X-hip

Indicação/Técnica

A radiografia do quadril é usada principalmente para demonstrar/excluir uma fratura. As radiografias do quadril também são frequentemente optadas como teste inicial nos sintomas crônicos do quadril, por exemplo, osteoartrose.

Técnica

A articulação do quadril pode ser imitada sob vários ângulos. Um exame radiográfico padrão do quadril geralmente inclui uma imagem anteroposterior (PA) e uma imagem lateral. Idealmente, a imagem AP mostra ambas as articulações do quadril (o que estritamente falando a torna uma radiografia da pélvis) para permitir a comparação com o outro quadril. A direção lateral pode ser optada em imagens axiolaterais ou em uma imagem lateral da perna de rã. As várias direcções são explicadas com mais detalhes abaixo.

AP Image

O paciente é colocado de costas e as radiografias passarão através da articulação do quadril de anterior para posterior (fig. 1). A perna é rodada internamente 15˚ – 20˚ para se obter a anteversão femoral. Isto irá estender o colo femoral (colum), melhorando a sua capacidade de avaliação. Quando a perna é rodada externamente, o trocanter maior se projetará sobre o colo e melhorará a imagem do trocanter menor (fig. 2).

Figure 1. Técnica para imagem AP do quadril.

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Figura 2. Imagem do quadril com rotação interna e rotação externa. Note que a rotação interna melhora a capacidade de avaliação do colo femoral porque o trocanter maior não se projeta sobre o pescoço.

Imagem Lateral

Existem várias técnicas para a imagem lateral. As imagens mais comumente utilizadas são a imagem lateral axiolateral, a imagem lateral da perna de rã e a imagem de Lauenstein.

Imagem axilar

O paciente é colocado de costas. O quadril não afetado é abduzido e levantado (usando uma almofada/bloco como suporte), permitindo uma visão medial do quadril afetado (fig. 3). A máquina de raios-X é posicionada de modo a dirigir os raios-X exactamente através do colo do fémur (feixe horizontal), obtendo imagens desobstruídas óptimas e minimizando a sobreprojecção do trocanter menor/grande.
O principal benefício é que o paciente pode deixar a perna dolorosa plana. Portanto, após o trauma ou em pacientes imóveis/pós-operatórios, a imagem axiolateral é a primeira escolha para a imagem lateral.

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Figure 3. Técnica para a radiografia axiolateral do quadril.

Imagem lateral da perna da rã

O quadril é abduzido (cerca de 45˚) com o joelho em flexão (cerca de 30˚- 45˚). O pé pode descansar no interior do joelho contralateral (fig. 4). As radiografias passam através da articulação do quadril da medial à lateral.
Esta técnica também pode ser utilizada para a imagem de ambas as articulações do quadril; a chamada imagem de Lauenstein (= imagem da perna de sapo). Os pés são posicionados juntos (fig. 5). Esta imagem é particularmente útil para avaliar a forma das cabeças femorais e as transições cabeça/pernas; por exemplo, para confirmar epifisiólise e doença de Perthes (= necrose avascular).

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Figure 4. Técnica para imagem lateral do pé de rã.

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Figure 5. Técnica para a imagem de Lauenstein.

Nota: é importante não fazer uma imagem lateral de perna de sapo/Lauenstein se houver suspeita de uma fractura ou luxação da anca. Isto é muito doloroso e pode complicar a fractura/luxação.

Anatomia normal

O fémur proximal é formado pela diáfise proximal do fémur, trocanter maior/menos, colo femoral e cabeça femoral. A articulação do quadril é uma articulação esférica (= cabeça femoral) e encaixe (acetábulo). O acetábulo é formado por três estruturas ósseas fundidas: o ilíaco, o ísquio e o púbis (a fusão óssea completa é obtida aos 20-25 anos de idade).
A artéria do ligamento redondo (ligamentum teres) fornece sangue à cabeça femoral, mas os fornecedores primários de sangue são as artérias circunflexas femorais medial/lateral originárias da artéria femoral profunda (a. femoralis profunda – AFP) (fig. 6).

Figure 6. Vascularização da anca.

O ligamento redondo é uma estrutura ligamentar intra-articular que liga a cabeça femoral ao acetábulo (através do fóvea da cabeça femoral). A exata relevância e função do ligamento ainda não foram totalmente compreendidas. Uma das teorias é que o ligamento tem uma função estabilizadora e que uma ruptura pode levar a instabilidade.
A articulação do quadril é rodeada por uma cápsula articular firme. A cápsula envolve a articulação do quadril e uma grande parte do colo femoral (fig. 7), com vários ligamentos e músculos fornecendo estabilidade adicional.

Figure 7. Anatomia da cápsula articular do quadril.

AP Image

O trocânter é formado pelo trocânter maior e menor. Ambos são estruturas posteriores; o trocanter maior está no lado póstero-lateral e o menor no lado póstero-medial.
Quando o quadril é girado internamente, a projeção do trocanter maior sobre o colo femoral é minimizada, melhorando a visibilidade dos contornos do trocanter maior e do colo femoral (fig. 8). O contrário acontece com o trocanter menor; a visibilidade melhora na rotação externa e diminui na rotação interna.

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Figure 8. Imagem AP do quadril esquerdo em rotação externa e rotação interna. Notar as diferenças em termos de visibilidade do colo femoral e do trocanter maior/menos trocanter usando as várias técnicas.

O colo femoral e o trocanter maior/mais alto precisam ser avaliados de forma confiável, razão pela qual as imagens AP são rotineiramente feitas em 15˚ – 20˚ rotação interna (ver também seção Técnica).
Uma cabeça femoral normal tem contornos suaves e é coberta com cartilagem (nota: a própria cartilagem é invisível na radiografia). Há uma pequena impressão no lado medial da cabeça femoral: a fovea da cabeça femoral. A fóvea não está coberta com cartilagem e inclui o ligamento redondo e a artéria ligamentar redonda.
Em uma articulação do quadril normal, o teto acetabular cobre toda a cabeça femoral (boa cobertura). A parede anterior e posterior do acetábulo projetam-se sobre a cabeça femoral e podem não ser facilmente discerníveis em uma imagem de AP (fig. 9).

Figure 9. Anatomia normal na imagem AP do quadril esquerdo

Linhas na imagem AP

Linhas úteis podem ser identificadas na imagem AP para distinguir anatomia normal da patologia (fig. 10):

• Linhailiopectineal/linhailiopubiana: linha no interior do ílio, continuando no fundo ao longo da borda craniana do ramo superior do púbis.
• linhailioischial: corre ao longo da borda interna do ílio, no fundo (através da configuração de gota de ruptura) continuando ao longo do lado medial do ísquio.

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• Linha de Shenton: uma linha imaginária na base do ramo superior do púbis, continuando ao longo do lado inferomial do colo femoral.
• Gotear: localizado no lado medial da cabeça femoral e também conhecido como a figura em U. A linha lateral é formada pela borda cortical do acetábulo e a linha medial através da borda cortical medial do acetábulo (= placa quadrilateral, onde se encontra a pélvis inferior), ver também figura 11.
• parede anterior/posterior do acetábulo: estas linhas são formadas pelas bordas laterais do acetábulo anterior e posterior, respectivamente. Elas projetam-se sobre a cabeça femoral e podem ser difíceis de identificar.

As linhas acima devem ser lisas e ininterruptas. Se uma linha estiver ausente ou anormal, a patologia local deve ser suspeita, por exemplo, uma fratura ou lesão óssea.

Figure 10. A linha iliopectineal, linha ilioischial, gota de lágrima e linha Shenton numa imagem AP do quadril esquerdo.

Figure 11. Ilustração de como é formada a gota de laceração radiológica (figura em U); uma imagem AP no sentido sagital mostra que o córtex do acetábulo e a placa quadrilateral juntos formam a configuração de gota de laceração.

Padrão trabecular

No colo femoral, o padrão trabecular também pode ser observado. As trabéculas no osso fornecem suporte durante o estresse e se desenvolvem em um padrão relacionado ao grau de estresse; a trabeculação aumenta em áreas com mais estresse.
Existe uma área radiolúcida na base do colo do fêmur (localizada entre os três grupos trabeculares). Esta área anatômica contém trabeculação relativamente limitada e é denominada triângulo de Ward – não confundir com uma lesão osteolítica (fig. 12).
O trocanter maior e o craniolateral & parte inferomial da cabeça femoral são um pouco mais lucentes também devido à trabeculação relativamente limitada; isto é fisiológico.
Em um quadril normal, as trabéculas ósseas são ininterruptas e lisas. Se forem interrompidas, deve suspeitar-se de uma fractura (ver secção de Patologia).

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Figure 12. Padrão trabecular normal do colo e cabeça femoral.

Imagem Lateral

Em imagem axiolateral, serão feitas tentativas para optimizar a imagem do colo femoral (fig. 13).

Figura 13. Anatomia normal na imagem axiolateral do quadril esquerdo.

A imagem da perna de rã é particularmente útil para avaliar a forma da cabeça femoral e a transição cabeça/ pescoço (fig. 14).

Figura 14. Anatomia normal na imagem da perna de rã da anca esquerda.

Checklist

Os seguintes pontos podem ser usados como guia para avaliar uma radiografia da anca.

Geral:

1. Técnica: tudo foi correctamente imitado; é adequado para avaliação? A pergunta pode ser respondida?

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2. Densidade mineral óssea? Lesões Ossais?
3. Verifica o córtex; córtex interrompido? destruição do córtex?
4. Padrão trabecular normal na cabeça/ pescoço do fémur?
5. Linha iliopectineal anormal, linha ilioischial, gota de lágrima ou linha Shenton?
6. Articulação da articulação: posição? osteoartrose? Assimetria quando comparada com a outra anca?
7. Anormalidades fora da articulação da anca?
8. Alterações em relação aos exames anteriores?

Patologia

• Fractura Femoral Proxima

• Necrose Avascular

• Fracturacetabular

• Luxação do Quadril

• Osteoartrose

• Prótese Hip

Fractura Femoral Proximal

Fractura Femoral Proximal ocorre com bastante regularidade em pacientes idosos osteoporóticos e pode ser causada por uma simples queda. Em pessoas mais jovens, elas são mais comumente causadas por traumas de alta energia.
A apresentação clínica clássica de uma fratura proximal do fêmur é de encurtamento e exorotação da perna afetada.

Característica de uma fractura proximal do fémur:

• O trocanter inferior é mais facilmente identificado pela exorotação da perna
• Interrupção do cótex e/ou lacuna da fractura
• Uma vaga linha densa (“branca”) numa fratura impactada
• trabeculação óssea interrompida na cabeça/ pescoço femoral
• linha Shenton interrompida

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Fraturas proximais do fêmur podem ser subdivididas da seguinte forma (fig. 15):

1. fratura do colo femoral (=fratura intracapsular)
2. fratura pertrocantérica/intertrocantérica
3. fratura isolada do trocanter maior e menor
4. fratura subtrocantérica

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Figura 15. Visão geral dos tipos de fraturas proximais do fêmur

Fraturas intracapsulares

O colo do fêmur é o ponto mais fraco do fêmur proximal; é uma fratura intracapsular e pode ser ainda subdividida nos tipos subcapital, midcervical e basicervical (fig. 15).
Fraturas intracapsulares estão associadas a um alto risco de dano vascular intracapsular. Isto pode causar desvascularização da cabeça femoral e eventualmente necrose avascular. Como resultado tanto da interrupção do fornecimento de sangue como da estabilidade intrínseca limitada, as fraturas intracapsulares também acarretam maior risco de não união/mal união em relação às fraturas extracapsulares.

A classificação Garden é comumente usada para classificar as fraturas do colo femoral (fig. 16):

• Garden I: fratura incompleta associada a algum valgo da cabeça femoral. A posição valgus interrompe/disrupta o padrão trabecular na cabeça/ pescoço (fig. 17). Também as fraturas em valgo impactadas são do tipo I.
• Garden II: fratura subcapital completa sem luxação. Devido à posição anatómica da cabeça, não há ruptura do padrão trabecular na cabeça/pescoço (fig. 18).
• Garden III: fractura subcapital completa com alguma luxação. A cabeça tem alguma angulação em varo.
• Jardim IV: fratura subcapital completa com deslocamento total (fig. 19).

Figure 16. Classificação do jardim.

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Figure 17. Fractura do colo femoral do Jardim I. A imagem AP em particular mostra a interrupção cortical e o impacte (= linha densa e vaga). Há uma subtil ruptura do padrão trabecular e uma ligeira posição valgus da cabeça femoral.

Figure 18. Fractura do colo femoral Garden II (fractura completa sem luxação).

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Figure 19. Garden IV femoral neck fracture type with cranial dislocation of the femur.

Extracapsular Fractures

Pertrochanteric femoral fractures occur between the greater and lesser trochanter. Essas fraturas estão freqüentemente associadas a deslocamento significativo (também por tração muscular) e, portanto, quase sempre necessitarão de cirurgia (fig. 20).
O risco de necrose avascular da cabeça femoral é menor quando comparado com as fraturas intracapsulares.
Quando não há fraturas separadas do menor e maior trocanter, utilizamos o termo fratura intertrocantérica do fêmur.
Uma fratura isolada do maior trocanter pode ser causada por trauma direto.
Uma fratura isolada do trocanter menor é rara e pode ocorrer como uma fratura de avulsão do músculo iliopsoas em idade jovem. Importante: em adultos com uma fratura isolada do trocanter inferior, tenha sempre cuidado com uma fratura patológica (como uma metástase óssea).

Figure 20. Fractura pertrocantérica do fémur.

Fractura Subtrocantérica

Este tipo de fractura é geralmente causado por traumatismo de alta energia em pacientes jovens. A fratura é localizada caudalmente aos trocanteres.
Fractura intertrocantérica/subtrocantérica do fémur combinada (a fractura envolve tanto o trocanter inferior/grande como a região subtrocantérica), ver figura 21. As fortes forças mecânicas do corpo frequentemente desestabilizam a fratura e a fixação interna serão optadas para.

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Figure 21. Fratura cominutiva proximal do fêmur que consiste em uma fratura intertrocantérica/subtrocantérica combinada do fêmur.

Nota:
Fractura proximal do fêmur pode ser muito sutil, especialmente no caso de fraturas impactadas do colo femoral (fig. 22). Osteófitos (“osteófitos do colo”) na coxartrose podem ser facilmente confundidos com uma fratura do colo femoral (e vice-versa).
Quando em dúvida sobre a radiografia do quadril com forte suspeita clínica, uma tomografia pode ser feita para análise adicional.

Figure 22. Exemplo de uma fractura do colo do fémur com impacto negligenciado. Uma nova imagem após três semanas após sintomas persistentes do quadril mostra claramente uma fratura do colo femoral com luxação (Garden III).

Fractura tipo, grau de luxação e idade do paciente são fatores importantes que determinam o tratamento.
Fractura do colo femoral com impacto em valgo (Jardim I) são relativamente estáveis e são frequentemente tratadas de forma conservadora (também guiada pela experiência/preferência do cirurgião). Em uma estratégia conservadora, o risco de luxação secundária deve sempre ser levado em consideração.
No tratamento cirúrgico, pode-se escolher entre fixação com osteossíntese (combinação de parafuso de placa ou parafusos isolados) ou substituição protética da articulação do quadril (prótese cabeça-colo, prótese total do quadril).

Necrose Avascular

Uma complicação notória das fraturas do colo femoral é a necrose avascular (AVN) da cabeça femoral. A forma não traumática do AVN pode ter muitas causas, incluindo distúrbios hematológicos (como talassemia e doença falciforme), uso de corticosteroides crônicos e insuficiência renal crônica.
As características radiológicas do AVN da cabeça femoral (fig. 23/24):

• estágio I: osteopenia normal/menor como sinal de reabsorção óssea
• estágio II: quadro misto de osteopenia/esclerose e/ou cistos subcondral
• estágio III: sinal crescente (lucidez subcondral linear) e/ou colapso cortical
• estágio IV: osteoartrose secundária da articulação do quadril

Nota: as imagens radiográficas podem parecer normais na fase inicial. Neste ponto, anormalidades podem ser visíveis na RM (este procedimento não será discutido neste curso).

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Figure 23. Fases da necrose avascular (NVA) em uma radiografia de quadril. Nota: no estágio I, a radiografia de quadril pode parecer completamente normal.

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Figure 24. Imagem AP do quadril direito. Necrose avascular da cabeça femoral direita; imagem mista de esclerose e lucidez subcondral, associada ao colapso cortical da cabeça femoral (= fase III).

Fractura acetabular

As fraturas acetabulares são geralmente causadas por traumas de alta energia.
A classificação exata das fraturas acetabulares é complexa (é necessária uma tomografia computadorizada!) e não será mais discutida aqui. Grosso modo, é feita uma distinção entre as fraturas do acetábulo posterior e anterior. A luxação ou irregularidade da superfície articular levará eventualmente a uma osteoartrite precoce (o risco de osteoartrite depende muito do tipo de fratura do acetábulo).
Característica de uma fratura do acetábulo em uma radiografia pélvis/hip (fig. 25/26):

• disrupção da linha iliopectineal/linha iliopúbica
• disrupção da linha iliopectineal
• disrupção ou assimetria (versus lado contralateral) da configuração de queda da laceração
• disrupção das linhas de parede anterior/posterior

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Figura 25. Imagem AP do quadril direito. Fratura acetabular à direita com interrupção/disrupção da linha iliopectineal e da linha ilioisquial. A seta branca aponta para um fragmento ósseo protuberante.

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Figure 26. TC da fratura acetabular no sentido coronal (paciente da fig. 25). Note que o número de linhas de fractura é muito maior do que a radiografia da pélvis sugere.

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Luxação do tubo

Luxações do tubo são raras e são geralmente causadas por traumatismos de alta energia. Um mecanismo comum é a chamada “fratura do painel de instrumentos”; um motorista bate com um joelho flexionado contra o painel de instrumentos. Além de uma luxação posterior do quadril, freqüentemente há também uma fratura do acetábulo posterior.
Em quase todos (90%) os casos há luxação posterior do quadril.
Características radiológicas da luxação posterior do quadril (fig. 27):

• cabeça femoral é posterior e superior ao acetábulo
• trocanter maior é freqüentemente projetado livre (como resultado da rotação femoral interna)
• cabeça femoral é um pouco menor versus o lado contralateral porque está mais próxima da placa (fator de amplificação inferior com raios X divergentes)

O quadril luxado deve ser reposicionado o mais rápido possível; A luxação prolongada do quadril aumenta o risco de eventual necrose avascular da cabeça femoral.

Figure 27. Luxação posterior do quadril.

Coxartrose

Osteoartrose é uma doença complexa caracterizada por sinovite, desgaste das cartilagens, formação óssea reativa (osteófitos) e anormalidades subcondral. Está associada a uma diversidade de sintomas. Os pacientes podem queixar-se de dor progressiva dependente da carga e/ou redução da função do quadril. A osteoartrite do quadril é chamada de coxartrose.
A osteoartrose pode ser primária sem causa identificável óbvia. A osteoartrite secundária desenvolve-se após, por exemplo, uma fractura.
As características radiológicas da osteoartrite (fig. 28):

• Nartrose do espaço articular secundária à perda de cartilagem
• Esclerose subcondral (aumento da produção óssea secundária ao aumento da pressão com perda de cartilagem)
• Formação de osteófitos (exostoses ósseas tentando aumentar a superfície articular)
• Cistos subcondral (secundários às microfracturas do osso subcondral e à pressão do líquido sinovial).

Figure 28. Imagem AP do quadril direito com osteoartrite

Artroplastia de quadril

Uma prótese de quadril é uma opção de tratamento para a osteoartrite incapacitante. Na maioria dos casos, tanto o acetábulo como o fémur são substituídos – a artroplastia total do quadril (THA). Tanto a THA cimentada quanto a não cimentada podem ser optadas.
Se a fratura estiver no colo do fêmur, e se o paciente for mais velho (e a expectativa de vida for limitada), uma prótese de cabeça e pescoço pode ser suficiente – a hemiartroplastia (HAP). Na HAP, apenas a cabeça femoral é removida e o acetábulo é preservado. Ver figura 29.

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Figure 29. Artroplastia total do quadril(THA) versus hemiartroplastia (HAP).

Luxação da artroplastia de quadril

Uma complicação potencial da artroplastia de quadril é a luxação (fig. 30). Como em um quadril normal, a maioria das próteses de quadril luxarão para posterior (veja também a seção “Luxação do Quadril”). Isto pode ocorrer quando alguém se levanta de uma cadeira baixa, faz movimentos rotativos ou calça sapatos.
Com um ligeiro relaxamento muscular, a anca pode normalmente ser reposicionada. Se não, o reposicionamento sob anestesia pode ser optado por.
Se as luxações do quadril se repetirem, a cirurgia pode ser considerada para rever a artroplastia do quadril.

Figure 30. AP e imagem axiolateral do quadril esquerdo. Existe uma luxação posterior da artroplastia total do quadril (ATQ), onde a cabeça é posterior e superior à taça.

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Loosening/Infecção da artroplastia do quadril

Embora todas as precauções, uma prótese pode ficar infectada. Os sintomas dos pacientes podem ser vagos e difíceis de interpretar.
A infecção pode se manifestar como afrouxamento da prótese.
Característica do afrouxamento protético na radiografia do quadril:

• Zona lúcida de > 2 mm ao redor do material protético
• Migração da prótese

Característica da infecção da prótese de quadril na radiografia do quadril (fig. 31):

• reabsorção óssea periprótese vaga
• Destruição óssea irregular e reação periosteal

Figura 31. Imagem AP de uma hemiartroplastia cimentada (HAP). A vaga reabsorção e reação periosteal periprática sugerem infecção da HAP. A imagem à direita é a primeira imagem pós-operatória após a colocação da PAH ainda sem sinais de infecção.

Nota: infecções de baixo grau podem ter raios X normais ou simular descolamento.
Todas as características acima podem ser muito sutis, portanto é essencial uma avaliação completa dos testes anteriores.
Em caso de infecção grave, a prótese deve ser removida e o quadril fica sem cabeça e pescoço; a chamada situação de pedra de cintura.

Fractura periprotética

Pode ocorrer uma fratura em qualquer tipo de prótese. Normalmente são fraturas traumáticas (fig. 32). Uma fratura também pode se desenvolver durante a cirurgia (por exemplo, em osso osteoporótico fraco), porém isto é muito mais raro.
Dependente do tipo de fratura, a intervenção cirúrgica pode ou não ser optada.

Figura 32. Fratura traumática periprotética ao nível da haste da prótese total do quadril.

Fonte

• B.J. Manaster et al. The Requisites – Musculoskeletal Imaging. 2007
• N. Raby et al. Accident & Emergency Radiology – A Survival Guide. 2005.
• K.L. Bontrager, J.P. Lampignano. Manual de Posicionamento Radiográfico e Anatomia Relacionada. 2014 (8ª edição)
• Seung-Jae Lim, MD, Yoon-Soo Park, MD. Radiografia Simples do Quadril: Uma Revisão de Técnicas Radiográficas e Características de Imagem. Quadril&Pelvis 2015.
• L. Cerezal et al. Anatomia, Biomecânica, Imagiologia e Manejo de Les Lesões por Teres Ligamentares. Radiografia 2010

Autor

Texto & Edição de imagens:

• drs. A van der Plas (radiologista MSK Maastricht UMC+)

20/12/2017 (traduzido para inglês: 19/03/2018)