Pancreatita acută a fost în ultima vreme în atenția cercetătorilor din domeniul gastrointestinal, aceștia lucrând pentru a perfecționa procesul de diagnosticare a unei afecțiuni care poate pune în pericol viața unui bun procent de pacienți.
În primul rând, sistemul de clasificare Atlanta, utilizat pe scară largă pentru pancreatita acută, conceput în 1992, a fost actualizat în ianuarie 2013 (și publicat în Gut) pentru a reflecta progresele în cunoaștere și pentru a clarifica confuzia cu privire la terminologie. Versiunea revizuită prevede că diagnosticul trebuie să îndeplinească cel puțin 2 dintre următoarele criterii: durere epigastrică severă, persistentă, care de obicei radiază spre spate; niveluri serice ale lipazei sau amilazei de cel puțin 3 ori mai mari decât limita superioară a limitei normale; sau dovezi din tomografia computerizată cu substanță de contrast (CECT) sau imagistica prin rezonanță magnetică (IRM).
În acest an au fost publicate, de asemenea, 2 ghiduri importante privind pancreatita acută: Unul în American Journal of Gastroenterology de la Colegiul American de Gastroenterologie (ACG) și celălalt în Pancreatology de la Asociația Americană de Pancreatologie și Asociația Internațională de Pancreatologie. Ambele au recomandat aceleași criterii ca și clasificarea actualizată de la Atlanta, cu mențiunea că CECT sau RMN-ul pancreasului ar trebui să fie utilizate numai atunci când diagnosticul este neclar sau când pacientul nu se ameliorează în primele 48 până la 72 de ore de la internare.
Această nouă îndrumare este importantă pentru ca spitaliștii să o memoreze, deoarece pancreatita acută este o cauză principală de spitalizare legată de afecțiuni gastrointestinale, cu peste 300.000 de internări în SUA în fiecare an, conform unui articol publicat în Annals of Epidemiology din iulie 2007. Deși 85% dintre cazuri sunt ușoare până la moderate și se rezolvă, de obicei, cu îngrijiri generale de susținere sau cu unele intervenții, restul de 5% pot fi foarte grave, ducând la insuficiență de organe, la internare la terapie intensivă și chiar la deces.
Diagnostic
Pancreatita acută este în mare parte un diagnostic clinic, deoarece alte afecțiuni au simptome similare, a declarat Patrick A. Rendon, MD, membru ACP, profesor asistent în cadrul departamentului de medicină internă de la University of New Mexico din Albuquerque, care a scris materiale educaționale despre pancreatita acută.
„Există multiple afecțiuni în interiorul abdomenului care pot mima pancreatita acută”, a spus Dr. Rendon. „Ar putea exista un ulcer al stomacului sau al duodenului, sau o obstrucție a intestinelor. Anevrismul de aortă abdominală poate apărea, de asemenea, în acea zonă, iar inflamația ficatului poate produce semne similare.”
Din cauza potențialului de mimetism, testele sunt foarte utile, dar există unele avertismente, a declarat Santhi Swaroop Vege, MD, FACP, director al Grupului de interes pentru pancreas și profesor de medicină și consultant în cadrul diviziei de gastroenterologie și hepatologie de la Clinica Mayo din Rochester, Minn.
„Amintiți-vă că amilaza poate fi ridicată în cazul mai multor afecțiuni care cauzează dureri abdominale , iar unii pacienți cu pancreatită acută pot să nu aibă amilaza ridicată”, a spus Dr. Vege, care este coautor al ghidurilor ACG, al ghidurilor IAP/APA, al consensului internațional privind managementul necrozei pancreatice și al revizuirilor la clasificarea Atlanta. „Testați atât amilaza, cât și lipaza, dar dacă trebuie să alegeți, lipaza este mai bună pentru că rămâne ridicată mai mult timp.”
Metodele mai vechi de a încerca să prezică severitatea pancreatitei acute și șansele pacientului de a evolua spre complicații, cum ar fi criteriile Ranson și scorul Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE), au căzut în dizgrație în favoarea scorului Harmless Acute Pancreatitis Score (HAPS) și a Bedside Index for Severity of Acute Pancreatitis (BISAP), a declarat Peter R. McNally, DO, FACP, șef al secției de gastroenterologie de la Evans Army Hospital din Ft. Carson, Colo.
Pentru a obține cele mai bune rezultate din aceste evaluări, acestea ar trebui să fie făcute cât mai curând posibil, a spus Dr. McNally: „HAPS ar trebui să fie evaluat în termen de 30 de minute de la admitere, iar BISAP în termen de 24 de ore de la admitere. Acestea sunt importante pentru că vă pot ajuta să anticipați o mortalitate mai mare și să triați pacienții către centrele pregătite să facă față complicațiilor”.
Atât clasificarea revizuită de la Atlanta, cât și un articol publicat în Cleveland Clinic Journal of Medicine din iunie anul trecut notează utilitatea evaluării sindromului de răspuns inflamator sistemic (SIRS), deoarece atunci când SIRS este prezent și persistent există un risc crescut de insuficiență organică persistentă la nivelul unui singur organ sau al mai multor organe.
Ghidurile ACG recomandă ecografia transabdominală pentru toți pacienții cu pancreatită acută. „Ecografia este importantă deoarece acesta este cel mai bun test pentru a căuta calculi biliari, care sunt cea mai frecventă cauză a pancreatitei acute în SUA”, a declarat Scott M. Tenner, MD, MPH, FACP, director de educație medicală și cercetare în cadrul diviziei de gastroenterologie de la Maimonides Medical Center din Brooklyn, profesor asociat la Universitatea de Stat din New York și coautor al ghidurilor ACG.
Legitimările ACG, precum și declarația de poziție a Institutului Asociației Americane de Gastroenterologie (AGA) cu privire la pancreatita acută, publicată în Gastroenterology din mai 2007, solicită efectuarea unei colangiopancreatografii endoscopice retrograde (ECRP) la pacienții cu pancreatită biliară care prezintă și colangită. Cu toate acestea, deoarece pancreatita acută este o complicație a ERCP, ghidurile ACG recomandă administrarea de stenturi pentru canalul pancreatic sau supozitoare rectale de AINS post-procedură la pacienții cu risc ridicat.
Tratament
După ce diagnosticul de pancreatită acută este confirmat, timpul este esențial, a spus Dr. McNally. „Primele 24 de ore sunt orele de aur ale managementului pentru a minimiza morbiditatea și a maximiza supraviețuirea”.
Hidratarea adecvată este primordială pentru menținerea microcirculației pancreatice, a adăugat el. „Studiile arată că puteți scădea riscul absolut de mortalitate cu 5% cu o rehidratare adecvată”, a spus Dr. McNally. Ghidul ACG recomandă 250 până la 500 ml de soluție Ringer Lactat Ringer pe oră, cu excepția cazului în care pacientul are probleme cardiovasculare, renale, hipercalcemie sau alte comorbidități.
„Fiți atenți cu vârstnicii”, a declarat Jonathan S. Appelbaum, MD, FACP, director de educație în medicina internă la Florida State University College of Medicine din Tallahassee și autor al modulului Smart Medicine al ACP privind pancreatita acută. „Vârstnicii au nevoie de rehidratare, dar turnarea de lichide la volum mare prea repede poate arunca acești pacienți în insuficiență cardiacă congestivă.”
Dr. Tenner a subliniat necesitatea unor cantități adecvate de lichide în raport cu mărimea pacientului.
„Dacă pacientul are 1,70 m’ și 125 de kilograme și îi dați 200 cc pe oră, ar putea funcționa, dar dacă pacientul are 1,80 m și 300 de kilograme, acest lucru nu va fi suficient”, a spus Dr. Tenner. „O problemă comună este că pacienții nu se hidratează suficient și de aceea vedem mai multe complicații la pacienții mai mari.”
Atât modulul ACP Smart Medicine, cât și ghidurile ACG notează nevoia de gestionare a durerii și de corectare a oricăror anomalii ale electroliților.
Există, de asemenea, necesitatea de a da pancreasului o pauză, a spus Dr. Rendon. „În general, nu le dăm pacienților nicio mâncare cel puțin în primele 24 de ore, cu reevaluare constantă. Odată ce durerea s-a diminuat, împreună cu o scădere a grețurilor și a vărsăturilor, poate fi începută alimentația orală. Dacă mănâncă din nou prea repede, se poate induce voma și provoca inflamație, iar apoi aceasta se agravează”, a precizat el.
Dr. Rendon a avertizat medicii de spital care tratează pacienții cu diabet și pancreatită acută să fie atenți la starea de nutriție: „Când pacienții nu au voie să mănânce, trebuie să fii atent la glicemia lor și la cantitatea de insulină pe care o administrezi. Stresul sever al pancreatitei acute poate induce, de asemenea, cetoacidoză diabetică, care poate fi agravată de deshidratare”.
În afară de asta, tratamentul este orientat spre cauză, care în majoritatea cazurilor va fi fie calculi biliari, fie abuzul de alcool pe termen lung. Mai multe studii indică faptul că 40% până la 70% din cazurile de pancreatită acută sunt cauzate de calculi biliari, iar 25% până la 35% sunt cauzate de abuzul de alcool pe termen lung.
„Dacă problema este la vezica biliară, scoatem vezica biliară. Dacă problema este din cauza alcoolului, sfătuim să nu bem”, a declarat Dr. Vege. „Alte cauze, cum ar fi trigliceridele extrem de ridicate, ar trebui, de asemenea, să fie tratate”.
Dr. Tenner avertizează spitaliștii să facă diferența între abuzul acut de alcool și abuzul cronic de alcool. „Acesta din urmă este mai degrabă o jumătate de sticlă de vodcă pe zi timp de 5 sau 10 ani. În general, alcoolul nu provoacă pancreatită acută, altfel am avea camerele de urgență pline de studenți în fiecare weekend”, a spus el. El a adăugat că alcoolicii care fumează au un risc mai mare de a dezvolta pancreatită acută decât cei care nu o fac.
Complicații
Clasificarea revizuită de la Atlanta identifică 2 faze ale pancreatitei acute, precoce și tardivă, iar complicațiile pentru fiecare etapă diferă în funcție de severitatea atacului. Faza precoce se termină de obicei la sfârșitul primei săptămâni și este caracterizată de SIRS în cazurile ușoare.
Din fericire, majoritatea cazurilor de pancreatită acută sunt ușoare și se vor rezolva cu îngrijiri de susținere, a declarat Dr. Rendon. „În mod obișnuit, șederea noastră medie în spital este de 3 până la 5 zile”.
Cu toate acestea, dacă atacul este moderat sau sever, pot fi prezente complicații mai extinse care necesită un tratament mai intensiv și o ședere mai lungă, inclusiv insuficiență tranzitorie a organelor. „Aproximativ 20% dintre pacienți vor avea infecții pancreatice suplimentare, bacteriemie, infecții ale tractului urinar și pneumonie. Luați în considerare mai mult decât pancreasul ca o cauză a febrei. Căutați și alte probleme”, a declarat Dr. McNally.
Faza târzie a pancreatitei acute, care este mai probabil să apară la pacienții cu cazuri moderat severe sau severe, se caracterizează prin prezența unor complicații precum insuficiența tranzitorie sau permanentă a organelor din sistemul respirator, renal sau cardiovascular și complicații locale precum colectarea de lichid peripancreatic, necroza sterilă sau infectată și pseudochisturi.
Complicațiile cum ar fi pseudochisturile, obstrucțiile biliare și de evacuare gastrică și întreruperea canalului pancreatic sunt tratate în mod obișnuit chirurgical. Dacă imagistica relevă necroza pancreatică, accentul trebuie pus pe evitarea infecției, cu mențiunea că atât ghidurile ACG, cât și declarația de poziție a Institutului AGA recomandă împotriva utilizării antibioticelor în cazul necrozei sterile. Pentru pacienții cu necroză infectată, ghidurile ACG solicită administrarea de antibiotice precum carbapeneme, chinolone și metronidazol.
Dr. McNally a menționat că pancreatita acută va recidiva la până la 20% dintre pacienți, de obicei în primele 12 luni. „Atunci se caută din nou lucruri comune, cum ar fi pietrele ratate sau alcoolismul”, a spus el. „Treceți prin marea listă de diagnostice diferențiale, atunci când cauzele comune nu sunt detectate”.
Terri D’Arrigo este un scriitor independent în Holbrook, N.Y.
.