Apresentação do caso
Uma mulher de 29 anos de idade apresenta-se no departamento de emergência após um episódio pré-síncopal que ocorreu enquanto tomava banho. Ela está indisposta há aproximadamente duas semanas com uma doença parecida com uma gripe que evoluiu para uma tosse. Ela desenvolveu uma erupção cutânea aproximadamente uma semana antes de sua apresentação. A erupção cutânea tornou-se eritematosa e confluente no tronco e membros (Figura 1a). O eritema está preso com pequenas pústulas.
A paciente está febril e doente, mas tem um nível normal de consciência. Ela tem uma contagem de neutrófilos acentuadamente elevada de 18,0×109 células/L (intervalo normal, 2,0×109 a 7,0×109 células/L). Outros parâmetros sanguíneos são normais.
A mulher fez uma tireoidectomia para o cancro da tiróide duas semanas antes e está a recuperar bem. Os seus medicamentos regulares são a tiroxina e suplementos de cálcio. Enquanto ela não estava bem com a doença tipo gripe, ela diz que tomou um curso de antibióticos e começou um xarope para a tosse produtiva na última semana.
A mulher está internada no hospital para investigação e tratamento. A erupção cutânea começa a descamar durante sua admissão (Figura 1b).
Diagnósticos diferenciais
Condições a considerar entre os diagnósticos diferenciais incluem os seguintes.
- Dermatite de contato alérgica. A dermatite de contato alérgica é tipicamente caracterizada por erupções eritematosas bem demarcadas que são intensamente pruriginosas. A reação pode ser desigual ou difusa para alergênios que são aplicados em uma grande área. Vesículas e bolhas ocorrem freqüentemente em dermatites de contato (Figura 2), mas pústulas não são tipicamente uma característica. Os pacientes têm comichão mas não estão doentes e não há alteração no hemograma. Não é provável que seja o diagnóstico para o paciente do caso, que não tinha histórico de contato com um novo agente tópico.
- Foliculite. Esta é a erupção clássica que causa pústulas disseminadas (Figura 3). A foliculite é mais frequentemente uma infecção por Staphylococcus aureus. Pode ser causada por outros agentes, incluindo organismos Pityrosporum e Pseudomonas, mas geralmente não como um evento agudo. As pústulas são geralmente lesões individuais, não ocorrendo sobre um fundo largo de eritema, e o paciente está bem, afebril e não tem neutrofilia. Os esfregaços normalmente devolvem Staphylococcus aureus. Uma foliculite estéril caracterizada por eosinófilos também pode ocorrer em pacientes com doença de HIV.
- Reacção medicamentosa com eosinofilia e sintomas sistémicos (VESTUÁRIO). Também conhecida como síndrome de hipersensibilidade a medicamentos, esta é uma reacção rara e grave a um fármaco. Ao contrário de outras reacções medicamentosas, o DRESS desenvolve-se duas a oito semanas após o início da medicação causal. As drogas mais comumente associadas são antiepilépticos, alopurinol, olanzapina e sulfonamidas. Os pacientes que têm DRESS apresentam febre, erupção morbilliforme, linfadenopatia e inflamação de um ou mais órgãos principais. Além disso, anormalidades hematológicas estão frequentemente presentes; estas incluem eosinofilia, linfócitos atípicos, trombocitopenia e anemia. A erupção cutânea em pacientes com DRESS tem morfologia variável e pode incluir lesões-alvo e pústulas. Para a paciente do caso, este diagnóstico não foi provável porque seus eosinófilos não estavam desarranjados, não havia evidências de envolvimento de órgãos importantes e ela desenvolveu a erupção cutânea menos de uma semana após o início dos antibióticos e xarope para tosse.
- Síndrome de Stevens-Johnson (SJS) e necrólise epidérmica tóxica (TEN). A SJS e a TEN são emergências dermatológicas. Ambas começam com febre e uma erupção eritematosa aguda que progride para a formação de bolhas. Em pacientes com TEN, há também a formação de grandes áreas de pele. A SJS é mais comumente desencadeada pelo herpes simplex e Mycoplasma pneumoniae. A TEN é mais comumente secundária aos medicamentos, sendo as causas mais comuns os antiepilépticos, sulfonamidas, alopurinol e AINEs. A erupção cutânea é caracterizada pelo envolvimento da mucosa da boca, vagina, reto e olhos. A pele é agudamente eritematosa e dolorosa.
- Psoríase pustulosa. Esta é uma forma exantemática aguda rara de psoríase caracterizada por uma erupção eritematosa com pústulas estéreis (Figuras 4a e b). A pele é moderadamente dolorosa. Os doentes não estão agudamente doentes, mas podem ter febre e rigidez devido à perda de controlo da temperatura. Uma neutrofilia moderada pode estar presente. Aproximadamente 10% dos doentes que desenvolvem psoríase pustulosa têm um historial de psoríase crónica. A psoríase pustular é desencadeada pelo súbito afunilamento de corticosteróides, fármacos (lítio, aspirina, indometacina) ou infecção.
- Pustulose eritematosa generalizada aguda (AGEP). Este é o diagnóstico correto. O AGEP é uma erupção cutânea pouco comum caracterizada pelo rápido desenvolvimento de uma erupção eritematosa com pústulas estéreis superficiais. A erupção tipicamente começa em torno do rosto, mas torna-se generalizada, e é pior nas dobras cutâneas. O AGEP é secundário aos medicamentos em 90% dos casos, sendo as causas mais comuns os beta-lactâmicos, tetraciclinas, sulfonamidas e agentes antifúngicos. Entretanto, a folcodina, encontrada em alguns xaropes para tosse, tem sido implicada.1,2 Este foi o agente responsável por este caso. As infecções virais estão implicadas em crianças. A erupção cutânea normalmente começa dois a quatro dias após a exposição ao agente causador. Os pacientes são tipicamente bastante indispostos e febris com uma contagem muito alta de células brancas, que é maior do que seria esperado de uma infecção bacteriana.
Investigações
AGEP é diagnosticado com base na história, características da erupção cutânea, aumento da contagem de neutrófilos e biópsia da pele. Uma biópsia consistente com AGEP demonstra pústulas estéreis preenchidas com neutrófilos, o que foi o caso neste paciente. Também é importante identificar o medicamento ou vírus causador. Podem ser efectuados testes de patches para identificar o fármaco responsável, mas normalmente pode ser inferido devido ao curto período de tempo entre a exposição e o desenvolvimento da erupção cutânea.
S psoríase pustular pode ser muito difícil de diferenciar do AGEP porque as características clínicas e da biópsia são semelhantes, como ocorreu neste doente. A diferenciação estava na história anterior de medicamentos e doenças.
Administração
O primeiro e mais importante passo do manejo do AGEP é parar a medicação responsável. Como o AGEP pode ser precipitado por medicamentos de venda livre, é importante perguntar especificamente sobre eles. A Prednisona pode ser iniciada para acelerar a resolução, mas a erupção cutânea se resolverá espontaneamente uma vez que o medicamento ofensivo seja interrompido, em aproximadamente 10 dias. O tratamento de apoio é indicado para aliviar os sintomas, e é realizado através do uso de pomada emulsionante, pomada tópica de corticosteróides, envoltórios molhados e anti-histamínicos orais.
Outcome
O estado do paciente melhorou com prednisona 0,5 mg/kg/dia, pomada tópica de dipropionato de betametasona e pomada emulsionante mais anti-histamínicos orais. Ela teve alta em casa bem após cinco dias.