Cataractă polară posterioară

Cataractele posterioare polare (PPC) reprezintă un subset unic din punct de vedere medical și chirurgical al cataractelor. Incidența nu este bine caracterizată, deși sunt proporțional mai puțin frecvente decât majoritatea celorlalte forme de cataractă. Mai multe gene au fost implicate în tiparele de moștenire autosomal dominantă, precum și în dezvoltarea spontană observată. Loci și gene asociate cu aceste cataracte au fost, de asemenea, implicate în afecțiuni oculare globale, cum ar fi disgenesia mezenchimală a segmentului anterior și vitreul primar hiperplastic persistent.PPC-urile apar adesea la capătul unui rest de arteră hialoidă, ceea ce poate avea ca rezultat o serie de patologii, de la „punctul Mittendorf” benign până la o cataractă mai relevantă din punct de vedere clinic. Cataractele se formează la începutul vieții, dar pot deveni mai semnificative din punct de vedere clinic în timp. Implicarea bilaterală a ochiului este raportată în 65-80% din cazuri. Copiii cu risc pentru o posibilă ambliopie secundară necesită o atenție specifică pentru terapiile multimodale care sunt necesare.

Clasificare clinică, caracteristici și evaluare preoperatorie

În literatura de specialitate au fost propuse diferite scheme de clasificare clinică. Aspectul fenotipic și evoluția clinică se numără printre variabilele incluse. Se raportează că PPC-urile staționare au o acuitate vizuală mai bună, cu caracteristici anatomice care se disting printr-o opacitate centrală pe capsula posterioară înconjurată de inele, creând astfel aspectul unui ochi de taur. Se raportează că PPC-urile progresive se manifestă cu radiații care se măresc, cu simptome din ce în ce mai mari în timp. alte scheme de clasificare clasifică PPC-urile pe baza aspectului lor clinic și a prezenței sau absenței modificărilor asociate ale cristalinului posterior subcapsular (PSC) sau nuclear sclerotic (NSC) (tabelul 1).

Tabel 1: Exemple de scheme de clasificare fenotipică pentru cataracta polară posterioară

Pacienții adulți cu CPP pot prezenta simptome de orbire și halouri în ciuda unei acuități vizuale Snellen „normale”. Din cauza localizării lor centrale, chiar și cataractele polare posterioare mici pot fi semnificative din punct de vedere vizual, cu simptome mai grave în condiții de lumină puternică sau în condiții miotice (figura 1). Trebuie efectuate istoricul standard, refracția și examinarea completă. Screeningul pentru ambliopie va ajuta, de asemenea, la prognostic. Testele subiective adjuvante pot include teste de acuitate luminoasă și alte condiții de iluminare variabilă pentru a evidenția și mai mult natura simptomelor.

Figura 1: Cataracta polară posterioară, așa cum se vede în timpul operației de cataractă

Testele biometrice, inclusiv biometria sau ultrasunetele, sunt standard în scopul calculării implantului. Tehnicile de imagistică a segmentului anterior adiacente, cum ar fi tomografia în coerență optică (OCT), imagistica Scheimpflug sau ultrasunetele, deoarece acestea pot ajuta la evaluarea aderenței potențiale a cataractei la capsula posterioară. În primul lor studiu, Pujari et al. au descris evaluarea preoperatorie a integrității capsulare posterioare folosind o OCT a segmentului posterior cu o lentilă +20 D, care ajută la sugerarea unei deficiențe capsulare în cazul cataractei polare posterioare. O capsulă posterioară intactă prezintă un contur regulat convex, în timp ce o pierdere a trasării capsulei posterioare în regiunea paracentrală și o perturbare a conturului cu o proeminență localizată a materiei cristalinului (semnul conic) descrie o posibilă dehiscență a capsulei posterioare și ajută astfel la prezicerea unui deficit preexistent.

Consilierea aprofundată a pacientului trebuie să urmeze în consecință. Atunci când este prezentă cu alte patologii de dezvoltare, intervenția chirurgicală poate prezenta o serie de provocări dificile.

Semnificație clinică

În afară de distorsiunile și tulburările vizuale semnificative care au ca rezultat strălucirea și halourile descrise mai sus, există, de asemenea, considerații chirurgicale importante ale CPP-urilor. Din cauza posibilei aderențe a CPP la capsula posterioară, extracția cataractei comportă riscul de rupere a capsulei posterioare și potențialul de pierdere a vitrosului în timpul operației. Au fost raportate, de asemenea, rapoarte de caz de rupere spontană a capsulei. Ruptura capsulei posterioare (PCR) a făcut obiectul a numeroase rapoarte cu propriile consecințe secundare și poate reprezenta până la 36 % din cazuri în unele rapoarte din literatură.

Tehnica chirurgicală pentru tratamentul cataractei posterioare polare

Tehnicile chirurgicale sunt determinate de caracteristicile densității nucleului asociat și de prezența sau absența fuziunii PPC cu capsula posterioară. Pentru condiții chiar mai rare de ruptură spontană a capsulei posterioare sau de disgenesie asociată, vor fi necesare mai multe intervenții chirurgicale de subspecialitate sau tehnici adjuvante suplimentare.

Anestezie

Deciziile privind anestezia trebuie să fie individualizate în funcție de starea generală de sănătate și de nevoile pacientului. Construcția plăgii este determinată de abordarea preferată și de potențialele implanturi de cristalin intraocular (IOL) care ar putea fi utilizate odată ce cataracta este extrasă. Există o gamă de tehnici raportate, de la faco microincisională bimanuală, care prezintă avantajele unui astigmatism minim al plăgii corneene induse și ale menținerii stabile a camerei anterioare, până la extracția extracapsulară manuală a cataractei (ECCE) pentru utilizarea cu nuclee mai dense (s-a raportat o rată mai mare de complicații).

Construcția plăgii

Dacă se ia în considerare conversia la ECCE manuală, plasarea keratomei principale (sau a plăgii sclerale) ar trebui să ia în considerare cât de ușor poate fi lărgită rana cu leziuni endoteliale corneene minime. Rănile corneene clare drepte pot fi mai ușor de lărgit cu mai puține leziuni ale corneei posterioare decât rănile multiplane anterioare lungi. Tunelurile sclerale oferă probabil cea mai mare protecție endotelială a corneei și cea mai mică inducție astigmatică pentru plăgile mari.

Viscoelastic

Scoaterea viscoelasticului este determinată de potențialul de pierdere a vitrosului. Se recomandă să se dispună de un viscoelastic dispersiv pentru utilizarea primară și poate servi în scopuri multiple (protecție endotelială, acoperirea rupturii capsulei posterioare, precum și delimitarea cristalinului).

Capsulorhexis

Recomandările pentru dimensiunea capsulorhexisului anterior variază , probabil în funcție de necesitatea de a contracara anumite comportamente ale materialului cristalin în timpul extracției. Un rexis mai mare permite un acces mai ușor la dezasamblarea cristalinului cu prețul capacității de captare a opticii. În cazul unei rupturi capsulare posterioare, un capsulorexis anterior mic poate permite o mai bună fixare a LIO în sulcus și o suprafață mai mică pentru prolapsul vitrosului. Un capsulorhexis anterior prea mic poate inhiba dezasamblarea lină a cristalinului și poate crește ritmul de fimoză.

Hidrodisecția și hidrodelinearea

Hidrodisecția parțială este posibilă și a fost descrisă la extragerea CPP, deși este în general evitată, fiind preferată hidrodelinearea pentru a evita potențiala rupere a aderențelor dintre capsula posterioară și CPP. Această tehnică „inside-out” a fost descrisă în mai multe citări.

Facodinamică

Stabilitatea intraoperatorie ar trebui să fie obiectivul oricărei operații de cataractă și este relevantă pentru îndepărtarea PPC-urilor. Reducerea la minimum a scurgerilor de la nivelul plăgii intraoperatorii, gestionarea oricăror preocupări legate de presiunea posterioară și selectarea setărilor adecvate ale aparatului faco sunt esențiale pentru a obține o facodinamică intraoperatorie stabilă.

Pentru PPC-urile asociate cu nuclee mai moi, sunt suficienți parametrii de energie mai mici în timpul fiecărei etape și pot fi însoțiți de tăiere prin torsiune, așa cum este disponibil cu platformele de generație mai nouă. Se recomandă o rotație minimă a materialului cristalinului pentru a evita manipularea și stresul extrane al capsulei. Se pot recomanda debite de aspirație mai mici decât cele tipice, deoarece este posibil ca fragmentele libere care curg rapid să nu fie obiectivul în timpul îndepărtării.

În cazul unei posibile rupturi a capsulei posterioare și a unor potențiale fragmente de cristalin reținute, este avantajoasă îndepărtarea a cât mai mult material de cristalin posibil înainte de orice manipulare directă a componentei polare posterioare a cristalinului. Au fost descrise diverse manevre alternative de pretăiere , precum și manevre de sculptură și tăiere pentru a ajuta la întârzierea manipulării polare posterioare. Materialul nuclear este îndepărtat mai întâi, urmând apoi materialul epi-nuclear și cortical anterior.

Când se efectuează o intervenție chirurgicală bimanuală pe o lentilă moale cu PPC, se poate utiliza un instrument de mâna a doua contondent sau rotunjit pentru a ajuta la „alimentarea” materialului anterior al lentilei în acul faco sau în piesa de mână de irigare-aspirație (I/A). Acest lucru diminuează necesitatea de a „dezbrăca” materialul adiacent capsulei sub o manieră tensionată care poate fi conectată la PPC. Tragerea rapidă, asistată de vid ridicat, nu este de dorit. Vacuumul trebuie utilizat în mod judicios, cu un echilibru intenționat pentru ca materialul anterior să fie tras ușor în zona anterioară centrală, unde poate fi îndepărtat, minimizând în același timp tensiunea posterioară radiantă. Nucleii mai densi vor avea cerințe de energie mai mari, cu un accent specific suplimentar pe minimizarea „zdruncinăturii” cristalinului și a fragmentelor de mare viteză care curg în camera anterioară.

După ce cea mai mare parte a materialului cristalinului a fost îndepărtată (lăsând PPC ca principal rest) se judecă în acest moment dacă se va încerca îndepărtarea materialului fie 1) în primul rând prin îndepărtarea delicată cu piesa de mână I/A, fie 2) cu un vitrector sau o capsulotomie posterioară primară cu încercarea de a minimiza întreruperea feței hialoide anterioare. Capsulotomia posterioară asistată cu acul sau capsulotomia asistată de vitrector oferă mai mult control decât piesa de mână I/A pentru PPC-urile care sunt lipite de capsula posterioară. Viscoelasticul dispersiv ar trebui să fie disponibil în această fază, de asemenea, în cazul în care apare ruptura capsulară posterioară.

În caz de ruptură capsulară posterioară se efectuează o vitrectomie anterioară limitată și se apreciază locația adecvată pentru IOL. În cazul cataractei polare posterioare, morfologia capsulară deficitară/anormală ar putea fi, preoperator, identificată cu ajutorul ASOCT și clasificată în mod specific în 3 categorii, tipurile conic, cu molii și ectatic, așa cum au descris Pujari et al. în cel de-al doilea studiu al lor. În varianta conică, joncțiunea opacitate-capsulară posterioară nu prezintă conturul convex obișnuit și există o breșă în capsula posterioară la polul posterior, cu extinderea asociată a opacității în vitrosul anterior într-o măsură variabilă. În varianta mâncată de molii, capsula prezintă conturul așteptat până la marginea opacității, dar sub opacitate, aceasta prezintă o capsulă clar deficitară. În plus, opacitatea posterioară prezintă o zonă complet clară în interiorul ei, care seamănă cu morfologia aspectului mâncat de molii al marginii frunzelor. În cazul tipului ectatic, capsula apare intactă cu opacitate dens aderentă; cu toate acestea, capsula nu prezintă un contur regulat. Ea posedă un aspect neuniform cu multiple umflături ectatice de-a lungul vitrosului anterior.

Tehnica „Reverse flower bloom” pentru îndepărtarea cataractei polare posterioare. Aspectele cheie ale tratamentului sunt :

1. -Îndepărtarea materialului nuclear mai întâi, fără întreruperea feței cataractei polare posterioare
2. -Peelingul materialului cortical dinspre exterior spre interior (similar cu inversul înfloritului unei flori), lăsând componenta polară posterioară centrală ultima
3. -.Îndepărtarea atașamentelor cataractei polare posterioare la capsula posterioară

Considerații privind lentilele intraoculare

Pentru cazurile necomplicate sau pentru cele cu rupturi capsulare posterioare mici, care sunt rotunde și centrale „în pungă”, implantarea poate fi posibilă cu lentile acrilice dintr-o singură bucată, cu observarea atentă a lentorii, desfășurare ghidată în poziție. Pentru orice preocupări legate de rupturi capsulare posterioare mai mari sau de expansiuni radiale ale rupturilor capsulare, o LIO cu sulcus cu o LIO din 3 piese poate oferi o opțiune mai bună. Pentru instabilitatea capsulară totală, sunt necesare ACIOL sau IOL-uri secundare suturate.

Management postoperator

Susținerea este similară pentru cazurile de cataractă post-chirurgicală de rutină, atunci când intervenția chirurgicală este necomplicată. Pentru cazurile complicate cu ruptură capsulară posterioară, este necesară o atenție suplimentară pentru sechelele legate de presiune și sechelele vireo-retiniene asociate.

2. Addison, P.K. et. al. Cataracta polară posterioară este consecința predominantă a unei mutații recurente în gena PITX3. Br J Ophthalmology. 89(2), pp138-141 (2005).
3. Yamada, L. et. al. Cataractă polară posterioară autosomal dominantă distinctă din punct de vedere genetic într-o familie japoneză din patru generații. Am J Ophthalmol, 129 (2), pp. 159-165 (2000).
4. Tulloh, C.G. Hereditary posterior polar cataract with report of a pedigree. Br J Ophthalmol, 39 (6), pp. 374-379 (1955).
5. Ionides, A.C. et. al. Un locus pentru cataracta polară posterioară autosomal dominantă pe cromozomul 1p. Hum Mol Genet, 6 (1997), pp. 47-51.
6. Bidinost, C. et. al. Mutații heterozigote și homozigote în PITX3 într-o mare familie libaneză cu cataractă polară posterioară și anomalii de neurodezvoltare. Invest Ophthalmol Vis Sci, 47 (4), pp. 1274-1280 (2006).
7. Berry, V. et. al. Mutația genei cristalinului alfa-B (CRYAB) provoacă cataractă polară posterioară congenitală dominantă la om. Am J Hum Genet, 69, pp. 1141-1145 (2001).
8. Liu M. et. al. Wang Identificarea unei mutații CRYAB asociată cu cataracta polară posterioară autosomală dominantă într-o familie chineză. Invest Ophthalmol Vis Sci, 47, pp. 3461-3466 (2006).
9. Berry V. et. al. Duplicarea recurentă de 17 bp în PITX3 este asociată în principal cu cataracta polară posterioară (CPP4). J Med Genet, 41, p. e109 (2004).
10. Burdon K.P. et. al. Gena PITX3 în cataracta congenitală polară posterioară în. Australia Mol Vis, 12, p. 367-371 (2006).
11. Pras, E. et. al. Un nou locus pentru cataracta polară posterioară autosomal dominantă la evreii marocani se află pe cromozomul 14q22-23. J Med Genet, 43, p. e50 (2006).
12. Völcker HE et. al. Chirurgia cataractei polare posterioare în vitreul primar hiperplastic persistent. Klin Monbl Augenheilkd. 1983 Aug;183(2):79-85. German (1983).
13. Summers, K.M. et. al. Disgenesia mezenchimală a segmentului anterior într-o mare familie australiană este asociată cu duplicarea recurentă de 17 bp în PITX3. Mol Vis, 14, pp. 2010-2015 (2008)
14. Kalantan, H. (2012). Cataracta polară posterioară: O revizuire. Saudi Journal of Ophthalmology , Volume 26 , Issue 1 , 41 – 49
15. Yanoff, M. și Sassani, J.W. Lens. În Ocular Pathology, 10, 323-349.e3 (2015).
16. 15.0 15.1 15.2 15.3 Lee, M.W. și Lee, Y. C. Facoemulsificarea cataractei polare posterioare – o provocare chirurgicală. Br J Ophthalmol. Nov; 87(11): 1426-1427 (2003).
17. Schroeder, H.W. et. al. Managementul cataractei polare posterioare: rolul plasturii și al gradării Strabismus, 13 (4), pp. 153-156 (2005).
18. 17.0 17.1 Mistr, S.K. et. al. Considerații preoperatorii și rezultate ale implantării primare a lentilelor intraoculare la copiii cu cataractă posterioară polară și lentiglobus posterior. J AAPOS, 12 (1), pp. 58-61. (2008).
19. 18.0 18.1 18.2 Vasavada AR și Singh R.: Facoemulsificarea cu cataractă polară posterioară. J Cataract Refract Surg. 25: 238-245. (1999).
20. 19.0 19.1 19.2 Vasavada AR, Raj SM, Vasavada V și Shrivastav S. (2012). Abordări chirurgicale pentru cataracta polară posterioară: o revizuire. Eye, Vol.26(6), p.761-770 (2012).
21. Arora, R. et. al. Semnul picăturii de lacrimă al dehiscenței capsulei posterioare pe imagistica Scheimpflug. Eye 24, 737-738; publicat online la 12 iunie 2009. (2010).
22. Skalka, H.W. Diagnosticul cu ultrasunete al opacității posterioare a cristalinului. Ophthalmic Surg, 8 (6), pp. 72-76 (1977).
23. Pujari A, Selvan H, Yadav S, Urkude J, Singh R, Mukhija R, Makwana T, Sharma N. Evaluarea preoperatorie a integrității capsulare posterioare cu ajutorul unui OCT de segment posterior cu o lentilă +20 D: „Semnul conic” pentru a sugera deficiența capsulară în cataractele polare posterioare. J Cataract Refract Surg. 2020 Jun;46(6):844-848.
24. Ho, S.F. et. al. Dislocarea spontană a cataractei polare posterioare. J Cataract Refract Surg, 33 (8), pp. 1471-1473 (2007)
25. Ashraf, H. et. al. Ruptura spontană bilaterală a capsulei posterioare în cataracta polară posterioară. Clin Experiment Ophthalmol, 36 (8), pp. 798-800 (2008).
26. Osher, R.H. et. al. Capsula posterioară sfâșiată: comportamentul său intraoperator, managementul chirurgical și consecințele pe termen lung. J Cataract Refract Surg, 16 (4), pp. 490-494 (1990).
27. Osher, R.H. et. al. Cataracte posterioare polare: o predispoziție la ruptura capsulară posterioară intraoperatorie. J Cataract Refractive Surg 16, pp. 157-162. (1990).
28. 27.0 27.1 Hayashi, K. et. al. Rezultatele intervenției chirurgicale pentru cataracta polară posterioară. Cataract Refract Surg,29, pp. 45-49 S. (2003).
29. 28.0 28.1 Das, R. et. al. Rezultatele chirurgicale și vizuale pentru cataracta polară posterioară. Br J Ophthalmol, 92 (11), pp. 1476-1478 (2008).
30. Gavris M. et. al. Facoemulsificarea în cataracta polară posterioară. Oftalmologia. 48(4): 36-40. (2004).
31. Pong, J. et. al. Gestionarea cataractei polare posterioare dure J Cat Refract Surg, 34 (2008), pp. 530-531 (2008).
32. Salahuddin. Tehnica inversă a potcoavei de cal pentru facoemulsificarea cataractei polare posterioare. Can J Ophthalmol, Apr 45 (2), pp. 154-156. (2010)
33. Chee, S.P. Management of the hard posterior polar cataract. J Cataract Refract Surg, 33 (9), pp. 1509-1514. (2007)
34. Allen, D. et. al. Minimizarea riscului pentru capsulă în timpul intervenției chirurgicale pentru cataracta polară posterioară. J Cataract Refract Surg, 28, pp. 742-744. (2002).
35. Nagappa, S. et. al. Tehnica modificată pentru îndepărtarea epinucleului în cataracta polară posterioară. Ophthalmic Surg Lasers Imaging, 42 (1), pp. 78-80. (2011)
36. Gavriș, M. et. al. Facoemulsificarea în cataracta polară posterioară. Oftalmologia, 48 (4), pp. 36-40 (2004).
37. Siatiri, H. et. al. Cataracta polară posterioară: minimizarea riscului de rupere a capsulei posterioare. Eye (Lond), 20 (7), pp. 814-816 Epub 2005 Oct 28 (2006).
38. Kumar, S. Facoemulsificarea în cataracta polară posterioară: mărimea opacității cristalinului afectează rezultatul chirurgical? Clin Experiment Ophthalmol, 38 (9), pp. 857-861. (2010).
39. Kumar, V. Chirurgia cataractei polare posterioare: o abordare a segmentului posterior. Eye (Lond), 23 (9), p. 1879 (2009)
40. Vajpayee, R.B. et. al. ‘Layer by layer’ phacoemulsification in posterior polar cataract with pre-existing posterior capsular rent. Eye (Lond), 22 (8), pp. 1008-1010 (2008).
41. Haripriya, A. Bimanual microphaco for posterior polar cataracts. J Cataract Refract Surg, 32 (6), pp. 914-917 (2006).
42. Taskapili, M. et. al. Facoemulsificarea cu viscodisecție în cataracta polară posterioară: minimizarea riscului de rupere a capsulei posterioare. Ann Ophthalmol (Skokie), 39 (2), pp. 145-149 (2007).
43. Singh, K. et. al. Capsulorhexis oval pentru facoemulsificare în cataracta polară posterioară cu ruptură preexistentă a capsulei posterioare. J Cataract Refract Surg. Jul; 37(7):1183-8 (2011).
44. Fine, I.H. et. al. Managementul cataractei polare posterioare. J Cataract Refract Surg, 29, pp. 16-19 (2003)
45. Masket S. Secțiunea de consultații: Problema chirurgicală a cataractei. J Cataract Refract Surg.; 23:819-824. (1997)
46. Lim, Z. et. al. Precizie epinucleară modificată pentru cataracta polară posterioară densă. Ophthalmic Surg Lasers Imaging, 39 (2), pp. 171-173. (2008)
47. Vasavada, A.R. et. al. Inside-out delineation. J Cataract Refract Surg, 30, pp. 1167-1169 (2004).
48. Pujari A, Yadav S, Sharma N, Khokhar S, Sinha R, Agarwal T, Titiyal JS, Sharma P. Studiu 1: Evaluarea semnelor de capsulă posterioară deficitară în cataractele posterioare polare folosind tomografia în coerență optică a segmentului anterior. J Cataract Refract Surg. 2020 Sep;46(9):1260-1265.