Cea mai bună practică pentru disecția de aortă de tip B

Bolile aortice au căpătat progresiv o importanță clinică din ce în ce mai mare în ultimele decenii, atât pentru epidemiologia lor emergentă, caracterizată de o incidență anuală în creștere,1 cât și pentru severitatea prognosticului bolii. Dintre acestea,disecția aortică acută este unul dintre cele mai grave evenimente cardiovasculare. Rata de mortalitate estimată a disecției aortice netratate este de 1% până la 2% pe oră în primele 24 de ore de la debut și de 80% în decurs de 2 săptămâni.

Deși există un consens general în ceea ce privește necesitateareparării chirurgicale imediate a pacienților cu disecție aortică acută ascendentă (disecție de tip A), tratamentuloptimal al disecției de tip B este încă o problemă de dezbatere. În general, s-a recomandat ca pacienții care au disecție aortică de tip B fără complicații să fie tratați cu terapie medicală într-o unitate de terapie intensivă. De obicei, cu o terapie antihipertensivă agresivă, până la 85% dintre pacienți pot supraviețui șederii inițiale în spital. În plus, menținerea frecvenței cardiace sub 60 bpm scade semnificativ evenimentele adverse secundare (expansiune aortică, disecție aortică recurentă, ruptură aortică) în comparație cu o frecvență convențională de> 60 bpm.2 Din păcate, aproximativ 30% până la 42% din disecțiile acute de aortă de tip B la prezentarea clinică sunt complicate de ischemie vasculară periferică sau instabilitate hemodinamică și au un rezultat extrem de imprevizibil, necesitând astfel o intervenție chirurgicală percutanată sau deschisă. În ciuda progreselor chirurgicale, anestezice și postoperatorii substanțiale, repararea chirurgicală deschisă tradițională de urgență a disecției acute complicate are încă rate ridicate de mortalitate (25%-50%) și morbiditate3-7 , ceea ce duce la spitalizare prelungită și costuri ridicate. Apariția tratamentului endovascular al aortei toracice a revoluționat abordarea clinică a disecției aortice de tip B, reprezentând o nouă alternativă minim invazivă la chirurgia tradițională pentru managementul patologiilor acute ale aortei toracice, chiar și la pacienții cu risc ridicat care nu puteau fi considerați candidați la operație. Rolul emergent al strategiilor endovasculare a câștigat o largă acceptare având în vedere rezultatele nesatisfăcătoare ale reparațiilor deschise. Rapoartele inițiale încurajatoare privind rezultatele clinice obținute prin repararea endovasculară și implantarea de stent graft pentru tratarea disecției aortice de tip B au accelerat, de asemenea, adoptarea TEVAR.8,9

Închiderea rupturii de intrare a disecției poate promova atât depresurizarea, cât și micșorarea lumenului fals, cu tromboza ulterioară, transformarea fibroasă, remodelarea și stabilizarea aortei, dar și rezolvarea malperfuziei dinamice. Cu toate acestea, selecția anatomică precisă a candidaților, o cunoaștere aprofundată a metodelor imagistice, precum și o vastă experiență endovasculară sunt obligatorii pentru obținerea unor rezultate optime.

Rezultatele tratamentului endovascular al disecției acute de aortă de tip B

Tratamentul endovascular este recomandat atunci când un pacient cu disecție acută de aortă de tip B prezintă semne de ruptură aortică la imagistică, iar evaluarea clinică prezintă dovezi de afectare severă a perfuziei viscerale/periferice sau simptome de instabilitate clinică, cum ar fi hipertensiune necontrolată, hipotensiune arterială severă și durere recurentă sau refractară. Unul sau mai multe stenturi acoperite sunt plasate prin acces femural peste ruptura intimă, iar stenturile suplimentare sunt adesea folosite pentru a menține deschis lumenul adevărat, pentru a acoperi locurile de intrare suplimentare și pentru a favoriza tromboza lumenului fals, protejând astfel peretele aortic de ruptură. Mai mult decât atât, în majoritatea cazurilor, ocluzia stent graftului în locul de intrare în aorta toracică descendentă duce, de asemenea, la reexpansiunea lumenului adevărat, atunci când este comprimat, normalizând perfuzia vaselor distale și restabilind permeabilitatea vaselor secundare. Această abordare este din ce în ce mai utilizată la pacienții cu disecție de tip B.10-15 Rezultatele studiilor clinice și meta-analizele seriilor de cazuri au raportat rezultate generale cu rate de mortalitate în spital cuprinse între 5% și 9%, între 2% și 6% pentru accident vascular cerebral și între 1% și 3% pentru paraplegie.

Registrul IRAD oferă o analiză a diferiteloropțiuni de management pentru disecția aortică de tip B,cu date care compară impactul asupra supraviețuirii diferitelor strategii de tratament la 571 de pacienți cu disecție aortică acută de tip Baortic:16 390 de pacienți (68,3%) cu disecție aortică necomplicată au fost tratați medical,în timp ce în rândul cazurilor complicate, 59 (10,3%) au fost supuși unei intervenții chirurgicale deschise standard și 66 (11,6%) au fost supuși unei reparații endovasculare. TEVAR a oferit rezultate mai bune,cu o mortalitate de 9,3% la pacienții tratați cu un stentgraft și 33,9% mortalitate la pacienții care au fost supuși unei intervenții chirurgicale deschise. La pacienții externați la domiciliu, rezultatele pe termen lung17 par să confirme beneficiul reparației cu stentgraft în comparație cu terapia medicală singură. Pe baza mai multor rapoarte care arată rate de supraviețuire îmbunătățite, reparația endovasculară devine tratamentul standard pentru pacienții cu disecție acută complicată de tip B.

Rezultatele tratamentului endovascular pentru disecția cronică de tip B

Cele „14 zile de la debutul simptomelor” au fost desemnate ca fază acută a disecției aortice, datorită celor mai mari rate de mortalitate și morbiditate care apar în această perioadă. De obicei, după această perioadă, tensiunea arterială a fost stabilizată și s-a obținut ameliorarea simptomelor, iar disecția de tip B este considerată cronică. De asemenea, pacientul poate fi externat, iar urmărirea clinică și imagistică poate fi efectuată la 3 și 6 luni și apoi anual. TEVAR este considerat un tratament salvator pentru disecția acută complicată de tip B, dar rolul său în disecția instabilă de tip B este încă necunoscut.

Chiar dacă terapia medicală este considerată în prezent cea mai bună opțiune pentru disecția necomplicată, efectul terapiei medicale poate întârzia expansiunea a aortei descendente, dar nu promovează procesul de remodelare.Intervențiile ulterioare sunt adesea efectuate în cazul disecției cronice de tip B pentru apariția unor complicații, cum ar fi expansiunea anevrismului, disecția progresivă și alte evenimente adverse legate de procesul de disecție nerezolvat. Recidiva simptomelor, dilatarea anevrismală (> 55 mm) sau o creștere anuală a aortei > 4 mm sunt toate indicatoare de „disecții cronice complicate” și au un prognostic mai răufără tratament. Cu toate acestea, remodelarea aortică pare să fie mai puțin eficientă în disecția cronică cu lumen fals dilatat, cu degenerare anevrismală târzie a lumenului fals trombozat raportată în 7,8% din cazuri,16,18,19sugerând necesitatea unui tratament mai precoce înainte ca dilatarea aortică să apară.

Studiul INSTEAD

Studiul INSTEAD (Investigation of Stent Grafts in Aortic Dissection)20 a înrolat 140 de pacienți (72 cu tratament endovascular suplimentar) și a avut drept criteriu principal de evaluare toate cauzele de deces la 2 ani; decesul legat de aortă, remodelarea aortei și progresia bolii (nevoia de conversie sau reintervenție cu stent graft sau intervenție chirurgicală deschisă) au fost criterii secundare de evaluare. Rezultatele nu au arătat niciun avantaj semnificativ al tratamentului endovascular în comparație cu tratamentul medical optim la 2 ani de urmărire, fără nicio diferență în ceea ce privește decesele cauzate de toate cauzele și o rată de supraviețuire cumulativă la 2 ani de 95,6% ± 2,5% cu tratament medical și 88,9% ± 3,7% cu TEVAR adjuvant. Nu s-au constatat diferențe între cele două grupuri în ceea ce privește decesele legate de aortă și evoluția bolii. Studiul INSTEAD la 2 ani confirmă eficacitatea terapiei endovasculare pentru tromboza lumenului fals (obținută în 90% din cazuri) și întărește rolul unui control strict al tensiunii arteriale și al unei supravegheri atente. Împreună cu complicațiile nesemnificative legate de procedură evidențiate,aceste rezultate susțin o abordare specifică complicațiilor în locul terapiei endovasculare pentru toate disecțiile stabile de tip B. Conform acestei abordări, toți pacienții care nu răspund la tratamentul medical și care prezintă o expansiune progresivă a lumenului fals ar putea fi tratați cu o grefă de astenie, deoarece chiar și terapia endovasculară amânată este fezabilă.

Studiul INSTEAD este limitat de o perioadă de observație scurtă (doar 2 ani). Unele dintre aspectele pozitive și promițătoare legate de terapia endovasculară, cum ar fi tromboza lumenului și remodelarea, au nevoie de perioade de urmărire mai lungi pentru a fi confirmate și pentru a demonstra un avantaj potențial față de tratamentul medical. Așteptarea urmăririi pe termen lung a studiilor randomizate, care ar putea modifica strategia noastră de decizie, progresul continuu în tehnologia stent grafturilor și îmbunătățirea morfologiei și flexibilității, ar putea duce la o configurație mai potrivită a stent grafturilor pentru disecția aortică și, astfel, la îmbunătățirea rezultatelor clinice.

Rossella Fattori, MD, lucrează la Departamentul de Cardiologie Intervențională, Spitalul San Salvatore din Pesaro, Italia. Ea a dezvăluit că nu are interese financiare legate de acest articol. Dr. Fattori poate fi contactată la adresa [email protected].

Lucia Marinucci, MD, lucrează la Departamentul de Cardiologie Intervențională, Spitalul San Salvatore din Pesaro, Italia. Ea a dezvăluit că nu are interese financiare legate de acest articol.

Lucia Uguccioni, MD, lucrează la Departamentul de Cardiologie Intervențională, Spitalul San Salvatore din Pesaro,Italia. Ea a dezvăluit că nu are interese financiare legate de acest articol.

Rosario Parisi, MD, lucrează la Departamentul de Cardiologie Intervențională, Spitalul San Salvatore din Pesaro, Italia. Ea a dezvăluit că nu are interese financiare legate de acest articol.

Gioel Gabrio Secco, MD, lucrează la Departamentul de Cardiologie Intervențională, Spitalul San Salvatore din Pesaro, Italia. El a dezvăluit că nu are interese financiare legate de acest articol.

1. Olsson C, Thelin S, Stahle E, et al. Thoracic aortic aneurysm and dissection: increasing prevalence and improvedoutcomes reported in a nationwide population-based study of more than 14 000 cases from 1987 to 2002. Circulation.2006;114:2611-2618.
2. Kodama K, Nishigami K, Sakamoto T, et al. Tight heart rate control reduces secondary adverse events in patientswith type B acute aortic disection. Circulation. 2008;118 (suppl 1):S167-S170.
3. Tsai TT, Fattori R, Trimarchi S, et al. Long-term survival in patients with type B acute aortic dissection: insightfrom the International Registry of Acute Aortic Dissection. Circulation. 2006;114:2226-2231.
4. Zoli S, Etz CD, Roder F, et al. Long-term survival after open repair of chronic aortic dissection. Ann Thorac Surg.2010;89:1458-1466.
5. Bozinovski J, Coselli JS. Rezultatele și supraviețuirea în tratamentul chirurgical al aortei toracice descendente cu acutedisecție. Ann Thorac Surg. 2008;85:965-971.
6. Shimokawa T, Horiuchi K, Ozawa N, et al. Outcome of surgical treatment in patients with acute type B aorticdissection. Ann Thorac Surg. 2008;86:103-108.
7. Murashita T, Ogino H, Matsuda H, et al. Rezultatul clinic al intervenției chirurgicale de urgență pentru disecția aortică acută complicată de tip Baortic. Circ J. 2012;76:650-654.
8. Dake MD, Kato N, Mitchell RS, et al. Endovascular stentgraft placement for the treatment of acute aortic dissection.N Engl J Med. 1999;340:1546-1452.
9. Nienaber CA, Fattori R, Lund G, et al. Nonsurgical reconstruction of thoracic aortic dissection by stent-graftplacement. New Engl J Med. 1999;340:1539-1545.
10. Resch TA, Delle M, Falkenberg M, et al. Remodelarea aortei toracice după grefarea cu stent a disecției de tip B:un studiu multicentric suedez. J Cardiovasc Surg. 2006;47: 503-508.
11. Torsello GB, Torsello GF, Osada N, et al. Midterm results from the TRAVIATA registry: treatment of thoracic aorticdisease with the Valiant Stent Graft. J Endovasc Ther. 2010;17:137-150.
12. Virtue Registry Investigators. The VIRTUE registry of type B thoracic dissections – study design and early results.Eur J Vasc Endovasc Surg. 2011;41:159-166.
13. Eggebrecht H, Nienaber CA, Neuhauser M, et al. Endovascular stent-graft placement in aortic dissection: ameta-analysis. Eur Heart J. 2006; 27:489-498.
14. Ehrlich MP, Rousseau H, Heijman R, et al. Early outcome of endovascular treatment of acute traumatic aorticinjuries: the Talent Thoracic Retrospective registry. Ann Thorac Surg. 2009;88:1258-1263.
15. Fattori R, Tsai TT, Myrmel T, et al. Complicated acute type B dissection: is surgery still the best option? J Am CollCardiol Interv. 2008;1:395-402.
16. Sueyoshi E, Sakamoto I, Hayashi K et al. Rata de creștere a diametrului aortic la pacienții cu disecție aortică de tip Bîn timpul fazei cronice. Circulation. 2004;110(suppl II):II256-II261.
17. Fattori R. AHA Scientific Sessions 2010; Chicago, Illinois; 14-17 noiembrie 2010.
18. Kato N, Hirano T, Kawaguchi T et al. Aneurysmal degeneration of the aorta after stent graft repair of acute aorticdissection. J Vasc Surg. 2001;34:513-518.
19. Sayer D, Bratby M, Brooks M, et al. Morfologia aortei după repararea endovasculară a disecției aortice acute și cronice de tip Baortic: implicații pentru management. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2008;36:522-529.
20. Nienaber CA, Rousseau H, Eggebrecht H, et al. Randomized Comparison of strategies for Type B aortic dissection.The Investigation of Stent Grafts in Aortic Dissection (INSTEAD) trial. Circulation. 2009;120:2519-2528.