Question
Uma paciente de 65 anos apresentou ao serviço de urgências um historial de falta de ar. Na avaliação, foi constatado que ele sofria de asma cardiogênica. Qual é o fármaco (drogas) de escolha para tratar a sua angústia respiratória?
Amin Khan, MBBS
Resposta de Ken Grauer, MD
“Asma cardíaca” é um termo comumente usado para se referir a sibilância associada à insuficiência cardíaca. A chave para o tratamento eficaz deste sintoma é um diagnóstico preciso. Deve ser feita distinção entre pacientes que sibilam puramente de insuficiência cardíaca aguda e aqueles que sibilam principalmente de outro distúrbio, como asma, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), pneumonia, embolia pulmonar ou síndrome de desconforto respiratório agudo (SDRA). A insuficiência cardíaca pode estar associada a qualquer uma dessas outras condições, ou pode se desenvolver como uma complicação secundária (ou seja, devido à oxigenação deficiente) e ser sobreposta ao distúrbio pulmonar primário.
Patientes que realmente têm asma cardíaca (ou seja, sibilância com insuficiência cardíaca aguda, mas sem qualquer outra patologia pulmonar aguda) geralmente respondem bem a uma combinação de broncodilatadores, oxigênio suplementar e tratamento da própria insuficiência cardíaca (ou seja, uso de diuréticos de loop IV, morfina, nitratos, nesiritide e inibidores da ECA após estabilização inicial).
Digoxina geralmente é melhor reservada para uso no paciente com insuficiência cardíaca aguda que também tem fibrilação atrial rápida. O efeito inotrópico positivo muito modesto do fármaco provavelmente contribui pouco para o paciente com insuficiência cardíaca aguda que está em ritmo sinusal. Beta-bloqueadores não são aconselhados para o tratamento da asma cardíaca aguda pelas duas razões de potencial exacerbação do broncoespasmo e o efeito inotrópico negativo que pode piorar a insuficiência aguda.
A decisão de iniciar corticosteroides para um paciente com asma cardíaca aguda e edema pulmonar dependeria das circunstâncias clínicas e da resposta do paciente à terapia inicial. Quando o tratamento da asma cardíaca pura é eficaz, o sibilo geralmente se resolve rapidamente – momento em que as escalas indicativas de insuficiência cardíaca podem então ser ouvidas. Os corticosteróides requerem várias horas até atingirem o seu efeito máximo. Entretanto, o tratamento com um esteróide pode ser claramente útil para o paciente com edema pulmonar com sibilância significativa que não se resolve com a terapia inicial sugerida acima. Isto é especialmente verdadeiro para pacientes com insuficiência cardíaca conhecidos por terem DPOC ou asma além da insuficiência cardíaca devido à predisposição para broncoespasmo. No passado, a aminofilina intravenosa era comumente usada para tratar a asma cardíaca, mas esta prática tem sido geralmente substituída pelas medidas descritas acima.
Finalmente, para aqueles pacientes com edema pulmonar sobreposto a alguma outra patologia pulmonar primária (ou seja, pneumonia, SDRA, embolia pulmonar), o tratamento mais eficaz dependerá claramente da correção da desordem primária subjacente.