de alimente grase

• Crizele tipice cedează în decurs de 4-6 ore

• Poate avea asociate greață și vărsături

• Semnele lui Murphy negative

• Semnele lui Murphy negative

• CBC și LFT normale

• Ecografie – evidențiază calculi biliari fără lichid pericholecitic

Colangită bacteriană acută

• Triada lui Charcot – durere acută RUQ cu debut acut, febră și icter

• Pentada lui Reynold – triada lui Charcot, modificări ale stării mintale și șoc septic

• Poate avea antecedente de coledocledochiliază, colelitiază sau stenting sau instrumentare biliară recentă

• Apare bolnav, febril și anorexic

• Examen: sensibilitate moderată până la severă a RUQ, icter scleral

• Analize: leucocitoză; creșterea ușoară până la moderată a transaminazelor (de obicei în sute) și predominant hiperbilirubinemie directă sugestivă de colestază. Hemoculturile sunt pozitive în 50% din cazuri.

• Ecografia de RTU – poate evidenția dilatare biliară (CBD > 1cm); poate evidenția calculi biliari sau calculi în canalul biliar comun (CBD).

Coledocolitiază

• RUQ durere colică – debut acut până la subacut

• Fără febră

• Jaundice poate fi sau nu prezent

• Examinare: sensibilitate ușoară a RUQ

• Laboratoare: Leucocitoză; creșterea ușoară până la moderată a transaminazelor (de obicei în sutele mici) și predominant hiperbilirubinemie directă sugestivă de colestază.

• Ecografie RUQ – arată calculi CBD și poate arăta dilatare biliară (CBD > 1cm).

Alte viscere

Boala ulcerului peptic (ulcer duodenal )

• De obicei se prezintă cu durere epigastrică, dar ocazional poate iradia spre RUQ.

• Durerea din DU este de obicei post-prandială, apărând la 2 până la 5 ore după ingestia de alimente.

• Ardere, ronțăială și o calitate asemănătoare foamei.

• Liberată de antiacide, agenți antisecretori și alimente.

• DU cu perforație – agravare acută a durerii asociată cu semne peritoneale la examen (RUQ și epigastru sensibil și rigid).

• Dacă se suspectează perforație, se obține urgent KUB în poziție verticală și în decubit pentru a căuta „aer liber” (sensibilitate de aproximativ 60%). CT abdomen mult mai sensibil pentru perforație.

Pancreatita acută

• În mod tipic, debut acut de durere ascuțită „ca o bandă” epigastrică și RUQ care iradiază spre spate.

• Durerea poate fi ameliorată prin așezarea în șezut și aplecarea în față.

• Poate debuta ca o colică biliară (pancreatită biliară) sau la 1-3 zile după o beție alcoolică (pancreatită alcoolică).

• Asociată cu greață & vărsături.

• Examen: se bazează pe severitate și poate varia de la sensibilitate epigatrică ușoară la sensibilitate severă cu garda. De obicei, examenul este mai puțin impresionant decât severitatea simptomelor.

• În unele cazuri, apar echimoze pe flanc (semnul lui Grey-Turner) sau echimoze periumbilicale (semnul lui Cullen) când există necroză pancreatică cu hemoragie.

• Laboratoare: amilază și lipază crescute; leucocitoză; poate avea transaminaze crescute în pancreatita biliară.

• Nu este necesară o imagistică suplimentară dacă tabloul clinic și biochimic este în concordanță cu o pancreatită acută.

• CT abdomen cu contrast IV și oral este imagistica de elecție dacă pacientul nu se ameliorează cu tratament conservator sau care este suspectat că a dezvoltat complicații (pseudochist pancreatic, necroză pancreatică).

Rein

Nefrolitiază

• Debutul acut până la subacut – poate începe cu o durere surdă în RUQ și în flancul drept care progresează spre o durere intensă care începe să crească și să scadă și apare în paroxisme (colică renală). Este posibil ca pacientul să fi eliminat un calcul sau pietriș în urină.

• Pe măsură ce calculul migrează în josul pelvisului renal și al ureterului, durerea poate prezenta un model de distribuție „de la lombare la inghinal”.

• Hematurie – macroscopică sau microscopică observată la 70-90% dintre pacienți.

• Nausee și vărsături; urgență și disurie în special în cazul calculilor ureterali distali.

• Examen: pacientul se simte inconfortabil din cauza durerii, flanc drept sensibil, dar de obicei moale, cu excepția cazului în care există o gardă voluntară.

• Laboratoare: Analiza de urină (UA) poate arăta dovezi de hematurie sau piurie; hemogramă – poate avea o leucocitoză; panoul metabolic de bază (BMP) poate arăta un nivel ridicat al azotului ureic din sânge (BUN) și al creatininei dacă pacientul este dehidratant sau există o obstrucție ureterală semnificativă.

• Imagistică de elecție – CT abdomen și pelvis fără contrast.

Pielonefrită

• Debutul acut al RUQ sau durere în flancul drept.

• Febră (>100°C), stare de rău, greață.

• Sensibilitate în unghiul costovertebral.

• UA – piurie și/sau mulaje de globule albe (WBC).

• Nu este necesară imagistica decât dacă nu există suspiciune de abces perinefrric.

Ischemie mezenterică

• Durere periumbilicală severă cu debut acut, disproporționată față de cele constatate la examenul clinic.

• Pacienți tipici – vârstnici cu factori de risc cunoscuți, cum ar fi fibrilația atrială, insuficiența cardiacă, boala vasculară periferică și antecedente de hipercoagulabilitate sau pacient tânăr cu o stare de hipercoagulabilitate moștenită (de ex.ex. mutația factorului V Leiden).

• Examen: poate fi benign inițial, dar poate evolua rapid pe măsură ce se instalează infarctul intestinal și abdomenul poate fi distensat și ferm, cu semne peritoneale.

• Laboratoare utile: BMP poate arăta un bicarbonat scăzut care sugerează o acidoză metabolică; LACTAT poate fi ridicat

• Imagistică de elecție – CT abdomen și pelvis cu contrast IV.

III. Managementul în timp ce procesul de diagnosticare este în desfășurare

Controlați semnele vitale ale pacientului pentru a asigura stabilitatea hemodinamică și apoi monitorizați îndeaproape.

Evaluați nivelul de vigilență, orientarea și starea pulmonară a pacientului.

Anamneză rapidă focalizată pentru a exclude traumatismele (contondente sau nu) ca și cauză a durerii RUQ. Dacă există antecedente în acest sens, obțineți o tomografie computerizată a abdomenului pentru a exclude leziunile hepatice traumatice intraabdominale și hemoragia.

În timpul examinării fizice, căutați dovezi ale unei hemoragii gastrointestinale evidente sau oculte și concentrați-vă pe necesitatea de a exclude un „abdomen acut”, adică căutați orice semne peritoneale.

Dacă există dovezi ale unei hemoragii gastrointestinale (GI) (melenă sau sânge ocult pozitiv), luați în considerare posibilitatea unei ischemii mezenterice.

Dacă există dovezi sau suspiciune de peritonită, suspectați o perforație a viscerei (ulcer duodenal sau perforație colonică).

Dacă pacientul prezintă febră mare, frisoane, icter și are aspect toxic, suspectați colangită ascendentă.

Dacă oricare dintre cele de mai sus:

Stabilirea accesului IV – inițierea unei hidratări generoase cu fluide IV sau dacă pacientul este hipotensiv, hidratare agresivă.

Pentru suspiciunea de perforație inițiați antibiotice IV cu spectru larg – piperacilină/tazobactam, metronidazol, diflucan și consultați urgent chirurgia.

Pentru suspiciunea de colangită – efectuați 2 seturi de hemoculturi și apoi inițiați antibiotice IV – ampicilină/sulbactam sau piperacilină/tazobactam SAU un carbapenem, fluorochinolonă sau cefalosporină. Adăugați metronidazol pentru regimurile fără inhibitori de β-lactame/β-lactamaze. Obțineți de urgență un consult GI pentru decompresie și drenaj endoscopic al arborelui biliar.

Ordonați imagistica abdominală adecvată după inițierea celor de mai sus.

Dacă simptomele/semnele pulmonare sunt proeminente – dispnee, hipoxie și tahipnee, luați în considerare efectuarea de analize pentru embolie pulmonară și pneumonie.

În cazurile în care examenul inițial nu a fost revelator și simptomele persistă, efectuați examene abdominale în serie pentru a evalua dezvoltarea oricăror semne peritoneale.

B. Capcane comune și efecte secundare ale managementului acestei probleme clinice

Două circumstanțe speciale de care trebuie să se țină cont atunci când se evaluează durerea abdominală:

Vârstnicii

Această populație nu se prezintă întotdeauna cu semnele și simptomele clasice asociate cu diferite sindroame abdominale acute. În plus, informațiile istorice pot fi dificil de obținut și constatările tipice ale examenului fizic pot fi absente sau greu de obținut. De exemplu, este posibil ca febra și leucocitoza să nu fie o constatare proeminentă în prezența unei infecții intraabdominale la acești pacienți. Astfel, atunci când se evaluează acest grup, o anamneză obținută cu atenție, un examen fizic amănunțit și un indice ridicat de suspiciune sunt foarte utile pentru a pune diagnosticul corect și a lua decizii corecte de management.

Imunocompromiși

În general, pacienții imunocompromiși pot să nu aibă semnele definitive ale sindroamelor abdominale acute observate de obicei la pacienții imunocompetenți. Ca și în cazul vârstnicilor, aceștia pot, de asemenea, să nu organizeze un răspuns sistatmic robust la boala acută și pot să nu prezinte febră, leucocitoză sau chiar semne peritoneale în crizele abdominale acute. Este necesar un indice de suspiciune ridicat în evaluarea acestui subset de pacienți. Anumite sindroame abdominale acute sunt specifice gazdelor imunocompromise, cum ar fi colita neutropenică, boala grefei împotriva gazdei, pancreatita indusă de medicamente, pneumatoza ntestinală, citomegalovirusul (CMV) și infecțiile fungice.

Ce dovezi există?

Bengiamin, RN, Budhram, GR, King, KE, Wightman, JM. „Abdominal Pain”. Rosen’s Emergency Medicine,. 2009.

Millham, FH. „Acute Abdominal Pain”. Sleisenger and Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease,. 2010.

Das, S. A Manual on Clinical Surgery,. 2001.