ACL Surgery – No Longer Kneeded?

Ce dovezi există pentru a ne informa decizia de a decide dacă pacienții ar trebui să fie supuși unui tratament chirurgical sau nechirurgical după o ruptură a LIA?

Cel mai bun mod în care clinicienii-cititori pot răspunde la o întrebare specifică precum aceasta este prin revizuiri sistematice și meta-analize, în care se evaluează cel mai înalt standard de dovezi empirice ale efectelor intervențiilor (Travers et al 2019). Recentele revizuiri ale literaturii de specialitate au constatat rezultate similare atât la grupurile nechirurgicale, cât și la cele chirurgicale, în ceea ce privește durerea, simptomele, funcția, revenirea la nivelurile sportive, calitatea vieții, ratele ulterioare de ruptură meniscală și de intervenție chirurgicală, precum și prevalența radiografică a osteoartritei (OA) la nivelul genunchiului (Smith et al. 2014, Delincé și Ghafil 2012, Monk et al. 2016).

Știm că studiile de control randomizat (RCT) sunt designul optim de studiu pentru prezentările de durere și leziuni musculo-scheletice atunci când se examinează eficacitatea terapiei prin exerciții fizice față de procedurile chirurgicale care nu sunt necesare pentru viață. În mod ideal, atunci când se testează intervențiile, ar trebui să se utilizeze, de asemenea, un braț de intervenție chirurgicală placebo, în condițiile în care, în prezent, s-a demonstrat că operațiile elective comune pentru genunchi, umăr și cot nu sunt mai bune decât placebo (Sihvonen et al. 2013, Beard et al. 2018, Kroslak și Murrell 2018). Acest lucru nu a fost încă întreprins în cazul leziunilor ACL, prin urmare, medicii sunt provocați să fie sceptici, să gândească critic și să examineze cu atenție necesitatea oricărei intervenții chirurgicale opționale care nu a fost încă testată într-un studiu controlat cu placebo (Zadro et al. 2019).

Este aproape de nepătruns faptul că o analiză recentă realizată de Kay et al 2017 a arătat că doar 1 din 412 studii controlate randomizate privind LCA a comparat de fapt reconstrucția LCA (ACLR) cu reabilitarea structurată pentru leziunile acute ale LCA, în esență toate celelalte studii comparând între ele diverse intervenții chirurgicale și tipuri de grefe de LCA (Culvenor și Barton 2018). Acest singur RCT, celebrul studiu KANON (Knee Anterior Cruciate Ligament, Nonsurgical versus Surgical Treatment) realizat de Frobell și colegii săi (2013), a recomandat că „rezultatele lor ar trebui să încurajeze clinicienii și pacienții adulți tineri și activi să ia în considerare reabilitarea ca opțiune de tratament primar după o ruptură acută a LCA”. Având în vedere tendințele culturale din societatea occidentală până în acest moment al istoriei – aceasta este cu adevărat o gândire eliberatoare, plină de speranță și revoluționară!

De ce credeți că atât de mulți fizioterapeuți și sportivi cred că este necesară intervenția chirurgicală după o ruptură de LCA?

Este o întrebare excelentă care are multe fațete de acoperit și care aproape că ar putea fi propria sa investigație de cercetare doctorală! Pentru mine, trei motoare critice ale acestei ideologii sunt credințele în jurul ligamentului în sine, modelele noastre actuale de asistență medicală și mass-media de masă.

Înțelegerea noastră cu privire la rupturile de LCA a trecut de la „rolul anatomic al LCA este de a face X, Y și Z, așa că haideți să încercăm să replicăm acest lucru din punct de vedere chirurgical”, la „ce arată cele mai bine concepute studii care compară cele 2 grupuri de încercări de reconstrucție a ligamentului și de reabilitare, față de efectuarea de fizioterapie și exerciții fizice singure?”. Astfel, în eforturile noastre de a „reconstrui” un ligament, a luat naștere o întreagă industrie mondială, de mai multe miliarde de dolari pe an, iar studiile cu cea mai bună rigoare metodologică pun la îndoială ceea ce credeam.

Am teoretizat anterior că ACLR a prevenit OA și alte leziuni meniscale în comparație cu întărirea funcțională individualizată și gradată singură; acum ne dăm seama că aceasta este o concepție greșită care nu este susținută de știință de înaltă calitate, cu sugestii acum ACLR ar putea, de fapt, să crească riscul de OA

(Nordenvall et al 2014, Culvenor et al 2019, Filbay 2019). De asemenea, studiile arată acum că, dacă este lăsat, ACL se poate vindeca (Ihara et al 1994, Fujimoto et al 2002, Costa-Paz et al 2012), în ciuda convingerii anterioare că acest lucru era imposibil din cauza lipsei de formare a cheagurilor de sânge.

În Australia cel puțin, unde avem cele mai mari rate de reconstrucție din lume (Zbrojkiewicz, Vertullo și Grayson 2018), toate modelele noastre de asistență medicală publică și privată sunt configurate pentru a accelera și finanța RMN-ul timpuriu, avizul chirurgical timpuriu și intervenția chirurgicală timpurie. În prezent, fizioterapia și exercițiile fizice ca „tratament și gestionare” a rupturilor de LCA nu sunt promovate, finanțate sau recomandate în mod obișnuit prin sistemele guvernamentale sau prin companiile de asigurări private, astfel încât atât medicii, cât și pacienții pur și simplu nu sunt conștienți de calitatea cercetării pentru intervenția pe care ar putea să o primească.

Există o viziune omniprezentă în mass-media de alarmism și devastare atunci când un jucător se accidentează la genunchi pe teren, comentatorii „temându-se” adesea de ce este mai rău. Urmează emoția, deoarece se presupune că sportivul s-a accidentat la ligamentul încrucișat anterior și va avea nevoie de o intervenție chirurgicală și va avea nevoie de 9 până la 12 luni de pauză sportivă – aceasta este o narațiune falsă pe care trebuie să o înlocuim cu o explicație rațională a celor mai substanțiale date și să încurajăm jucătorii (și populația generală) că mulți pot funcționa la nivel de elită fără a fi nevoie de o intervenție chirurgicală invazivă.

Ce sugerează cercetările care este cel mai bun plan de management după o ruptură a ligamentului încrucișat anterior?

Din cauza lipsei de studii de înaltă calitate care să arate un beneficiu suplimentar al reconstrucției față de fizioterapie și exerciții, autorii subliniază acum „conștientizarea emergentă a faptului că sportivii pot fi suprasolicitați cu o intervenție chirurgicală pentru ACLR, dar subtratați atunci când vine vorba de reabilitare” (Grindem, Arundale și Ardern 2018), prin urmare, este necesară o schimbare culturală care să se îndepărteze de o intervenție chirurgicală timpurie și să se îndrepte spre un management nechirurgical, cu o intervenție chirurgicală „după cum este necesar” (Zadro și Pappas 2018).

Analiza suplimentară efectuată de Filbay et al. (2017) a studiului KANON a arătat că pacienții care au primit ACLR precoce au avut un prognostic mai rău în mai multe domenii în comparație cu brațele nechirurgicală și chirurgicală întârziată, suferind o „a doua traumă” din cauza forajului chirurgical prin structurile intraarticulare, o perioadă de inflamație prelungită a articulației și o greutate modificată a portului (Bowes et al. 2019, Larsson et al. 2017).

Trebuie să ne luăm timpul necesar pentru a educa orice pacient după o leziune a LIA cu privire la dovezile menționate, printr-un proces de luare a deciziilor în comun, subliniindu-i conceptul de angajament și aderență la o reabilitare graduală, cuprinzătoare, de lungă durată, cu exerciții de prevenire menținute după revenirea la sport. Trebuie să ne confruntăm cu orice convingere că un ACLR este o „soluție rapidă” (Zadro și Pappas 2018), să subliniem numeroasele beneficii ale efectuării unei reabilitări imediate singure, în mod ideal pentru cel puțin 3 până la 6 luni, ceea ce este denumit „cea mai bună practică mondială” (Rooney 2018). Concluzia este că, pentru mulți pacienți activi, managementul nechirurgical continuă ca o soluție permanentă, pe toată durata vieții.

Cum ar trebui să arate procesul de reabilitare pentru o persoană supusă unui management nechirurgical? Similar cu reabilitarea după reconstrucția LCA?

Procesul de reabilitare este într-adevăr foarte similar, însă se așteaptă ca termenele să fie decisiv mai rapide, având în vedere că nu este nevoie să se recupereze în urma unei intervenții chirurgicale sau a unei grefe de monitorizat. Testele de stabilitate statice, fără suport de greutate, cum ar fi pivot-shift sau Lachman, sunt mai puțin relevante, deoarece acum se știe că există o corelație slabă între acestea și stabilitatea funcțională (Snyder-Mackler et al. 1997, Hurd et al. 2009).

Îmi place să folosesc chestionare precum IKDC și KOOS (Collins et al 2011, van Meer 2013) pentru evaluarea de bază a funcției genunchiului pacienților și forma scurtă a chestionarului Örebro Musculoskeletal Pain Screening Questionnaire (Linton et al 2011) pentru a depista riscul psihologic sau Tampa Scale of Kinesiophobia (Miller et al 1991) pentru a analiza prezența fricii-evitare.

Este important să se prezinte pacientului etapele preconizate ale programului și criteriile de progresie, în mod ideal într-un Plan de tratament verbal și scris. Inițial, managementul implică reducerea durerii și a efuziunii, îmbunătățind în același timp ROM, forța musculară, funcția și modelele de mișcare.

Fizioterapia în etapa finală pentru revenirea la sport include performanța sportivă (de exemplu, accelerație, agilitate, coordonare, echilibru, rezistență și abilități specifice sportului) și evaluarea pregătirii psihologice (Filbay și Grindem 2019). După revenirea cu succes la joc, sesiunile de urmărire „de rapel” pot fi programate periodic pentru a asigura respectarea continuă a exercițiilor preventive (Skou et al. 2018, Fleig et al. 2013, Nessler et al. 2017). De asemenea, încurajez pacienții să împărtășească poveștile lor de succes cu prietenii, familia, colegii și conexiunile din rețelele de socializare, astfel încât populația generală să poată beneficia de aceste mesaje pozitive!

Puteți reveni la sporturile de pivotare fără intervenție chirurgicală? Vreun studiu de caz bun la sportivii de elită?

Absolut. Este important ca cititorii să știe că este o eroare bazată pe o teorie biologic-plauzibilă faptul că nu te poți întoarce la sporturile de pivotare/tăietură cu un genunchi cu deficiență de LCA – există o mulțime de lucrări revizuite de colegi care arată că revenirea la aceste tipuri de sporturi este realizabilă și sigură pentru mulți pacienți (Meuffels et al 2009, Grindem et al 2012, Kovalak et al 2018). De fapt, nu există niciun studiu, la nivel de grup, care să arate că nu te poți întoarce la sporturile de torsiune fără un LCA. Prin întărire intensă, control neuromuscular, echilibru și antrenament specific sportului, sistemul dvs. musculo-scheletal poate fi mai mult decât adecvat pentru a compensa laxitatea ligamentului, făcând ca ligamentul să fie, în esență, redundant.

Studiile la sportivii profesioniști care compară fizioterapia singură cu intervenția chirurgicală plus fizioterapie nu au arătat, de fapt, niciun beneficiu pentru grupul de intervenție chirurgicală. Un studiu prospectiv din Suedia din anii ’90 nu a arătat nicio diferență semnificativă în ceea ce privește ratele de revenire la sport și OA la jucătorii profesioniști de fotbal (Roos et al. 1995), la fel ca și un studiu de comparare a grupurilor realizat de Myklebust în 2003 la jucătorii profesioniști europeni de handbal. Van Yperen et al. (2018) au comparat 50 de sportivi de nivel înalt și nu au găsit diferențe între grupuri în ceea ce privește ratele de meniscectomie, OA radiografică și rezultatele funcționale la o urmărire de 20 de ani.

Cel mai faimos studiu de caz neoperator a fost la un jucător din Premier League din Anglia care a revenit la joc fără intervenție chirurgicală în 8 săptămâni după o ruptură de grosime totală și a rămas fără probleme pe termen lung (Weiler et al. 2015, Weiler 2016). Există mulți alții care au fost campioni la nivel de elită în diverse sporturi, inclusiv în NBA, NFL și Major League Baseball, deși DeJuan Blair este unul dintre preferații mei personali: a jucat cu succes în NBA pentru San Antonio Spurs timp de mai multe sezoane fără a avea un ligament încrucișat încrucișat în niciunul dintre genunchi!”

Care sunt unele variabile cheie care ne-ar putea ajuta să prezicem dacă este probabil ca cineva să fie un „coper” sau un „non-coper” de la managementul nechirurgical?

Juriul nu știe cum să prezicăm dacă cineva „are nevoie” de o reconstrucție electivă – nu știm dacă este vorba de tendințele culturale, de căile tipice de asistență medicală, de convingerile/frica/preferințele clinicianului sau ale pacientului/părinților/cluburilor sportive, de lipsa de angajament față de reabilitare sau de adevăratele motive fiziopatologice ale cedării genunchiului lor cu durere persistentă și efuziune rezultantă în ciuda unei reabilitări de înaltă calitate, intense, structurate și gradate.

Algoritmii tradiționali au fost puternic înclinați către ACLR precoce, elemente precum reabilitarea progresivă și intensă dincolo de un interval de timp rigid, modelele de mișcare și evitarea fricii psihologice nefiind niciodată luate în considerare anterior ((Fitzgerald, Axe, Snyder-Mackler 2000, Hartigan et al 2013). Mulți pacienți care au fost clasificați drept „copers” decid totuși să opteze pentru intervenția chirurgicală (Hurd et al 2008), iar mulți „non-copers”, dacă li se acordă un timp adecvat, devin în cele din urmă „copers”! (Thoma et al 2019, Moksnes et al 2008).

Pe baza studiului KANON, factorii psihologici, cum ar fi preferințele preexistente, convingerile și lipsa de motivație față de reabilitare și exerciții au fost principalele motive pentru care pacienții au ales să facă o reconstrucție (Thorstensson et al 2009), performanța fizică a testelor de rezistență a cvadricepsului și a testelor de sărituri fiind factori-cheie de succes (Ericcson et al 2013) în toate grupurile. Alegerea de a nu face un ACLR și de a opta doar pentru terapia prin exerciții fizice este, de asemenea, un factor de prognostic pentru mai puține simptome ale genunchiului la 5 ani de urmărire (Filbay et al 2017).

Cum abordați potențialele deficiențe psihologice în urma ruperii ACL pentru cei care urmează o cale nechirurgicală?

Din nou, aceasta este o întrebare atât de excelentă, cu o multitudine de subiecte potențiale de acoperit! În examinarea noastră subiectivă, trebuie să punem cel puțin într-un mod superficial întrebări în jurul convingerilor pacienților cu privire la opțiunile de gestionare a leziunilor, așteptările lor, obiectivele pe termen scurt și lung, considerațiile sociale, temerile și motivațiile (Burland et al. 2019, Sommerfeldt et al. 2018, Scott, Perry și Sole 2017). Am scrieri în altă parte care vorbesc despre chestionarea specifică de screening în jurul acestor elemente (Richardson 2018).

În cadrul examinării fizice, observ manifestarea modelelor de mișcare de evitare a fricii prin membrul afectat: pază, bracing, cocontracția excesivă a mușchilor ischiogambieri și a cvadricepsului și descărcarea disproporționată a genunchiului (Hartigan et al 2013). Încerc apoi să corectez acest lucru cu indicii verbale sau tactile și reasigurări pentru a schimba aceste strategii aberante de control motor, ceea ce, sperăm, la rândul său, crește calitatea și amplitudinea de mișcare (ROM) în timpul evaluării sarcinilor funcționale și reduce durerea.

.