Picioarele îmi furnică de emoție să vorbesc despre subiectul de astăzi. Cel mai frecvent văd această problemă la pacienții cu diabet cronic slab controlat, dar multe alte diagnostice, cum ar fi deficitul de vitamine, pot provoca și ele acest lucru. Dacă nu ați ghicit încă, astăzi vorbim despre neuropatie!
Prezența neuropatiei periferice a fost observată în jur de 8 la sută la pacienții cu vârsta de peste 55 de ani. Cu toate acestea, dacă ne uităm la acei pacienți cu diabet de tip 2, acest procent sare la 26,4 la sută.
Cauzele neuropatiei periferice pot fi generoase. Printre acestea se numără infecțiile, expunerea toxică, bolile sistemice sau bolile ereditare. Cele mai frecvente cauze tratabile ale neuropatiei includ hipotiroidismul, deficiența nutrițională și diabetul.1
Când un pacient vine la dumneavoastră cu plângeri de furnicături, amorțeală sau durere la nivelul extremităților periferice, primul pas este să elucidați dacă aceste simptome sunt cauzate de o neuropatie periferică sau de o afecțiune sau leziune a sistemului nervos central.
Dacă problema este la nivelul sistemului nervos central, adesea există și alte simptome însoțitoare asociate cu simptomele neuropatice. Acestea pot include ataxie, dificultăți de vorbire, diplopie, anomalii/paralizii ale nervilor cranieni, dureri sau leziuni la nivelul spatelui/ gâtului sau disfuncții intestinale/vezicii urinare.1
În mod suplimentar, în cazurile de implicare a sistemului nervos central, reflexele tendinoase profunde ale unui pacient sunt adesea vioaie, iar tonusul muscular este spastic.1
Lesiunile din sistemul nervos periferic sunt de obicei asimetrice, iar pacientul va avea asociate dureri lombare sau cervicale. În aceste cazuri, simptomele neuropatice vor urma traseul dermatomal al rădăcinii nervoase pe care este iritată/comprimată rădăcina nervoasă.
Simptomele, cu toate acestea, pot fi simetrice, ceea ce este mai frecvent întâlnit în cazurile de neuropatie diabetică.
Alte lucruri care trebuie completate la examenul fizic includ testele de temperatură, vibratorii, de propriocepție și de înțepături. Pierderea acestor măsurători ale sensibilității la nivelul extremităților distale poate fi sugestivă pentru neuropatia periferică.
La începutul cazurilor de neuropatie, pacienții vor prezenta adesea o pierdere senzorială progresivă, durere, arsură sau amorțeală la nivelul extremităților distale și, adesea, vor avea o distribuție de tip „ciorap și mănușă”.
Pe măsură ce trece timpul, amorțeala și durerea progresează la nivel proximal și pot duce la slăbiciune sau atrofie musculară. Pacienții cu neuropatie periferică cauzată de o expunere toxică se pot prezenta cu simptome similare, dar adesea durerea va fi simptomul dominant, cu intensitate mare, iar debutul și progresia acestor simptome este mai rapidă.1
În bolile acute inflamatorii demielinizante, cum ar fi Guillain-Barré, sau în afecțiunile cronice demielinizante, slăbiciunea, spre deosebire de durere, amorțeală sau furnicături, este adesea semnul inițial al bolii.1
Prezența simptomelor de neuropatie, scăderea reflexelor tendinoase profunde și reducerea sensibilității face probabil diagnosticul de neuropatie periferică. Unele cauze de neuropatie periferică se pot prezenta cu simptome la un singur nerv (mononeuropatie), cum ar fi sindroamele de tunel carpian sau cubital. Altele, cu toate acestea, se pot prezenta cu implicarea mai multor nervi sau disfuncție autonomă.1
Testările inițiale de diagnostic pentru pacienții cu neuropatie periferică includ teste de sânge de bază cu o hemogramă, CMP, ESR, TSH, A1c și vitamina B12. Alte teste de laborator ar trebui să fie direcționate pe baza constatărilor din anamneză și examenul fizic.
Aceste alte teste ar putea include un screening HIV, titruri Lyme, reagină plasmatică rapidă, sumar de urină cu o eventuală recoltare de 24 de ore pentru a evalua toxicitatea metalelor grele, electroforeză a proteinelor urinare sau serice, nivelul ACE, ANA, p-ANCA și c-ANCA.
Testele pentru afecțiuni neobișnuite includ un panel paraneoplazic pentru a evalua orice afecțiune malignă subiacentă, anticorpi împotriva glicoproteinei asociate cu antimielina și anticorpi antiganglioside, anticorpi antisulfatide, crioglobuline, anticorpi anti-Ro și La, analiza LCR sau teste genetice pentru neuropatii ereditare.1 Majoritatea acestora sunt adesea în afara domeniului de aplicare pe care un furnizor de asistență medicală primară le-ar testa, iar expertiza neurologului ar fi justificată.
Electrodiagnosticul este adesea indicat în cazurile de neuropatie periferică, în special dacă diagnosticul nu este evident după testarea inițială. Cele două tipuri de teste sunt studiile de conducere nervoasă (NCS) și electromiografia (EMG).
Studiul de conducere nervoasă va examina amplitudinea, latența, forma și viteza de conducere nervoasă a semnalelor transportate pe un anumit nerv testat.1 Pierderea nervoasă axonală determină amplitudini mai mici, în timp ce demielinizarea duce la perioade de latență mai lungi și o conducere mai lentă.1
Electromiografia poate evalua afectarea axonală activă, care este observată dacă există prezența unei activități spontane a fibrelor musculare în repaus, cauzată de lipsa de neuroreglare.1 Potențialul de acțiune al unităților motorii este evaluat, de asemenea, pe studiile EMG.
Aceste teste ajută la determinarea dacă o neuropatie se datorează afectării axonilor, a tecii de mielină sau a ambelor. Rezultatele normale ale NCS și EMG scad probabilitatea de neuropatie periferică, în timp ce testele anormale pot ajuta la confirmarea diagnosticului.
Chiar dacă testele EMG și NCS pot ajuta la diagnostic în majoritatea cazurilor, testele sunt capabile să evalueze doar fibrele nervoase mari mielinizate, ceea ce îi limitează sensibilitatea în găsirea neuropatiilor la nivelul fibrelor nervoase mici.1
În cazul în care diagnosticul rămâne neconcludent după testele de laborator și electrodiagnostice, se poate lua în considerare o biopsie nervoasă. Cu toate acestea, aceasta ar trebui să fie finalizată de o clinică de neurologie sau neurochirurgie instruită.
În ceea ce privește locul biopsiei, nervii sural sau peroneal superficial sunt adesea vizați pentru testare. Dacă toate aceste teste de mai sus sunt normale sau dacă EMG-ul arată o neuropatie simetrică de tip axonal cu teste de laborator și rezultate normale ale biopsiei, se presupune diagnosticul de neuropatie periferică idiopatică.1
Tratamentul neuropatiei periferice este împărțit în două categorii distincte, gestionarea bolii de bază care cauzează simptomele și tratarea simptomelor de prezentare în sine.
În ceea ce privește tratamentul etiologiei de bază, acesta este specific bolii. Se poate face prin eliminarea toxinelor cauzatoare sau prin medicație. Tratamentele suplimentare ar putea include corectarea unei deficiențe nutriționale, cum ar fi vitamina B12, înlocuirea hormonilor tiroidieni sau scăderea nivelului de glucoză din sânge la pacienții diabetici necontrolați.
La pacienții cu afecțiuni inflamatorii acute, este necesar un tratament de urgență cu corticosteroizi intravenos sau plasmafereză. În plus, poate fi indicată ventilația mecanică.
În ceea ce privește acesta din urmă, tratamentul simptomelor, există mai multe opțiuni pentru durerea neuropatică. Acestea includ gabapentina, pregabalina, carbamazepina, topiramatul și antidepresive precum amitriptilina sau duloxetina.1
Medicamentele topice precum lidocaină și capsaicina pot, de asemenea, aduce ușurare. Alte terapii includ pierderea în greutate, îngrijirea picioarelor, selecția specială a pantofilor și terapia fizică.
Opioidele pot avea un rol în tratamentul simptomatic. Cu toate acestea, pacienții ar trebui să fie evaluați pentru riscul de dependență sau abuz de substanțe înainte de inițiere. Narcoticele nu ar trebui să fie terapia de primă linie pentru neuropatie, iar mai multe medicamente non-narcotice ar trebui să fie încercate și eșuate înainte.
O a doua opinie din partea unui neurolog trebuie, de asemenea, luată în considerare în aceste cazuri înainte de inițierea tratamentului narcotic.
Resurse
1. Am Fam Physician. Neuropatia periferică: Differential Diagnosis and Treatment 2010;81(7):887-892.
2. Ferri’s Clinical Advisor, Neuropathy. 2017.
3. Am Fan Physician. Tratarea neuropatiei periferice diabetice dureroase: O actualizare. 2016;94(3):227-234. 2016;94(3):227-234.
Acest articol, blog sau podcast nu ar trebui să fie utilizat în niciun fel de capacitate juridică, inclusiv, dar fără a se limita la stabilirea standardului de îngrijire în sens juridic sau ca bază a unei mărturii de expert. Nu se oferă nicio garanție cu privire la acuratețea oricăror declarații sau opinii făcute în podcast sau blog.
.