Abstract
Tramadol é um poderoso medicamento analgésico com efeitos antidepressivos como a venlafaxina. Características hipomaníacas foram relatadas em pacientes com histórico psiquiátrico de distúrbios do humor quando o tramadol foi prescrito para eles. No entanto, é extremamente raro notar tal efeito aliviador do humor em pacientes que não têm antecedentes psiquiátricos anteriores. Relatamos a observação de um efeito angustiante para o tramadol num paciente sem antecedentes psiquiátricos anteriores. Apresentamos o caso de uma paciente de 26 anos de idade que desenvolveu fluxo acelerado da fala, hiperatividade e dificuldade em dormir após a ingestão da dose de 50 mg de tramadol. Estes sintomas foram resolvidos quatro horas depois e voltaram a ocorrer quando ela voltou a tomar o tramadol. A paciente não tem histórico de transtorno de humor ou qualquer outra comorbidade psiquiátrica. Os médicos devem ter cuidado ao prescrever tramadol.
1. Introdução
Tramadol é um poderoso medicamento analgésico de ação central bem conhecido com efeitos farmacológicos estabelecidos nos sistemas opióides (principalmente μ-agonismo dos receptores opióides) e sistemas não opióides (inibição da recaptação de 5-hidroxitamina e noradrenalina). O Tramadol está, de facto, intimamente relacionado com a estrutura química de todos os antidepressivos de dupla acção, nomeadamente a venlafaxina. Assim, o tramadol e a venlafaxina compartilham a ação monoaminérgica levando ao efeito do tramadol sobre o humor. Relatos de efeitos antidepressivos para o tramadol têm sido publicados na literatura clínica em combinação com outros antidepressivos ou por si só em pacientes com e sem necessidade de analgesia. Existe atualmente uma crescente preocupação teórica e clínica em termos de interação medicamentosa quando o tramadol é usado concomitantemente com antidepressivos serotoninérgicos .
Uma revisão recente concluiu claramente que “é necessário cuidado” se o tramadol deve ser prescrito para pacientes que tomam antidepressivos (e vice-versa) com clara contra-indicação para o uso de tramadol em pacientes que tomam inibidores de monoaminas oxidase . De notar que o tramadol, devido ao seu poderoso bloqueio da recaptação de serotonina, foi relatado como causador da síndrome da serotonina mesmo na ausência do uso concomitante de antidepressivos .
As características tipomaníacas foram relatadas em pacientes com historial psiquiátrico de distúrbios do humor quando o tramadol foi prescrito para eles . No entanto, é extremamente raro notar tal efeito aliviador do humor em pacientes que não têm antecedentes psiquiátricos. Neste relato descrevemos um caso de uma paciente não psiquiátrica que apresentou sintomas de humor angustiantes ao começar a tomar tramadol para controlar sua dor.
2. Apresentação do caso
Apresentamos o caso de uma paciente de 26 anos de idade que desenvolveu dor lombar persistente grave secundária a espondilolistese na quinta vértebra lombar. A dose de Tramadol 50 mg foi prescrita como medida não cirúrgica para alcançar analgesia satisfatória. Ela tomou um comprimido de 50 mg e a dor foi efetivamente controlada. No entanto, ela quase imediatamente notou um fluxo acelerado da fala e foi incapaz de controlar seu desejo de falar incessantemente. Ela também estava bastante hiperativa e “em movimento” durante as quatro horas seguintes após a ingestão da dose de 50 mg de tramadol. Ela notou que não queria “ficar quieta” e continuou a andar de um lado para o outro e empenhou-se em limpar a casa à medida que experimentava um aumento de energia. Ela não conseguia dormir, apesar de ter experimentado um aumento da irritabilidade, sem felicidade extrema nem euforia. Ela retomou o tramadol 50 mg duas vezes 4 dias e 7 dias mais tarde e a mesma condição (excesso de conversa, hiperatividade e angústia) reapareceu em ambas as ocasiões, durando exatamente 4 horas de cada vez. Não houve ataxia, tremores, embaçamento da visão, ou quaisquer outros sinais ou sintomas neurológicos. Ela não queria mais tomar tramadol.
Notavelmente, ela não tinha nenhum histórico psiquiátrico ou neurológico anterior de nota. Ela não tomou nenhum medicamento psicotrópico por qualquer razão física ou psicológica. Ela não tinha histórico de abuso ou dependência de substâncias ilícitas.
Parte de espondilolistese, ela sofria de urticária e inclinação do disco óptico congênito. Ela tomou Chlorzoxazone um comprimido a pedido, ranitidina 150mg diariamente, e Desloratadina 10mg diariamente.
3. Discussão
Um número de casos de hipomania e mania secundária ao tramadol foram publicados nos últimos anos . Por exemplo, Sharma (2016) descreveu um caso de paciente do sexo feminino que desenvolveu sintomas hipomaníacos após tomar tramadol para o tratamento da fibromialgia; de notar que a paciente tinha um diagnóstico estabelecido de distúrbio afetivo bipolar.
A ocorrência de sintomas de humor após a prescrição de tramadol constitui uma preocupação genuína para os clínicos em termos de previsão de quem iria obter tais sintomas e como iniciar um tratamento eficaz para eles. Um estudo recente descobriu que a prescrição de antidepressivos aumentou após o início da terapia com tramadol. Não há estudos, tanto quanto sabemos, avaliando a prescrição de outros agentes psicotrópicos, especificamente estabilizadores do humor, em pacientes que foram prescritos tramadol.
O que é único em nosso relato de caso é a ocorrência de sintomas semelhantes aos hipomaníacos em um paciente sem histórico de transtorno do humor ou qualquer outra comorbidade psiquiátrica. A hiperatividade e a falácia em nosso paciente foram quase imediatas após a ingestão de tramadol e se resolveram em poucas horas depois. Isto aumenta substancialmente a probabilidade da nossa afirmação, onde tais sintomas de hipomania foram causados pelo tramadol. Todas as outras explicações potenciais (como distúrbio de humor primário do subthreshold, sintomas de humor relacionados à condição médica) eram extremamente menos prováveis dada a história do nosso paciente.
A elevação do sangue secundária ao tratamento com tramadol poderia ser considerada como uma extensão indesejada do seu efeito antidepressivo. Muitas vias neurológicas foram propostas para ter algum envolvimento no efeito antidepressivo do tramadol. Além dos receptores serotonérgicos e noradrenérgicos, tramadol poderia exercer um efeito antidepressivo por sua capacidade de se ligar aos receptores dopaminérgicos D2 e D3 e aos receptores imidazolina I2 . Muitos outros mecanismos implicados nos efeitos antidepressivos do tramadol foram investigados. Em um experimento recente, Jesse et al. encontraram evidências que sugerem que a via de sinalização que engloba L-argininina-nítrico óxido cíclico guanosina monofosfato está envolvida na ação antidepressiva do tramadol. Um experimento anterior descobriu que o tramadol causou redução substancial nos receptores alfa-2 adrenérgicos em todas as áreas do cérebro, como os efeitos da mirtazapina e da mianserina. Também, outros experimentos indicaram que o tramadol faz com que os receptores alfa-1 adrenérgicos aumentem a densidade no córtex cerebral e resulta na upregulação dos receptores dopaminérgicos no núcleo acumbens que tem funções importantes no comportamento motivacional .
Os resultados dos experimentos clínicos indicam que 7% dos pacientes que tomam tramadol experimentariam uma estimulação do Sistema Nervoso Central semelhante ao delírio com uma ampla gama de apresentações físicas, neurológicas e emocionais . As apresentações emocionais registradas são, em sua maioria, sintomas de delírio hiperativo e incluem ansiedade, dificuldades de sono, capacidade emocional, euforia e confusão . No entanto, o mecanismo preciso do desenvolvimento de tal reação adversa idiossincrática indesejada ao tramadol permanece em grande parte desconhecido. Também, a proporção de pacientes sem histórico psiquiátrico prévio que desenvolveram tais efeitos emocionais, embora acredita-se ser bastante pequena, não foi clara.
Nós relatamos a observação de um efeito angustiante para o tramadol em um paciente sem histórico psiquiátrico prévio. Isto, é claro, fará com que seja prudente para os clínicos terem cuidado ao prescrever o tramadol. Além disso, recomendamos um acompanhamento próximo após o início do tratamento com tramadol, a fim de triagem dos sintomas de humor nesta coorte de pacientes.
Também recomendamos a realização de estudos longitudinais para avaliar de forma robusta a prevalência e os preditores da ocorrência de sintomas de humor em pacientes que utilizam tramadol.
Consentimento
Agradecemos ao paciente pelo consentimento informado para a publicação deste estudo de caso.
Conflitos de interesse
Não declaramos conflitos de interesse em termos da publicação deste relato de caso.