Cancerul endometrial este în principal un adenocarcinom care provine din mucoasa uterină și este o tumoare estrogeno-dependentă. Acesta se deosebește de carcinomul de col uterin care este un carcinom cu celule scuamoase. Cancerul corpului uterului ar putea include sarcomul miometrial.
Patogenie
Marea majoritate a cancerelor de endometru (80%) sunt adenocarcinoame. Acestea pot fi nediferențiate.
Există două tipuri principale de cancer endometrial, corespunzând carcinoamelor endometrioide dependente de estrogen (tip 1) și carcinoamelor non-endometrioide independente de estrogen (tip 2).
Epidemiologie
90% dintre femeile cu cancer endometrial au vârsta de peste 50 de ani. Mai mult de 90% din cazuri apar la femeile cu vârsta mai mare de 50 de ani, cu o vârstă mediană de 63 de ani. Cancerul endometrial este al patrulea cel mai frecvent cancer la femeile din Marea Britanie.
Este cel mai frecvent în societățile occidentale, dar este din ce în ce mai frecvent în Asia. În Marea Britanie există aproximativ 8.600 de cazuri noi pe an.
Factori de risc
Perioadele îndelungate de estrogen neopus sunt principalul factor de risc. Atunci când estrogenul nu este modificat de efectele progesteronului, se vorbește de „estrogen neopus”.
Acest lucru poate apărea ca urmare a medicației sau în ciclurile anovulatorii în care corpul galben nu se maturizează și nu secretă progesteron. Diagnosticul histologic poate fi dificil în sensul că hiperplazia endometrială grosieră poate arăta ca un carcinom bine diferențiat.
Factorii de risc pentru cancerul endometrial includ:
- Să fii nulipare – acest lucru crește riscul de două sau trei ori. Acest lucru poate fi prin alegere sau ca urmare a infertilității cu cicluri anovulatorii.
- Menopausa după vârsta de 52 de ani.
- Obezitatea – crește nivelul de estrogeni:
- Cu cât obezitatea este mai mare, cu atât riscul este mai mare.
- În Marea Britanie, aproximativ 50% dintre cancerele endometriale sunt atribuite obezității.
- Hiperplazia endometrială cuprinde un spectru de modificări ale endometrului, variind de la un model ușor dezordonat care exagerează modificările observate în faza proliferativă târzie a ciclului menstrual până la leziuni neregulate, hipercromatice care sunt similare adenocarcinomului endometrioid.
- Hiperplazia endometrială este asociată cu prezența cancerului endometrial concomitent.
- Femeile care au cancer de colon ereditar fără polipoză (HNPCC) au un risc pe viață de 30-60% de a dezvolta cancer endometrial.
- Sindromul ovarelor polichistice.
- Diabet zaharat – există o creștere ușoară, dar semnificativă și consistentă a riscului de cancer endometrial incidental în rândul femeilor cu diabet zaharat de tip 2.
- Tamoxifenul este asociat cu un risc crescut de cancer endometrial. Cu toate acestea, riscul de cancer endometrial este scăzut la acele femei cu vârsta sub 50 de ani care iau tamoxifen pentru prevenirea cancerului mamar.
- Oestrogenul neopus crește riscul de cancer endometrial. Cu toate acestea, progesteronul contracarează efectul advers al estrogenilor.
- Tomarea contraceptivelor orale combinate reduce de fapt riscul de apariție a cancerului endometrial mai târziu în viață.
Prezentare
Istoric
Clasic, cancerul endometrial se prezintă ca o sângerare postmenopauză (PMB) și, deși aceasta nu este singura cauză, trebuie exclusă. Sângerarea uterină anormală este simptomul de prezentare în 90% din cazuri. Se poate prezenta, de asemenea, în jurul sau înainte de menopauză, în aproximativ 20-25% din cazuri, cu nereguli ale ciclului menstrual.
Examinare
Dacă boala nu este foarte avansată, este puțin probabil să existe vreo anomalie fizică.
Dacă nu a fost efectuat un frotiu cervical recent, acesta trebuie făcut. (Ocazional, un frotiu poate arăta aglomerări de adenocarcinom, dar acest lucru nu este fiabil și nu este un substitut pentru investigații suplimentare.)
Investigație
Scanare cu ultrasunete transvaginală (TVUS)
Dacă există suficiente competențe și resurse locale, scanarea TVUS este o procedură adecvată de primă linie pentru a identifica ce femei cu PMB prezintă un risc mai mare de cancer endometrial.
Grosimea medie a endometrului la femeile aflate în postmenopauză este mult mai subțire decât la femeile aflate în premenopauză. Îngroșarea endometrului poate indica prezența unei patologii. În general, cu cât endometrul este mai gros, cu atât este mai mare probabilitatea prezenței unei patologii importante – adică a unui cancer endometrial.
TVUS utilizând un cut-off de 3 mm are o sensibilitate ridicată pentru detectarea cancerului endometrial și poate identifica femeile cu PMB care este foarte puțin probabil să aibă cancer endometrial, evitând astfel o biopsie endometrială mai invazivă.
Câteva centre utilizează 4 mm sau chiar 5 mm ca și cut-off pentru biopsia endometrială.
În plus, modelele endometriale maligne și benigne pot fi adesea determinate prin TVUS, ceea ce poate ajuta la diagnosticare.
NB: incidența cancerului endometrial la femeile aflate în postmenopauză cu endometru îngroșat la TVUS fără sângerare vaginală este scăzută.
Biopsie endometrială
Un diagnostic definitiv în PMB se face prin histologie. În trecut, probele endometriale erau obținute prin dilatare și chiuretaj. În prezent, o probă este obținută de obicei prin biopsie endometrială prelevată în timpul unei histeroscopii în ambulatoriu. Toate metodele de prelevare a probelor de endometru vor rata unele cancere.
Histeroscopie
Histeroscopia și biopsia (chiuretaj) sunt tehnica de diagnostic preferată pentru a detecta polipi și alte leziuni benigne. Histeroscopia poate fi efectuată ca o procedură ambulatorie, deși unele femei vor avea nevoie de anestezie generală.
Precizia diagnosticului pentru histeroscopie este ridicată pentru cancerul endometrial, polipi și miomul submucos, dar doar moderată pentru hiperplazia endometrială.
NB: multe femei fac, de asemenea, o CXR, teste de sânge (FBC și LFT).
Stadificare
Histerectomia abdominală totală cu salpingo-ooforectomie bilaterală este necesară atât ca tratament primar, cât și în scopul stadializării.
Federația Internațională de Obstetrică și Ginecologie (FIGO) oferă următoarea stadializare:
Cancer endometrial în stadiul I
Este carcinomul limitat la corpul uterin:
- IA limitat la endometru, fără invadarea miometrului sau cu mai puțin de jumătate din acesta.
- IB invazie egală cu sau mai mult de jumătate din miometru.
Cancer endometrial în stadiul II
Acest cancer implică corpul uterin și există invazie în stroma cervicală, dar nu s-a extins în afara uterului.
Cancer endometrial în stadiul III
Acest cancer are o răspândire locală sau regională în afara uterului:
- Stadiul IIIA este invazia seroasei sau a anexelor sau citologie peritoneală pozitivă și posibil mai mult de una dintre acestea.
- Stadiul IIIB este metastaze vaginale sau para-metriale.
- Stadiul IIIC reprezintă metastaze la nivelul ganglionilor limfatici pelvieni (IIIC1) sau para-aortici (IIIC2), sau la amândoi.
Cancer endometrial în stadiul IV
Este afectarea mucoasei vezicii urinare sau a intestinului, sau metastaze la distanță:
- Stadiul IVA reprezintă afectarea mucoasei intestinale sau vezicale.
- Stadiul IVB este metastazele la distanță, inclusiv ganglionii din abdomen sau regiunea inghinală.
Gruparea suplimentară a cancerului endometrial
O grupare suplimentară cu semnificație prognostică este posibilă cu aprobarea FIGO, pe baza gradului de diferențiere a tumorii, după cum urmează:
- G1 este 5% sau mai puțin de creștere solidă non-scuamoasă sau non-morală.
- G2 reprezintă 6-50% dintr-un tipar de creștere solidă nescuamoasă sau nemorală.
- G3 reprezintă peste 50% dintr-un tipar de creștere solidă nescuamoasă sau nemorală.
Management
Nota editorului
Dr Sarah Jarvis, 2 noiembrie 2020
Testarea sindromului Lynch pentru femeile cu cancer endometrial
Toate femeile diagnosticate cu cancer endometrial ar trebui să li se ofere testarea pentru sindromul Lynch, conform noilor îndrumări ale Institutului Național pentru Sănătate și Excelență în Îngrijire (NICE).
Sindromul Lynch, afecțiune ereditară, crește riscul anumitor tipuri de cancer, inclusiv al cancerului endometrial și colorectal.
Testul ar trebui efectuat de echipa de specialiști din spital, iar femeile ar trebui să fie sfătuite că majoritatea cancerelor endometriale nu se dezvoltă din cauza sindromului Lynch. În cazul în care este diagnosticat, se poate oferi tratament și supraveghere pentru a reduce riscul sau pentru a ajuta la asigurarea unui diagnostic precoce al unui alt cancer asociat sindromului Lynch (în special cancerul colorectal).
Tratamentul depinde de stadiu:
- Stadiul I necesită histerectomie abdominală totală cu salpingo-ooforectomie bilaterală. Rolul limfadenectomiei este dezbătut.
- Utilizarea progestogenului în tratamentul cancerului endometrial endometroid în stadiul IA fără invazie miometrială este o opțiune pentru acele femei care doresc să își păstreze fertilitatea.
- În stadiul II ar trebui să existe o histerectomie radicală cu îndepărtarea sistematică a ganglionilor pelvieni. Poate fi luată în considerare și limfadenectomia para-aortică. Limfadenectomia este importantă pentru stadializare și ca ghid pentru terapia adjuvantă.
- Stadiilele III și IV sunt cel mai bine tratate cu o intervenție chirurgicală de debirozare maximă la acele femei cu stare de performanță bună și tumoră rezecabilă. Deși nu există dovezi concludente, o combinație de intervenție chirurgicală, radioterapie și chimioterapie este uzuală.
- Biopsia ganglionului limfatic santinelă poate fi efectuată în unele cazuri.
- Se recurge din ce în ce mai mult la metode laparoscopice, cu rate de supraviețuire echivalente și o recuperare postoperatorie mai bună în comparație cu chirurgia deschisă.
- Când intervenția chirurgicală nu este posibilă din cauza contraindicațiilor medicale, se poate utiliza radioterapia externă și radioterapia intracavitară.
- Tratamentul adjuvant este adaptat în funcție de histologie și de stadiu.
- Tratamentul standard al recidivei vaginale este radioterapia.
- Recidiva poate răspunde la radioterapie. Radioterapia radicală pentru recidiva locală este eficientă în peste jumătate din cazuri.
- Chimioterapia postoperatorie pe bază de platină este asociată cu un mic beneficiu în ceea ce privește supraviețuirea fără progresie și supraviețuirea globală, indiferent de tratamentul radioterapeutic.
- Există dovezi de calitate moderată că chimioterapia crește timpul de supraviețuire după chirurgia primară cu aproximativ 25% în raport cu radioterapia în cancerul endometrial în stadiile III și IV.
- Tratamentul sistemic al bolii metastatice și recidivante poate implica terapie endocrină sau chimioterapie citotoxică.
Prognostic
Femeile care sunt diagnosticate precoce au un prognostic mult mai bun. Majoritatea recidivelor vor apărea în primii trei ani după tratament. Majoritatea femeilor vor fi diagnosticate cu boala în stadiu incipient și se vor vindeca prin intervenție chirurgicală.
Rata generală de supraviețuire la 20 de ani pentru toate formele de cancer endometrial este de aproximativ 80%. Aceasta în comparație cu 62% pentru carcinoamele cu celule clare și 53% pentru carcinoamele papilare.
Prognosticul depinde de tipul și stadiul tumorii. Supraviețuirea generală la cinci ani variază de la 74% la 91% la pacientele fără boală metastatică.
S-a demonstrat că un IMC crescut este asociat în mod semnificativ cu o mortalitate crescută din toate cauzele la femeile cu cancer endometrial.
.