Abstract
Bacillus cereus pode causar infecções sistêmicas graves em pacientes imunocomprometidos, com risco de vida. A capacidade do microrganismo de formar biofilme em dispositivos biomédicos pode ser responsável por infecções da corrente sanguínea relacionadas com cateteres. Outras manifestações de doença grave são meningite, endocardite, osteomielite e infecções de feridas cirúrgicas e traumáticas. A característica mais comum na bacteremia verdadeira causada pelo Bacillus é a presença de um cateter intravascular. Neste caso, relatamos um caso de bacteremia relacionada ao cateter causada por B. cereus em um paciente com acidemia propiônica.
1. Introdução
Bacillus cereus (B. cereus) é uma bactéria aeróbia gram-positiva, esportiva, em forma de bastão, que é ubíqua no ambiente. B. cereus pertence ao gênero Bacillus, junto com Bacillus anthracis, Bacillus thuringiensis, Bacillus mycoides, Bacillus pseudomycoides, Bacillus weihenstephanensis, e Bacillus toyonensis. Os membros do grupo Bacillus cereus têm propriedades extremamente semelhantes e o sistema de diferenciação autonômica não é suficiente para determinar as espécies do gênero. Eles são identificados por diferenças no conteúdo plasmídeo, estrutura morfológica e patogenicidade. Bacillus cereus é o patógeno humano mais comum do grupo .
Os esporos de Bacillus cereus são abundantes no solo, água doce e ambiente hospitalar e até mesmo na flora gastrintestinal normal de pacientes hospitalizados prolongados. É comumente associado com gastroenterite aguda mediada por toxinas alimentares, que é na sua maioria auto-limitada e benigna. No entanto, pode causar infecções sistêmicas fatais entre neonatos, pacientes imunocomprometidos e usuários de drogas intravenosas. Outras manifestações da doença grave são meningite, endocardite, osteomielite e infecções cirúrgicas e traumáticas de feridas, mas são raras e limitadas principalmente aos relatos de casos . Bacillus cereus é geralmente considerado contaminante quando isolado de amostras clínicas. A característica mais comum na bacteremia verdadeira causada pela espécie Bacillus é a presença de um cateter intravascular . Neste caso, relatamos um caso de bacteremia relacionada ao cateter causada por B. Cereus após gastroenterite aguda em um paciente com acidemia propiônica.
2. Relato de caso
Um paciente masculino de 16 meses, diagnosticado com acidemia propiônica, foi hospitalizado por acidose metabólica e hipoglicemia após gastroenterite aguda. O manejo agudo do paciente incluindo nutrição hipocalórica e correção da acidose foi feito através de cateter venoso central e seu estado metabólico melhorou. Ao terceiro dia, enquanto era mantido para repouso do tratamento e estabelecimento da dieta, desenvolveu febre, taquipneia, taquicardia e hipotensão e foi transportado para o departamento de terapia intensiva com diagnóstico de choque séptico. Foi iniciada a infusão de noradrenalina para hipotensão profunda persistente, apesar de três vezes a solução salina isotónica. Foi iniciada a administração de dobutamina para descompensação cardíaca e foi intubado por insuficiência respiratória. Estudos laboratoriais revelaram contagem total de leucócitos de 3700/mm3, neutrófilos de 1800, contagem de plaquetas de 33 000/mm3, proteína C reativa de 19,4 mg/dL, pH sanguíneo de 7,36, excesso de base de -11,2 mmol/L, HCO3 de 14,3 mmol/L, pCO2 de 25,7 mmHg, e lactato de 4,2. A amônia sérica era 71 mmol/L. Vancomicina, meropenem, e sulfato de amikacina foram iniciados. Plaquetas e transfusão de plasma fresco congelado foram administradas para testes de coagulação prolongada. O Bacillus cereus foi isolado em hemoculturas obtidas a partir do cateter e de uma veia periférica. A estirpe era sensível ao meropenem e à amikacina. A condição do paciente melhorou rapidamente com terapia de reposição metabólica e uso de antibióticos por 14 dias. Ele recebeu alta hospitalar com programação de controle ambulatorial.
3. Discussão
Bacillus cereus é um membro oportunista do grupo Bacillus cereus, portador de várias características fenotípicas e genéticas próximas com outras espécies de Bacillus. Três delas especialmente, Bacillus anthracis, Bacillus thuringiensis, e Bacillus cereus, possuem estrutura cromossômica muito semelhante. Entretanto, marcadores genéticos recentemente introduzidos, como o BA5345, podem ser usados como marcadores cromossômicos na identificação rotineira de B. anthracis . Além disso, B. anthracis contém dois plasmídeos, pXO1 e pXO2, que codificam o encapsulamento e a produção de toxinas. Os plasmídios de B. anthracis determinam a especificidade da bactéria . Similarmente, B. thuringiensis é indistinguível de B. cereus, mas B. thuringiensis é primariamente um patógeno insecto e detectado por inclusões de toxinas cristalinas durante a esporulação .
Bacillus cereus é uma bactéria ambiental saprófita, resistente a desinfectantes que pode causar infecções sistémicas graves em doentes imunocomprometidos. É também uma causa crescente de infecções com risco de vida em pacientes com malignidades hematológicas e bebês prematuros com procedimentos invasivos, como cateterização central e ventilação mecânica prolongada. Os outros grupos de alto risco são usuários de drogas intravenosas, pacientes neurocirúrgicos com shunts intraventriculares e pacientes com traumatismo penetrante, quimioterapia intratecal e anestesia .
A possível fonte de bacteremia entre esses pacientes é geralmente o cateter venoso central, pois o microorganismo forma um biofilme em dispositivos biomédicos que podem desempenhar um papel importante na fixação dos cateteres. As espécies de Bacillus estão associadas a infecções da corrente sanguínea relacionadas a cateteres, especialmente entre pacientes com malignidades hematológicas.
O nosso conhecimento, o caso que relatamos é o único paciente com diagnóstico de acidemia propiônica desenvolvendo bacteremia por Bacillus cereus. Pacientes com neutropenia, hospitalização recorrente e uso de corticosteróides sistêmicos têm desfecho desfavorável durante a bacteremia. A neutropenia é relatada como sendo de até 80% entre pacientes com malignidades hematológicas com Bacillus cereus bacteremia e a resolução da neutropenia melhora o prognóstico. A supressão da medula óssea e neutropenia foram relatadas em associação com a acidemia propiônica, mas nosso caso não foi neutropenico.
A bactéria produz várias exotoxinas incluindo cereolysin, lecitinase, fosfolipase e proteases que são responsáveis pelos danos dos tecidos e pela progressão da infecção. Os pacientes podem desenvolver rapidamente choque séptico fulminante e coma durante a bacteremia. A taxa de mortalidade do choque séptico é relatada como 20% por Kato et al. .
A causa da mortalidade pode ser a resistência de B. cereus às penicilinas e cefalosporinas como resultado da produção de beta lactamase . A administração precoce do tratamento antibiótico adequado é importante para prevenir a progressão da doença e a mortalidade. A vancomicina parece ser o tratamento de escolha mais adequado para a bacteremia de B. cereus. Entretanto, antibióticos carbapenêmicos são relatados como sendo tão eficazes quanto o grupo de glicopeptídeos .
Em conclusão, o isolamento do Bacillus cereus na hemocultura de um paciente com doença crônica e choque séptico não deve ser visto rotineiramente como um contaminante e deve ser considerado como um patógeno potencial. O tratamento precoce com antibióticos apropriados deve ser iniciado.
Interesses Concorrentes
Os autores declaram que não têm interesses concorrentes.