Tuberculose na Gravidez: Uma revisão

Abstract

Tuberculose (TB) foi declarada uma emergência de saúde pública pela OMS em 2005. A doença contribui significativamente para a mortalidade materna e está entre as três principais causas de morte entre mulheres de 15 a 45 anos de idade em áreas de alta carga. A incidência exata da tuberculose na gravidez, embora não esteja prontamente disponível, é esperada ser tão alta quanto na população em geral. O diagnóstico da tuberculose na gravidez pode ser um desafio, pois os sintomas podem ser inicialmente atribuídos à gravidez, e o ganho de peso normal na gravidez pode mascarar temporariamente a perda de peso associada. As complicações obstétricas da tuberculose incluem aborto espontâneo, pequeno para útero datado, parto prematuro, baixo peso à nascença, e aumento da mortalidade neonatal. A tuberculose congénita, embora rara, está associada a uma elevada mortalidade perinatal. Rifampicina, INH e Ethambutol são os medicamentos de primeira linha, enquanto o uso da pirazinamida na gravidez está a ganhar popularidade. A terapia preventiva da Isoniazida é uma inovação da OMS que visa reduzir a infecção em mulheres grávidas seropositivas. Os bebés nascidos desta mãe devem ser iniciados na profilaxia de INH durante seis meses, após os quais são vacinados com BCG se o teste for negativo. O controle bem sucedido da TB exige melhores condições de vida, esclarecimento público, prevenção primária do HIV/AIDS e vacinação com BCG.

1. Introdução

Tuberculose (TB) acredita-se que seja quase tão antiga quanto a história humana. Vestígios dela nas múmias egípcias datam de cerca de 7000 anos atrás, quando foi descrita como phthis por Hipócrates . Foi declarada uma emergência de saúde pública na Região Africana em 2005 e desde então tem continuado a ser uma das principais causas de incapacidade e morte. Cerca de 9,4 milhões de novos casos de tuberculose foram diagnosticados só em 2009 e 1,7 milhões de pessoas morreram da doença no mesmo ano, o que se traduz em cerca de 4700 mortes por dia.

Sobre um terço da população mundial (estimada em cerca de 1,75 bilhões) está infectada com o bacilo do tubérculo . Cerca de 75% dos indivíduos com TB estão dentro da faixa etária economicamente produtiva de 15 a 54 anos. Isto prejudica significativamente o desenvolvimento socioeconômico, perpetuando assim o ciclo da pobreza .

Tuberculose tem aumentado em conjunto com o HIV/AIDS. Isto porque as pessoas com HIV/AIDS, cujos sistemas imunológicos estão enfraquecidos, têm 20 a 37 vezes o risco de desenvolver uma doença progressiva em comparação com os indivíduos HIV-negativos .

2. Microbiologia da Tuberculose

Mycobacterium tuberculosis, um bacilo aeróbico, não formador de esporos e não-motriz, é um dos cinco membros do complexo Mycobacterium tuberculosis, sendo outros M. bovis, M. ulcerans, M. Africanum, e M. microti, embora M. tuberculosis seja o principal patógeno humano. Ele pertence à família Mycobacteriaceae. Outras espécies de Mycobacterium que podem infectar humanos incluem Mycobacterium leprae, M. avium, M. Intracellulare, e M. scrofulaceum.

3. Fisiopatologia

Tuberculose afeta quase todos os órgãos do corpo, mas o local habitual da doença são os pulmões, respondendo por mais de 80% dos casos de tuberculose. O padrão da infecção em pacientes HIV positivos pode, no entanto, ser diferente, com tendências crescentes de propagação extrapulmonar .

A maior parte das infecções por tuberculose são causadas pela inalação de partículas infecciosas aerossolizadas por tosse, espirro, fala ou manipulação de tecidos infectados. Outras modalidades de transmissão podem, entretanto, incluir ingestão de leite não pasteurizado e implante direto através da abrasão da pele ou da conjuntiva. Partículas de tuberculose aerosolizadas com tamanhos entre 1 e 5 um são transportadas para os espaços aéreos terminais de áreas de alto fluxo de ar, onde ocorre a multiplicação do tubérculo. Após a fagocitose por macrófagos pulmonares, uma reação granulomatosa pode ser iniciada, em conjunto com os linfonodos regionais, formando assim o foco do Ghon. Os bacilos permanecem em estado de dormência dentro do foco de Ghon, de onde podem mais tarde ser reativados.

4. Tuberculose na Gravidez

O vasto leque de opiniões dos médicos sobre a tuberculose na gravidez reflete simplesmente o significado da condição de Saúde Pública. É melhor descrita como uma espada de dois gumes, sendo uma lâmina o efeito da tuberculose na gravidez e o padrão de crescimento do recém-nascido, enquanto a outra é o efeito da gravidez na progressão da tuberculose.

Tuberculose não só é responsável por uma proporção significativa da carga global da doença, como também contribui significativamente para a mortalidade materna, estando a doença entre as três principais causas de morte entre mulheres entre os 15-45 anos de idade .

A incidência exata da tuberculose na gravidez não está facilmente disponível em muitos países devido a muitos fatores de confusão. Espera-se, no entanto, que a incidência da tuberculose entre mulheres grávidas seja tão alta quanto na população em geral, com incidência possivelmente maior nos países em desenvolvimento.

Estudo anterior de Schaefer relatou uma nova taxa de casos de 18-29/100.000 na gravidez, que foi semelhante aos 19-39/100.000 relatados para a cidade de Nova York. Um estudo recente do Reino Unido, entretanto, citou uma incidência de 4,2 por 100.000 maternidades, o que pode ser um reflexo da atual queda global na incidência da doença .

5. Efeitos da Gravidez sobre a Tuberculose

Pesquisadores dos dias de Hipócrates expressaram sua preocupação com os efeitos negativos que a gravidez pode ter sobre a tuberculose pré-existente. Acreditava-se que as cavidades pulmonares resultantes da tuberculose entrariam em colapso como resultado do aumento da pressão intra-abdominal associada à gravidez. Esta crença foi amplamente mantida até o início do século XIV! De facto, um médico alemão recomendou que as mulheres jovens com tuberculose se casassem e engravidassem para retardar a progressão da doença. Isto foi praticado em muitas áreas até o século 19, enquanto no início do século 20, o aborto induzido foi recomendado para estas mulheres. Pesquisadores como Hedvall e Schaefer, entretanto, não demonstraram nenhum benefício líquido ou efeito adverso da gravidez sobre a progressão da TB. Gestações frequentes e consecutivas podem, entretanto, ter um efeito negativo, pois podem promover recrudescência ou reativação da tuberculose latente.

É importante notar, entretanto, que o diagnóstico de tuberculose na gravidez pode ser mais desafiador, pois os sintomas podem ser atribuídos inicialmente à gravidez. A perda de peso associada à doença também pode ser temporariamente mascarada pelo ganho de peso normal na gravidez.

6. Efeitos da Tuberculose na Gravidez

Os efeitos da tuberculose na gravidez podem ser influenciados por muitos fatores, incluindo a gravidade da doença, o avanço da gravidez no momento do diagnóstico, a presença de disseminação extrapulmonar, a coinfecção do HIV e o tratamento instituído.

O pior prognóstico é registrado em mulheres nas quais o diagnóstico de doença avançada é feito no puerpério, bem como naquelas com coinfecção por HIV. O não cumprimento do tratamento também piora o prognóstico .

Outras complicações obstétricas que têm sido relatadas nestas mulheres incluem uma maior taxa de aborto espontâneo, pequeno para útero datado, e ganho de peso subótimo na gravidez . Outras incluem parto pré-termo, baixo peso ao nascer e aumento da mortalidade neonatal . O diagnóstico tardio é um fator independente, que pode aumentar a morbidade obstétrica em cerca de quatro vezes, enquanto o risco de trabalho de parto prematuro pode ser aumentado em ninefolds .

7. Tuberculose e recém-nascido

Terculose congênita é uma complicação rara da infecção por tuberculose in utero enquanto o risco de transmissão pós-natal é significativamente maior . A tuberculose congênita pode ser resultado de propagação hematogênica através da veia umbilical até o fígado fetal ou por ingestão e aspiração de líquido amniótico infectado . Posteriormente desenvolve-se um foco primário no fígado, com envolvimento dos gânglios linfáticos peri-portais. Os bacilos de tubérculo infectam secundariamente os pulmões, ao contrário dos adultos, onde mais de 80% das infecções primárias ocorrem nos pulmões.

Terculose congênita pode ser difícil de distinguir de outras infecções neonatais ou congênitas das quais sintomas semelhantes podem surgir na segunda a terceira semana de vida. Estes sintomas incluem hepato-esplenomegalia, angústia respiratória, febre, e linfadenopatia. Anomalias radiográficas também podem estar presentes, mas estas geralmente aparecem mais tarde. O diagnóstico da tuberculose neonatal pode, no entanto, ser facilitado pelo uso de um conjunto de critérios diagnósticos desenvolvidos por Cantwell et al. , incluindo a demonstração de complexo hepático primário/granuloma caseiro na biópsia hepática percutânea ao nascimento, infecção tuberculosa da placenta, ou tuberculose do tracto genital materno, e a demonstração de lesões durante a primeira semana de vida. A possibilidade de transmissão pós-natal deve ser excluída por uma investigação completa de todos os contatos, incluindo a equipe hospitalar e os atendentes.

Uma vez que a metade dos recém-nascidos com tuberculose congênita pode eventualmente morrer, especialmente na ausência de tratamento .

8. Diagnóstico da Tuberculose na Gravidez

Para diagnosticar esta condição, deve-se obter histórico de exposição a indivíduos com tosse crônica ou visita recente a áreas endêmicas com tuberculose. O histórico de sintomas, que provavelmente será o mesmo que em mulheres não grávidas, também é essencial. Cuidado, porém, deve ser tomado, pois esses sintomas podem ser inespecíficos na gravidez. Esses sintomas incluem suor noturno, pirexia noturna, hemoptise, perda progressiva de peso e tosse crônica com mais de 3 semanas de duração. Também pode haver um histórico de tentativas ineficazes de antibioticoterapia .

Em mulheres grávidas com sintomas e sinais sugestivos de tuberculose, deve ser realizado um teste cutâneo de tuberculina. Desde então, isto tem sido aceito para ser seguro na gravidez. O debate, entretanto, é sobre a sensibilidade do teste de tuberculina durante a gravidez. Relatos anteriores sugeriram diminuição da sensibilidade à tuberculina durante a gravidez, enquanto estudos recentes não revelaram diferenças significativas entre as populações grávida e não grávida .

Os dois tipos de teste cutâneo de tuberculina são discutidos abaixo.

8,1. Tine Test

Este teste utiliza um instrumento com agulhas múltiplas que são mergulhadas numa forma purificada da bactéria da tuberculina chamada tuberculina velha (OT). A pele é picada com estas agulhas e a reacção é analisada 48-72 horas mais tarde. Não é, no entanto, mais popular, excepto no rastreio de grandes populações.

8.2. Teste Mantoux

Uma injeção intradérmica de uma única agulha de 0,1 mL de proteína derivada purificada (5 unidades de Tuberculina) é administrada, e a reação cutânea é analisada 48-72 horas depois, com base no maior diâmetro das induções desenvolvidas. É um teste mais preciso e reprodutível do que o teste de dentes.

Resultados falso-positivos podem ser obtidos em indivíduos que tenham sido previamente vacinados com a vacina BCG, aqueles com tuberculose previamente tratada, assim como em pessoas com infecção de outras espécies de Mycobacterium. Os falsos negativos, por outro lado, são geralmente devidos a um sistema imunológico comprometido e erros técnicos .

Uma radiografia de tórax com escudo de chumbo abdominal pode ser feita após o teste cutâneo da tuberculina, embora as mulheres grávidas tenham maior probabilidade de sofrer um atraso na obtenção de uma radiografia de tórax devido a preocupações com a saúde fetal .

O exame microscópico da expectoração ou outra amostra de bacilos Acid-fast (AFB) continua sendo a pedra angular do diagnóstico laboratorial da tuberculose na gravidez. Três amostras de expectoração devem ser submetidas a esfregaço, cultura e teste de sensibilidade aos medicamentos. A coloração para AFB também é feita, usando as técnicas Ziehl-Neelsen, fluorescente, Auramine-Rhodamine, e Kinyoun . A microscopia fluorescente com diodo emissor de luz (LED) foi recentemente introduzida para melhorar o diagnóstico. De acordo com o relatório de 2009 da OMS sobre o controle global da TB, a porcentagem de novos casos detectados de TB com difamação positiva variou entre 56 e 68%. As técnicas de coloração podem, portanto, não ser suficientes para o diagnóstico da TB, pois os casos de esfregaço negativo não serão detectados .

9. Cultura

A cultura tradicional no meio Lowenstein-Jensen pode levar de 4 a 6 semanas para se obter um resultado. Isto pode, no entanto, ainda ser útil em casos de dúvidas diagnósticas e manejo de suspeita de tuberculose resistente aos medicamentos. Estão agora disponíveis novas ferramentas de diagnóstico para facilitar o diagnóstico, incluindo o meio de cultura líquido Bactec, que foi endossado pela OMS. Outros meios de cultura que podem ser usados incluem o meio Lowenstein modificado, meio Petragnani, meio Trudeau Committee, meio Peizer, meio Dubos Middlebrook, ágar sangue Tarshis, meio 7-H3 de Middlebrook, meio 7-H9 de Middlebrook e meio 7H-10 de Middlebrook . A liquidação e descontaminação com N-Acetytl-L-Cysteine em solução de hidróxido de sódio a 1% antes da inoculação pode aumentar a sensibilidade .

M. A tuberculose produz niacina e catalase sensível ao calor e falta-lhe pigmento. Pode, portanto, ser diferenciada de outras espécies de micobactérias usando estas características. Outras incluem redução dos nitratos e sua sensibilidade à isoniazida, que podem, no entanto, não ser confiáveis em casos de resistência à INH.

Molecular Line Probe Assay (LPA) assim como o uso da reação em cadeia da polimerase (PCR) estão atualmente facilitando a identificação específica dos bacilos do tubérculo .

10. Tratamento da Tuberculose

“A tuberculose não tratada representa um risco muito maior para uma mulher grávida e seu feto do que o tratamento da doença” .

O tratamento da tuberculose na gravidez é uma abordagem multidisciplinar, com a equipe composta pelo obstetra, pessoal especializado em doenças transmissíveis, neonatologistas, unidade de aconselhamento e funcionários da saúde pública.

O tratamento é alcançado através do uso da Terapia Diretamente Observada, Curso Curto (DOTS). Esta terapia implica o uso de terapia combinada por pelo menos 6 meses, dependendo da combinação de agentes antituberculose que estão disponíveis. Esta combinação inclui isoniazida e rifampicina compulsoriamente, suportada por ethambutol e pirazinamida.

Para pacientes com tuberculose sensível a drogas e boa aderência a drogas, estes regimes curarão cerca de 90% dos casos de tuberculose. O tratamento é feito em regime ambulatorial, a menos que indicado de outra forma .

O uso dessas drogas antituberculose de primeira linha na gravidez são consideradas seguras para a mãe e o bebê pela The British Thoracic Society, International Union Against Tuberculosis and Lung Disease, e pela Organização Mundial de Saúde .

10.1. Isoniazida

INH é segura durante a gravidez mesmo no primeiro trimestre, embora possa atravessar a placenta . As mulheres devem, no entanto, ser acompanhadas devido à possibilidade de hepatotoxicidade induzida pela INH. A suplementação com piridoxina é recomendada para todas as mulheres grávidas que tomam INH na dose de 50 mg diários .

10.2. Rifampicina

Também se acredita ser seguro na gravidez, embora numa proporção desconhecida de casos, possa haver um risco aumentado de distúrbios hemorrágicos no recém-nascido (algumas autoridades prescrevem vitamina K suplementar (10 mg/dia) nas últimas quatro a oito semanas de gravidez), enquanto alguns outros pesquisadores relataram a possibilidade de deformidade dos membros, mas nenhum deles é superior ao obtido na população normal.

10,3. Ethambutol

A neurite retrobulbar que pode complicar o uso desta droga em adultos gerou o medo de que ela possa interferir no desenvolvimento oftalmológico quando usada na gravidez, mas isto não foi demonstrado quando a dose padrão é usada. Isto também foi confirmado em estudos experimentais sobre alguns abortos .

10,4. Pyrazinamide

O uso da pirazinamida na gravidez foi evitado por muitos médicos por muito tempo devido à indisponibilidade de dados adequados sobre a sua teratogenicidade. Atualmente, muitas organizações internacionais recomendam seu uso, incluindo a International Union Against Tuberculosis And Lung diseases (IUATLD), a British Thoracic Society, a American Thoracic Society, a Organização Mundial de Saúde, assim como o Programa Nacional Revisado de Controle da Tuberculose da Índia. Não há relatos de eventos adversos significativos do uso deste medicamento no tratamento da tuberculose em mulheres grávidas, apesar do seu uso como parte do regime padrão em muitos países.

O uso é particularmente indicado em mulheres com meningite tuberculosa na gravidez, coinfecção HIV, e suspeita de resistência à INH . Lactentes amamentados de mães em terapia antituberculosa devem, no entanto, ser monitorados para icterícia, que pode sugerir hepatite induzida por drogas, assim como dores articulares resultantes de hiperuricemia induzida por drogas.

10,5. Streptomicina

A droga tem sido comprovadamente teratogênica durante toda a gravidez. Causa malformações fetais e paralisia do oitavo nervo, com déficits que vão desde perda auditiva leve até surdez bilateral. Muitos centros são contra o uso desta droga na gravidez .

11. Tuberculose Multi-Resistente na Gravidez (MDR-TB)

Mulheres grávidas com MDR-TB têm um prognóstico menos favorável . Por vezes, podem necessitar de tratamento com medicamentos de segunda linha, incluindo cicloserina, ofloxacina, amikacina, canamicina, capreomicina, e etionamida. A segurança desses medicamentos infelizmente não está bem estabelecida na gravidez.

Ácido salicílico para-amino tinha sido usado como terapia combinada com INH na gravidez no passado sem quaisquer efeitos secundários teratogénicos significativos, embora os efeitos secundários gastrointestinais maternos possam ser pronunciados.

Etionamida está associada com retardo de crescimento, sistema nervoso central e anormalidades esqueléticas em estudos com animais envolvendo ratos e coelhos . Estudos em humanos também demonstraram aumento das anomalias do sistema nervoso central após o seu uso no início da gravidez . Seu uso, portanto, não é recomendado na gravidez.

O aborto terapêutico tem sido proposto como uma opção de manejo para estas mulheres, uma vez que a MDR-TB representa maior risco para a mulher e para a sociedade em geral. Outra opção é adiar o início do tratamento para o segundo trimestre, sempre que possível. Regime de Tratamento Individualizado (ITR) usando várias combinações de agentes antituberculose da 2ª linha com base no seu perfil de susceptibilidade, no entanto, tinha sido tentado em algumas mulheres grávidas sem resultado obstétrico adverso.

Espera-se que a perspectiva para essas pacientes melhore à medida que a experiência e o conhecimento no manejo da condição aumenta.

12. Tratamento da tuberculose em mulheres lactantes

A amamentação é simplesmente a forma mais barata e saudável de alimentar um bebê. A decisão final sobre a amamentação deve, portanto, ser tomada com a contribuição necessária dos neonatologistas, obstetras e farmacologistas. A Academia Americana de Pediatria recomenda que mulheres com tuberculose que tenham sido tratadas adequadamente durante duas semanas ou mais e que não sejam consideradas contagiosas possam amamentar, enquanto que a RNTCP recomenda a amamentação de recém-nascidos independentemente do estado de tuberculose da mãe .

Medicamentos anti-retrovirais são excretados no leite materno, embora a dose seja inferior à dose terapêutica para lactentes. Os lactentes amamentados podem receber até 20% da dose terapêutica de INH para lactentes, enquanto outras drogas antituberculose são menos excretadas. Nenhuma toxicidade foi relatada a partir desta pequena concentração no leite materno. No entanto, deve-se ter cuidado, pois a dose de leite materno pode contribuir para o desenvolvimento de níveis plasmáticos anormalmente elevados em recém-nascidos que estejam sob medicação antituberculosa. Para minimizar esta possibilidade, a mãe pode tomar os seus medicamentos imediatamente após uma mamada e substituir o biberão pela próxima mamada. Ela pode então voltar ao seu padrão habitual de alimentação .

A deficiência de piridoxina pode causar convulsões no recém-nascido. A piridoxina suplementar deve, portanto, ser administrada a bebês com INH ou cuja mãe esteja tomando o medicamento.

A amamentação pode ser desencorajada em mulheres que ainda não iniciaram o tratamento no momento do parto e naquelas que ainda estão excretando ativamente o bacilo enquanto tossem. Também pode ser desencorajado como parte de uma prevenção da transmissão de mãe para filho na coinfecção do HIV e em mulheres com tuberculose dos ductos ou glândulas lactíferas.

Na ausência de evidência de tuberculose congênita, a isoniazida (10 mg/kg/dia) deve ser iniciada ao nascimento e continuada por seis meses. As características clínicas ou radiológicas da tuberculose ativa e um teste cutâneo positivo de tuberculina são indicações para um curso completo de tratamento anti-tuberculose. A prova cutânea de tuberculina e as radiografias do tórax são feitas às 6 semanas, 12 semanas e 6 meses. O bebé é vacinado com BCG aos 6 meses, se estes testes forem negativos. O bebé é, no entanto, alterado para terapia com múltiplos medicamentos se algum destes testes se tornar positivo durante o período de monitorização.

13. HIV e TB Coinfecção na Gravidez

HIV e TB estão indissoluvelmente ligados. Seu efeito é ainda mais mortal na gravidez, quando podem contribuir significativamente para a morbidade e mortalidade maternas. Mais de 50% da mortalidade materna que ocorre nas mães com TB na gravidez é devida à coinfecção com o HIV . Além disso, o tratamento é complicado pelos desafios da aderência, da polifarmácia e da sobreposição dos perfis de efeitos secundários da antituberculose e dos medicamentos anti-retrovirais .

A principal preocupação é sobre as interacções entre as rifamicinas e os fármacos antituberculose. Os resultados subótimos dos ensaios terapêuticos sem rifamicina tornaram obrigatório o uso do fármaco, mesmo perante as interacções medicamentosas .

O espectro de fármacos anti-retrovirais disponíveis para uso na gravidez é limitado. O Efavirenz está contra-indicado antes da décima terceira semana de gestação, enquanto o risco de toxicidade do uso de didanosina e stavudina é significativamente aumentado na gravidez. Rifampicina pode causar uma redução na concentração sérica de efavirenz, no entanto, aumentar a dose de efavirenz não resulta em nenhum resultado significativo .

Nevirapina, que é uma alternativa ao uso do efavirenz, também apresenta alguma interacção medicamentosa com a rifampicina. A rifampicina pode levar à redução da concentração sérica de nevirapina em até 50%. Para contornar este problema, a rifabutina, outra rifamicina que é tão eficaz como a rifampicina no tratamento da tuberculose, pode ser utilizada, uma vez que a droga tem menos efeito no sistema CYP3A que metaboliza a nevirapina .

Geralmente, há uma escassez de estudos e dados sobre como a gravidez pode afectar as interacções acima mencionadas. A cautela é, portanto, de grande importância no manejo de mulheres grávidas com esta dupla cruel.

14. Prevenção da Tuberculose

A vacina BCG foi incorporada à política nacional de imunização de muitos países, especialmente os países de alta carga, conferindo assim imunidade ativa desde a infância. Mulheres não-imunes que viajam para países endêmicos de tuberculose também devem ser vacinadas. Deve-se notar, contudo, que a vacina é contra-indicada na gravidez .

A prevenção, no entanto, vai além disso, pois é essencialmente uma doença de pobreza. A melhoria das condições de vida é, portanto, encorajada com uma boa ventilação, enquanto que a superlotação deve ser evitada. A melhoria do estado nutricional é outro aspecto importante da prevenção.

As mulheres grávidas vivendo com HIV estão em maior risco de tuberculose, o que pode influenciar negativamente os resultados maternos e perinatais . Até 1,1 milhões de pessoas foram diagnosticadas com a co-infecção somente em 2009 . A prevenção primária do HIV/AIDS é, portanto, outro grande passo na prevenção da tuberculose na gravidez. A triagem de todas as mulheres grávidas vivendo com HIV para tuberculose ativa é recomendada mesmo na ausência de sinais clínicos evidentes da doença.

A terapia preventiva de Isoniazida (TPI) é outra inovação da Organização Mundial da Saúde que visa reduzir a infecção em mulheres grávidas HIV positivas com base em evidências e experiência e concluiu-se que a gravidez não deve ser uma contra-indicação para receber TPI. No entanto, a individualização da paciente e o julgamento clínico racional são necessários para decisões como o melhor momento para fornecer o TPI às mulheres grávidas.

O mais importante, os compromissos governamentais são altamente encorajados para que a Organização Mundial da Saúde e todos os outros organismos internacionais envolvidos na luta contra a tuberculose possam ter sucesso na expulsão deste monstro de todas as comunidades.