DOSAGE ȘI ADMINISTRARE
Înainte de administrare, citiți secțiunile CONTRAINDICAȚII, PRECAUȚII și REACȚII ADVERSE. Deoarece există posibilitatea unei reacții severe imediate (anafilaxie) ori de câte ori se administrează un produs care conține ser de cal, trebuie să fie disponibili și pregătiți pentru utilizare imediată agenți terapeutici adecvați, inclusiv un garou, căi respiratorii, oxigen, epinefrină, o amină presoare injectabilă și un corticosteroid. Prezența constantă și observarea pacientului pentru reacții neplăcute sunt obligatorii atunci când se administrează Antivenin (Crotalidae) Polyvalent (origine ecvină). În cazul apariției oricărei reacții sistemice, administrarea trebuie întreruptă imediat și trebuie inițiat un tratament adecvat.
Calea de administrare intravenoasă este preferată și, probabil, trebuie folosită întotdeauna în cazul enveninării moderate sau severe. Administrarea intravenoasă este obligatorie dacă este prezent șocul indus de venin. Pentru a fi cel mai eficient, antiveninul trebuie administrat în termen de 4 ore de la mușcătură; este mai puțin eficient atunci când este administrat după 8 ore și poate avea o valoare discutabilă după 12 ore. Cu toate acestea, se recomandă ca terapia cu Antivenin să fie administrată în cazul otrăvirilor grave, chiar dacă au trecut 24 de ore de la momentul mușcăturii. Trebuie avut în vedere faptul că este posibil ca nivelurile maxime de Antivenin în sânge să nu fie obținute timp de 8 sau mai multe ore după administrarea IM.
Pentru utilizare intravenoasă prin perfuzie, pregătiți o diluție de la 1:1 la 1:10 de Antivenin reconstituit în soluție injectabilă de clorură de sodiu, USP, sau soluție injectabilă de dextroză 5%, USP. Pentru a evita formarea de spumă, amestecați prin agitare ușoară, mai degrabă decât prin agitare. Lăsați cei 5 până la 10 ml inițiali să se perfuzeze pe o perioadă de 3 până la 5 minute, cu observarea atentă a pacientului pentru a vedea dacă există semne de reacție neplăcută. Dacă nu apar simptome sau semne ale unei reacții sistemice imediate, continuați perfuzia cu administrare la viteza maximă de siguranță pentru administrarea de lichide intravenoase. Diluția de antivenin care urmează să fie utilizată, tipul de soluție electrolitică utilizată pentru diluție și viteza de administrare intravenoasă a antiveninului diluat trebuie să ia în considerare vârsta, greutatea și starea cardiacă a pacientului; gravitatea enveninării; cantitatea totală și tipul de lichide parenterale care se anticipează că vor fi administrate sau sunt necesare; și intervalul dintre mușcătură și inițierea tratamentului specific.
Este important să se înceapă administrarea întregii doze inițiale de Antivenin, așa cum este descris mai sus, cât mai curând posibil, pe baza celei mai bune estimări a severității înveninării în momentul în care se începe tratamentul (a se vedea Mușcături de VIPER PIT ȘI ENVENIMARE). Se recomandă următoarele doze inițiale:3,4,5,16
fără enveninomare – niciuna. enveninomare minimă-20-40 ml (conținutul a 2 până la 4 fiole). enveninomare moderată-50-90 ml (conținutul a 5 până la 9 fiole). enveninomare severă-100-150 ml sau mai mult (conținutul a 10 până la 15 sau mai multe fiole).
Aceste volume recomandate pentru doza inițială sunt în general în acord cu cele ale altora.10,17,18
Nevoia de Antivenin suplimentar trebuie să se bazeze pe răspunsul clinic la doza inițială și pe evaluarea continuă a gravității otrăvirii. Dacă tumefierea continuă să progreseze sau dacă simptomele sau semnele sistemice de otrăvire cresc în gravitate sau dacă apar noi manifestări, de exemplu, scăderea hematocritului sau hipotensiune arterială, se administrează o cantitate suplimentară de 10 până la 50 ml (conținutul a 1 până la 5 flacoane) sau mai mult pe cale intravenoasă. Pentru o envenimare severă, poate fi necesar un total de 200 până la 400 ml (conținutul a 20 până la 40 de fiole). 10,19,20,20,21,22 Nu există o doză maximă recomandată. Doza totală necesară este cantitatea necesară pentru a neutraliza veninul, așa cum este determinată de răspunsul clinic.23
Înveninarea de către șerpi mari la copii sau adulți mici necesită doze mai mari de Antivenin. Cantitatea administrată unui copil nu se bazează pe greutate.
Dacă Antiveninul este administrat pe cale intramusculară, acesta trebuie administrat într-o masă musculară mare, de preferință în zona fesieră, cu grijă să se evite trunchiurile nervoase. Antiveninul nu trebuie injectat niciodată într-un deget de la mână sau de la picior.
Eficacitatea corticosteroizilor în tratamentul enveninării în sine sau al șocului veninos nu este rezolvată. Russell3,4 și alții26,27 consideră că corticosteroizii pot masca gravitatea hipovolemiei în otrăvirea moderată sau severă și au un efect redus, dacă au vreun efect, asupra răspunsului local-țesuturilor la veninurile de șarpe cu clopoței. Corticosteroizii nu trebuie administrați simultan cu Antiveninul în mod obișnuit sau în timpul stării acute de veninizare; cu toate acestea, utilizarea lor poate fi necesară pentru a trata reacțiile alergice imediate la Antivenin, iar corticosteroizii sunt agenții de elecție pentru tratarea reacțiilor întârziate grave la Antivenin.
Înveninarea intravasculară caracterizată prin apariția extrem de rapidă (adică în câteva minute) a semnelor și simptomelor severe a apărut în cazuri rare. În astfel de cazuri, trebuie instituită imediat neutralizarea cu Antivenin.24
Gura șerpilor nu adăpostește Clostridium tetani. Cu toate acestea, este indicată profilaxia corespunzătoare a tetanosului, deoarece sporii de tetanos pot fi transportați în rănile prin înțepătura colților de către murdăria prezentă pe piele în momentul mușcăturii sau prin proceduri de prim-ajutor nesterile.
Un antibiotic cu spectru larg în doză adecvată este indicat dacă sunt evidente leziuni tisulare locale.
Șocul în urma enveninării se tratează ca și șocul care rezultă din hipovolemia din orice cauză, inclusiv administrarea de sânge integral, plasmă, albumină sau alți agenți de expandare a plasmei, după cum este indicat.
Aspirina sau codeina sunt de obicei adecvate pentru ameliorarea durerii. Sedarea cu fenobarbital sau tranchilizante ușoare poate fi utilizată dacă este indicată, dar nu în prezența insuficienței respiratorii.
Extremitatea mușcată nu trebuie împachetată în gheață, iar așa-numita „crioterapie” este contraindicată.
Sindroamele de compartimentare pot complica înveninările cu vipere de groapă, în special cele cauzate de mușcături la nivelul extremităților inferioare. Un consult chirurgical prompt este indicat ori de câte ori se suspectează un sindrom de compartiment închis.3,4,25
Sindroamele de defibrilare și de coagulare intravasculară diseminată (CID) au fost asociate cu otrăvirea cauzată de unele vipere cu gropi originare din Statele Unite și poate fi indicată o terapie adecvată.3,4,26,27,28,29
Tehnica de reconstituire a antiveninului uscat
Îndepărtați micul disc metalic din capacul de deasupra diafragmelor flacoanelor de antivenin și de diluant. Curățați suprafața expusă a diafragmelor de cauciuc ale ambelor flacoane cu un germicid adecvat. Cu o seringă sterilă de 10 ml și un ac, scoateți diluantul (apă sterilă pentru preparate injectabile, USP) din flaconul de diluant și introduceți acul prin dopul flaconului de Antivenin care conține vid. Vidul din flaconul de Antivenin va trage diluantul din seringă în flacon. Cu toate acestea, este posibil ca livrarea a 10 ml de diluant să nu epuizeze întotdeauna vidul din flaconul de Antivenin. Dacă nu se epuizează tot vidul, reconstituirea poate fi mai dificilă. Prin urmare, fie deconectați acul de la seringă și permiteți ca aerul din încăpere să fie tras în flaconul de Antivenin până când se eliberează tot vidul din recipient, fie retrageți seringa cu acul atașat din flacon, trageți 10 ml de aer din încăpere în seringă și reintroduceți acul cu seringa atașată care conține aer din încăpere prin dop și repetați, dacă este necesar, pentru a elibera orice vid rămas. La prima introducere a diluantului în flaconul de vaccin, este important ca acul să fie îndreptat spre centrul peletului liofilizat de Antivenin, astfel încât jetul de diluant să umezească peleta. Dacă jetul de diluant nu este îndreptat spre granule, ci este lăsat să curgă pe peretele interior al flaconului, granulele vor pluti în sus și vor adera la dopul de închidere, ceea ce va face ca reconstituirea completă să fie mult mai dificilă. Agitați prin învârtire, NU prin agitare, timp de 1 minut, la intervale de 5 minute. Agitarea provoacă formarea de spumă, iar dacă jetul de diluant nu este direcționat corespunzător, așa cum s-a descris anterior, bucăți de granule pot rămâne prinse în spumă și vor fi foarte greu de umezit. Reconstituirea completă necesită, de obicei, cel puțin 30 de minute.
Produsele medicamentoase parenterale trebuie să fie inspectate vizual pentru detectarea particulelor și a decolorării înainte de administrare, ori de câte ori soluția și recipientul permit acest lucru. Culoarea Antiveninului reconstituit poate varia de la limpede la ușor gălbui sau verzui.
Înainte de fiecare administrare, agitați ușor flaconul pentru a dizolva conținutul.
Înainte de a se administra orice Antivenin, trebuie efectuat un test de sensibilitate cu ser de cal adecvat, astfel încât, în cazul în care ulterior este necesară administrarea de Antivenin, să se fi luat o decizie cu privire la modul în care se va proceda (vezi pct. PRECAUȚII).
CUM SE ADMINISTREAZĂ
Care ambalaj combinat conține un flacon vidat pentru a produce 10 ml de Antivenin (cu conservanți: fenol 0,25% și thimerosal 0.005%) și un flacon de 1 ml de ser normal de cal (diluat 1:10) ca material de testare a sensibilității, cu conservanți: thimerosal (derivat de mercur) 0,005% și fenol 0,35%.
Stocați flacoanele originale, neutilizate (nu reconstituite) la temperaturi care nu depășesc 37°C (98°F) -Nu congelați.
Antiveninul reconstituit trebuie utilizat cât mai curând posibil, dar poate fi utilizat până la 4 ore după reconstituire (dar nu încă diluat) dacă este păstrat la o temperatură cuprinsă între 2°C și 8°C (36°F și 46°F).
Antiveninul care a fost reconstituit și apoi diluat trebuie utilizat imediat. Orice cantitate rămasă după 12 ore sau mai mult de la diluție trebuie aruncată.
Agitați ușor flaconul de Antivenin reconstituit înainte de fiecare administrare.
2. PARRISH, H.: Incidența mușcăturilor de șarpe tratate în Statele Unite. Pub. Hlth. Rep. 81:269, 1966.
3. RUSSELL, F. et al.: Snake venom poisoning in the United States. Experiențe cu 550 de cazuri. JAMA 233:341, 1975
4. RUSSELL, F.: Venomous bites and stings: Șerpi otrăvitori. În The Merck Manual of Diagnosis and Therapy, pp. 2450-2456, ed. a 14-a, 1982.
5. WINGERT, W. și WAINSCHEL, J.: Diagnosticul și managementul înveninării de către șerpi veninoși. South. Med. J. 68:1015, 1975.
6. PARRISH, H. & HAYES, R.: Managementul spitalicesc al veninărilor cu vipere de groapă. Clinical Toxicol. 3:501, 1970.
7. McCOLLOUGH, N. & GENNARO, J.: Diagnosticul, simptomele, tratamentul și sechelele înveninării cu Crotalus adamanteus și Genus Agkistrodon. J. Florida Med. Assoc. 55:327, 1968.
8.WATT, C. & GENNARO, J.: Pit viper bites in South Georgia and North Florida. Tr. South. Surg. Assoc. 77:378, 1966.
9. SEILER, J. et al.: Mușcătura de șarpe veninos: Concepte actuale de tratament. Orthopedics 17(8):707, 1994.
10. RUSSEL, F.: Otrăvirea cu venin de șarpe. Scholium International, Inc., New York, 1983.
17. WINGERT, W.: Mușcăturile de șarpe cu clopoței. West. J. Med. 140:100, 1984.
18. PICCHIONI, A. et al: Managementul mușcăturii de șarpe veninos. Vet. Hum. Toxicol. 26:139, 1984.
19. ARNOLD, R.: Veninurile de șarpe cu clopoței, acțiunile și tratamentul lor. Ediție îngrijită de Anthony Tu. Marcel Dekker Inc., New York, 1982. pp. 315-338.
20. ARNOLD, R.: Tratamentul mușcăturilor de șerpi veninoși în emisfera vestică. Military Med. 149:361, 1984.
21. WATT, C.: Tratamentul mușcăturii de șarpe veninos cu accent pe dermotomia degetelor. South. Med. J. 72:694, 1985.
22. HENNESSEE, J.: Tratamentul mușcăturii de șarpe. South. Med. J. 77(2):280, 1984.
23. WINGERT, W. & CHAN, L.: Mușcături de șarpe cu clopoței în sudul Californiei și fundamentarea tratamentului recomandat. West. J. Med. 148(1):37, 1988.
24. DAVIDSON, T.: Envenimarea intravenoasă a șarpelui cu clopoței. West. J. Med. 148(1):45, 1988.
25. GARFIN, S. et al.: Mușcături de șarpe cu clopoței: Concepte actuale. Clin. Orthop. 140:50, 1979; Rolul decompresiei chirurgicale în tratamentul mușcăturilor de șarpe cu clopoței. Surg. Forum 30:502, 1979.
26. VAN MIEROP, L.: Simpozionul privind mușcăturile de șarpe. J. Florida Med. Assoc. 63:101, 1976.
27. ARNOLD, R.: Tratamentul mușcăturii de șarpe. JAMA 236:1843, 1976; Controverse și pericole în tratamentul mușcăturilor de viperă de groapă. South. Med. J. 72:902, 1979.
28. VAN MIEROP, L. & KITCHENS, C.: Sindromul de defibrilare în urma mușcăturilor de șarpele cu clopoței cu spatele de diamant din est. J. Florida Med. Assoc. 67:21, 1980.
29. SABBACK, M. et al: Studiu privind tratamentul înveninării cu viperă de groapă la 45 de pacienți. J. Trauma 17:569, 1977.
Wyeth Laboratories: A Wyeth-Ayerst Company, Marietta, PA 17547, SUA. Revizuit la 4 septembrie 2001. FDA Rev date: n/a
.