Tipul și severitatea efectelor secundare ale chimioterapiei în doze mari și ale transplantului alogenic de celule stem sunt influențate de gradul de compatibilitate HLA între donator și primitor; de starea și vârsta pacientului; de regimul specific de tratament chimioterapic în doze mari; și de gradul de suprimare a sistemului imunitar. Siguranța transplantului alogenic s-a îmbunătățit foarte mult datorită progreselor în îngrijirea de susținere pentru a gestiona numeroasele efecte secundare potențiale. În timp ce dozele mari de chimioterapie și radioterapie pot afecta potențial oricare dintre celulele sau organele normale ale organismului, cele mai frecvente efecte secundare sunt bine descrise și includ următoarele:
Chimioterapia în doze mari distruge direct capacitatea măduvei osoase de a produce globule albe, globule roșii și trombocite. Pacienții se confruntă cu efecte secundare cauzate de un număr scăzut de globule albe (neutropenie), globule roșii (anemie) și trombocite (trombocitopenie). Pacienții au nevoie, de obicei, de transfuzii de sânge și trombocite pentru a trata anemia și trombocitopenia până când noua grefă începe să producă celule sanguine. Durata suprimării măduvei osoase poate fi scurtată prin infuzia unui număr optim de celule stem și de factori de creștere care grăbesc recuperarea producției de celule sanguine.
În timpul celor 2-3 săptămâni necesare pentru ca noua măduvă osoasă să crească și să producă globule albe, pacienții sunt susceptibili la infecții și necesită administrarea de antibiotice pentru a preveni infecțiile bacteriene și fungice. Infecțiile bacteriene sunt cele mai frecvente în această perioadă inițială de neutropenie. Celulele stem recoltate din sângele periferic tind să se grefeze mai repede decât măduva osoasă și pot reduce riscul de infecție prin scurtarea perioadei de neutropenie. Factorul de creștere Neupogen® crește, de asemenea, rata de refacere a celulelor albe din sânge și a fost aprobat de Food and Drug Administration pentru utilizare în timpul transplantului alogenic de celule stem.
Sistemul imunitar are nevoie de și mai mult timp pentru a se reface decât producția de celule albe din sânge, rezultând o susceptibilitate la unele infecții bacteriene, fungice și virale timp de săptămâni sau luni. Pacienții sunt adesea nevoiți să ia antibiotice pentru a preveni apariția infecțiilor timp de săptămâni până la luni după recuperarea inițială în urma transplantului de celule stem alogenice. Administrarea profilactică de antibiotice poate preveni pneumonia cu Pneumocystis carinii și unele infecții bacteriene și fungice. Antibioticele profilactice pot scădea, de asemenea, incidența infecției cu herpes zoster, care apare frecvent după chimioterapia cu doze mari și transplantul de celule stem alogene.
Mucozita este o inflamație a mucoasei gurii sau a tractului gastrointestinal (GI). Această afecțiune este, de asemenea, denumită în mod obișnuit răni în gură. Mucosita este unul dintre cele mai frecvente efecte secundare ale terapiei intensive care precede transplantul de celule stem. Majoritatea pacienților tratați cu un transplant de celule stem vor dezvolta mucosită. De fapt, pacienții supuși unui transplant de celule stem s-au plâns că mucosita este cel mai debilitant efect secundar al tratamentului.
Chemoterapia și radioterapia sunt eficiente în uciderea celulelor care se divid rapid, o caracteristică distinctivă a unor tipuri de cancer. Din păcate, multe celule normale din organism sunt, de asemenea, în diviziune rapidă și pot suferi, de asemenea, leziuni din cauza chimioterapiei. Întregul tract gastrointestinal, inclusiv gura și gâtul, este alcătuit din celule care se divid rapid. Din acest motiv, tractul gastrointestinal este deosebit de susceptibil de a fi afectat de chimioterapie și de radioterapie, ceea ce duce la apariția mucositei.
Până de curând, singurele abordări pentru gestionarea mucozitei bucale includeau o bună îngrijire orală; apă de gură; crioterapie (suptul pe bucățele de gheață) pentru a minimiza daunele provocate de medicamentele de chimioterapie; Salagen®, un medicament care stimulează fluxul salivar; și alte tratamente experimentale.
O nouă abordare promițătoare pentru prevenirea și tratamentul rănilor bucale este utilizarea factorilor de creștere. Factorii de creștere sunt substanțe naturale produse de organism pentru a stimula creșterea celulară. Organismul produce mai multe tipuri diferite de factori de creștere. Kepivance™ (palifermin) este un tip de factor de creștere care este obținut prin procese de laborator pentru a imita compusul natural produs în organism. Kepivance™ are proprietăți care stimulează celulele care căptușesc gura și tractul gastrointestinal (numite celule epiteliale) să crească și să se dezvolte, ceea ce poate contribui la reducerea mucozitei.
Kepivance™ este primul medicament aprobat de FDA pentru prevenirea și tratamentul mucozitei orale. În studiile clinice, Kepivance™ a demonstrat capacitatea de a proteja celulele epiteliale de efectele dăunătoare ale radiațiilor și chimioterapiei la pacienții supuși unui transplant autolog de celule stem ,, și este în curs de evaluare suplimentară pentru a determina dacă poate fi benefic pentru pacienții supuși unui transplant alogen de celule stem.
Chimioterapia în doze mari poate duce la afectarea ficatului, care poate fi gravă și chiar fatală. Această complicație este crescută la pacienții care au avut anterior multe chimioterapii și/sau radioterapii, antecedente de afectare hepatică sau hepatită. Boala veno-ocluzivă a ficatului apare de obicei în primele 2 săptămâni după tratamentul cu chimioterapie în doze mari. Pacienții prezintă de obicei simptome de plenitudine sau umflătură abdominală, sensibilitate hepatică și creștere în greutate din cauza retenției de lichide. Dezvoltarea de strategii pentru a preveni sau trata boala veno-ocluzivă este un domeniu activ de investigație clinică.
Chimioterapia cu doze mari poate provoca leziuni direct la nivelul celulelor din plămâni. Acest lucru poate fi mai frecvent la pacienții tratați cu anumite tipuri de chimioterapie și/sau radioterapie administrate înainte de transplant. Această complicație a transplantului poate apărea oricând, de la câteva zile după chimioterapie cu doze mari până la câteva luni după tratament. Aceasta apare adesea după ce un pacient s-a întors acasă de la un centru de transplant și este consultat de un oncolog local.
Pacienții prezintă de obicei o tuse uscată neproductivă sau dificultăți de respirație. Atât pacienții cât și medicii lor interpretează adesea greșit aceste simptome timpurii. Pacienții care se confruntă cu dificultăți de respirație sau cu o nouă tuse după transplantul alogen trebuie să aducă acest lucru în atenția imediată a medicului lor, deoarece aceasta poate fi o complicație gravă și chiar fatală.
Boala grefă contra gazdă este o complicație frecventă a transplantului alogen de celule stem. Limfocitele conținute în măduva donată sau în celulele stem din sângele donat provoacă o reacție numită boală grefă contra gazdă. În această reacție, limfocitele din donator atacă celulele din corpul primitorului, în special cele din piele, tractul gastrointestinal și ficat. Simptomele comune ale bolii acute grefă contra gazdă sunt erupții cutanate, icter, afecțiuni hepatice și diaree. Boala grefă contra gazdă crește, de asemenea, susceptibilitatea pacientului la infecții. Boala grefă contra gazdă se poate dezvolta la câteva zile sau până la 3 ani după transplant. În general, boala grefă contra gazdă care se dezvoltă în termen de 3 luni de la transplant se numește boală acută grefă contra gazdă, în timp ce boala grefă contra gazdă care se dezvoltă mai târziu se numește boală cronică grefă contra gazdă.
Îndepărtarea limfocitelor T din colecția de celule stem și medicamentele imunosupresoare, cum ar fi metotrexatul, ciclosporina, prednisonul și alți agenți noi administrați după infuzia de măduvă osoasă sau de celule stem sanguine sunt utilizate pentru a preveni sau ameliora boala grefă contra gazdă. Boala grefă contra gazdă poate avea, de asemenea, un efect anticancerigen, deoarece limfocitele donatorului pot distruge atât celulele canceroase, cât și celulele normale. Atunci când limfocitele donatorului ucid celulele canceroase, medicii se referă la acest lucru ca la un efect de grefă împotriva cancerului. Există studii în curs de desfășurare care încearcă să controleze această reacție „grefă contra cancer” în scopuri terapeutice.
Eșecul grefei apare atunci când funcția măduvei osoase nu revine. Grefa poate să nu reușească să crească sau să fie respinsă la pacient, rezultând o insuficiență a măduvei osoase cu absența producției de globule roșii, globule albe și trombocite. Acest lucru duce la infecții, anemie și sângerări. Supresia insuficientă a sistemului imunitar este principala cauză a respingerii grefei. Insuficiența grefei poate apărea, de asemenea, la pacienții cu fibroză extinsă a măduvei înainte de transplant, o boală virală sau în urma utilizării unor medicamente (cum ar fi metotrexatul). La pacienții cu leucemie, eșecul grefei este adesea asociat cu o recidivă a cancerului; celulele leucemice pot inhiba creșterea celulelor transplantate. În unele cazuri, motivele eșecului grefei nu sunt cunoscute.
Există mai multe efecte secundare pe termen lung sau tardive care rezultă din chimioterapia și radioterapia utilizate cu transplantul alogenic de celule stem. Frecvența și gravitatea acestor probleme depind de radioterapia sau chimioterapia care a fost folosită pentru tratarea pacientului. Este important ca medicii care vă oferă îngrijiri să vă explice efectele secundare specifice pe termen lung care pot apărea pentru tratamentul real pe care vi-l propun. Câteva exemple de complicații de care ar trebui să fiți conștienți includ următoarele:
Cataracte: Cataractele apar la majoritatea covârșitoare a pacienților care primesc iradiere corporală totală în regimul lor de tratament. La pacienții care primesc chimioterapie fără iradiere totală a corpului, cataractele sunt mult mai puțin frecvente. Apariția cataractei începe de obicei la 18-24 de luni după tratament. Pacienții care au primit doze mari de steroizi vor avea o frecvență crescută și o apariție mai timpurie a cataractei. Pacienții sunt sfătuiți să facă anual evaluări oculare cu lampă cu fantă și o corecție timpurie cu lentile artificiale.
Infertilitate: Majoritatea covârșitoare a femeilor care primesc iradiere corporală totală vor fi sterile. Cu toate acestea, unele femei prepubere și adolescente recuperează ovulația și menstruația. La pacientele care primesc doar chimioterapie în regimuri pregătitoare, incidența sterilității este mai variabilă și mai mult legată de vârstă, adică, cu cât femeia este mai în vârstă la momentul tratamentului, cu atât este mai probabil ca chimioterapia să producă anovulație. Acestea sunt considerații importante din cauza necesității de substituție hormonală. Toate femeile trebuie să aibă o urmărire ginecologică frecventă.
Majoritatea covârșitoare a bărbaților care primesc iradiere corporală totală vor deveni sterili. Sterilitatea este mult mai variabilă după regimuri numai de chimioterapie. Bărbaților trebuie să li se facă un număr de spermatozoizi pentru a determina dacă sunt sau nu prezenți spermatozoizii și trebuie să fie examinați în timp, deoarece poate apărea o recuperare.
Cancere noi: Se știe că tratamentul cu chimioterapie și radioterapie crește riscul de a dezvolta un nou cancer. Acestea se numesc „cancere secundare” și pot apărea ca o complicație tardivă a chimioterapiei cu doze mari. Pacienții tratați cu chimioterapie cu doze mari și transplant alogenic de celule stem par să aibă un risc crescut de a dezvolta un cancer secundar. Într-un raport care a evaluat aproape 20.000 de pacienți tratați cu transplant alogenic de celule stem, 80 de pacienți au dezvoltat un nou cancer. Acest lucru reprezintă un risc cu aproximativ 2,5% mai mare în comparație cu indivizii normali
Cu cât pacienții au supraviețuit mai mult timp după chimioterapie în doze mari și transplant de celule stem alogene, cu atât mai mare este riscul de a dezvolta un cancer secundar. Pacienții tratați cu iradiere totală a corpului par să aibă o probabilitate mai mare de a dezvolta un nou cancer decât cei tratați cu doze mai mici de radiații sau cu chimioterapie în doze mari. Chimioterapia în doze mari și transplantul de celule stem alogene este din ce în ce mai des utilizată pentru a trata anumite tipuri de cancer, deoarece îmbunătățește ratele de vindecare. Pacienții trebuie să fie conștienți de riscul de apariție a unui cancer secundar în urma tratamentului cu doze mari de chimioterapie și să discute beneficiile și riscurile chimioterapiei cu doze mari cu medicul lor oncologic primar.
1. Bellm LA, Epstein JB, Rose-Ped A, et al. Rapoarte ale pacienților cu privire la complicațiile transplantului de măduvă osoasă. Support Care Cancer. 2000;8:33-39.
2. Spielberger R, Emmanouilides C, Stiff P. Utilizarea factorului uman recombinant de creștere a keratinocitelor (rHuKGF) poate reduce mucozita orală severă la pacienții (pts) cu tumori hematologice maligne supuși transplantului autolog de celule progenitoare din sângele periferic (auto-PBPCT) după condiționarea pe bază de radiații – rezultatele unui studiu de fază 3. Proceedings of the 39th meeting of the American Society of Oncology 2003;22: Abstract #3642.
3. Emmanouilides C, Spielberger R, Stiff P, Rong A, et al. Palifermin Treatment of Mucositis in Transplant Patients Reduces Health Resource Use: Rezultatele fazei 3. Proc Am Soc Hem. Blood. 2003;102(11):251a, Abstract #883.
4. Syrjala KL, Hays RD, Kallich JD, Farivar SS, et al. Impact of Oral Mucositis and Its Sequeles on Quality of Life. Proc Am Soc Hem. Blood. 2003;102(11):751a, Rezumat #2771.
5. Stiff P, Bensinger W, Emmanouilides C, Gentil T, et al. Tratamentul mucozitei cu Palifermin îmbunătățește funcția pacientului și determină o reducere semnificativă din punct de vedere clinic a durerii gurii și a gâtului (MTS): Phase 3 Results. Proc Am Soc Hem. Blood 2003;102(11):194a, rezumat #676.
.