Em setembro de 2017, o Departamento de Assuntos de Veteranos concedeu aos enfermeiros profissionais o direito de tratar pacientes sem supervisão médica em hospitais e clínicas de VA em todo o país. De acordo com esta regra, os enfermeiros que trabalham em clínicas de Veteranos Veteranos podem “praticar em toda a extensão de sua educação, treinamento e certificação, sem a supervisão clínica ou a colaboração obrigatória de médicos”
Embora a maioria das clínicas de Veteranos Veteranos Veteranos implementem o que a VA denomina “autoridade de prática plena” para os enfermeiros, cerca de 10% optaram por manter a supervisão médica. Mas, em 31 de outubro de 2019, a VA deixou claro que esta resistência à independência dos enfermeiros praticantes era inaceitável. Um memorando foi enviado a todos os centros de VA exigindo conformidade imediata, inclusive naqueles centros onde a maioria dos médicos votou para se opor à prática independente de enfermeiro clínico.
Um desses centros fica em Palo Alto, Califórnia, onde a equipe médica votou três vezes em separado sobre o assunto. A primeira votação ocorreu em uma reunião de todos os funcionários em outubro de 2017, com os médicos optando por manter a supervisão dos enfermeiros médicos.
De acordo com os médicos de Palo Alto, a administração do hospital não ficou satisfeita com a votação inicial. “O chefe de pessoal convocou uma segunda reunião urgente para nos pedir que voltássemos a convocar, sem sequer nos dizer os resultados da primeira votação”, diz um médico do pessoal, falando anonimamente porque teme retaliação.
Em abril de 2018, a VA enviou um memorando às instalações de Palo Alto pedindo um “reexame da concessão da Autoridade de Prática Plena às APRNs”. Para se preparar para a votação, a VA enviou a enfermeira-chefe Penny Jensen a Palo Alto para responder às preocupações dos membros do pessoal médico. Após a sessão educacional, a equipe médica votou novamente para manter a supervisão médica pela terceira vez.
Agora os médicos do local de Palo Alto não têm outra escolha senão aceitar a independência do enfermeiro-médico. Muitos estão desanimados com o mandato, que eles acreditam desrespeitar os desejos e o julgamento do pessoal médico. Falei com um médico que faz parte do pessoal da VA de Palo Alto há mais de cinco anos e agora está a planear abandonar o sistema VA. Falando anonimamente porque teme retribuição, o médico me disse que se sente maltratado pela VA. “Eles nos tratam mal, mas depois usam a desculpa da falta de um médico para justificar a independência do enfermeiro clínico”
Físicos da VA em San Antonio também votaram duas vezes contra a independência do enfermeiro clínico. De acordo com os médicos do pessoal, o chefe de operações ignorou o voto do pessoal médico. Citando um “mandato federal”, o CEO concedeu unilateralmente a filiação dos enfermeiros médicos à equipe médica e exigiu que o chefe da equipe médica entrasse em mediação com enfermeiros.
Um médico que estava envolvido no processo disse que a mediação “foi uma experiência terrível”. Falando anonimamente porque ela teme repercussões da administração, ela me disse que os enfermeiros profissionais se sentiram “pessoalmente insultados” por uma apresentação durante a mediação que comparou as estatísticas sobre a formação dos enfermeiros profissionais com a formação dos médicos. Ela diz que a apresentação foi “rudemente interrompida e desligada”, e que o mediador externo permitiu a interferência apesar da objecção quase unânime dos médicos.
Os médicos, na sua maioria, acreditam que permitir que as enfermeiras médicas tratem veteranos sem supervisão médica é uma má ideia. Em julho de 2016, um grupo de quase 100 grandes grupos de médicos assinou uma carta pedindo à VA que reconsiderasse sua posição sobre a independência dos enfermeiros praticantes. Em vez disso, eles pediram à VA que se concentrasse nos cuidados baseados em equipe com enfermeiras praticantes e médicos trabalhando juntos para fornecer cuidados médicos ideais para veteranos.
As enfermeiras praticantes não estão autorizadas a praticar de forma independente em mais da metade dos estados do país. Grupos de médicos apontam que, por lei estadual dominante, a VA está oferecendo um padrão de cuidado para veteranos diferente daquele recebido por pacientes civis. Os médicos treinam por um mínimo de 15.000 horas antes de serem autorizados a tratar pacientes independentemente, enquanto os enfermeiros profissionais recebem de 500 a 1.500 horas clínicas.
Embora os enfermeiros profissionais possam oferecer excelentes cuidados como parte de uma equipe seguindo protocolos, não há evidência de que a prática independente seja segura e eficaz para os pacientes. Mesmo o próprio resumo de evidências da VA, publicado em 2014, relatou que os estudos sobre a qualidade dos cuidados prestados por enfermeiros avançados eram insuficientes para tirar conclusões sobre a segurança e eficácia desses prestadores de cuidados.
Ao permitir a independência dos enfermeiros profissionais, a VA está ignorando os desejos dos americanos, que dizem que querem cuidados médicos. Uma pesquisa da Associação Médica Americana de 2012 descobriu que “quatro em cada cinco pacientes … preferem que um médico tenha a responsabilidade primária de liderar e coordenar seus cuidados médicos, e 78% dos pacientes concordam que os enfermeiros médicos não devem ser autorizados a dirigir suas próprias práticas médicas sem o envolvimento do médico”.
Jacob Ryan é um desses pacientes. O veterano de 38 anos disse-me que estava preocupado com os cuidados que recebia de um enfermeiro clínico não supervisionado na clínica de Palo Alto VA. “Fui submetido a múltiplos testes de sangue desnecessários que não tinham indicação, incluindo um teste de rastreio da próstata.” O rastreio da próstata não é recomendado para homens jovens sem historial familiar de cancro da próstata.
Ryan também diz que se sentiu tratado “por um algoritmo ou protocolo de corte de biscoitos”, em vez de receber o cuidado personalizado que acredita que todos os veteranos merecem. “A nossa população veterana é uma das mais arriscadas do nosso país. Eles merecem o mais alto nível de cuidados médicos”. Em vez disso, esta diretiva cria um sistema de saúde de dois níveis para soldados, marinheiros, aviadores e fuzileiros que lutaram para dar e manter a liberdade do nosso país”
Cuidado em vez de permitir que os médicos de enfermagem tratem pacientes de forma independente, grupos médicos como a Academia Americana de Médicos de Família defendem mudanças de políticas, como permitir que médicos de família civis prestem cuidados primários aos veteranos. Outra sugestão de política é fornecer aos médicos civis que tratam veteranos a mesma proteção contra negligência que os médicos da VA – e enfermeiros profissionais – recebem sob a Lei Federal de Reivindicações de Responsabilidade Civil.
Embora a VA argumente que permitir que enfermeiros profissionais tratem pacientes independentemente aumentará o acesso a cuidados para veteranos, a qualidade desses cuidados não é clara. Além disso, os custos podem aumentar, pois estudos mostram que os enfermeiros pedem mais exames de imagem, realizam mais biópsias de pele desnecessárias, têm pior qualidade de encaminhamento, prescrevem mais medicamentos e utilizam mais recursos de saúde do que os médicos.
Nossos veteranos merecem a gratidão do país pelo seu serviço, incluindo o acesso a cuidados de saúde de alta qualidade. Agora, os enfermeiros profissionais de enfermagem estarão fornecendo cuidados aos nossos veteranos, sem supervisão médica — quer os veteranos gostem ou não.
Rebekah Bernard, MD, é um médico de família em Fort Myers, Flórida, e presidente da Physicians for Patient Protection.