Técnica cirúrgica segura: fixação intramedular da haste intramedular de fraturas da tíbia

Ponto de partida da haste tibial

Estabelecer um ponto de partida preciso continua a desempenhar um papel crucial em qualquer procedimento de pregagem intramedular. Estudos de pesquisa têm fornecido informações importantes sobre a localização anatómica do ponto de partida ideal para a pregagem intramedular das fracturas da tíbia. Estas investigações demonstraram que o ponto de partida ideal se situa na borda anterior do planalto tibial e apenas medial à coluna lateral da tíbia. Além disso, Tornetta et al. relataram uma zona segura com uma largura de 22,9 mm ± 8,9 mm que permite uma inserção segura da unha sem o risco de danificar as estruturas articulares adjacentes. Tradicionalmente, o ponto de partida para a pregagem intramedular das fraturas da haste tibial tem sido estabelecido através de uma abordagem infrapatelar, quer dividindo o tendão patelar (abordagem transtendinosa), quer, alternativamente, dissecando junto ao tendão patelar (abordagem paratendinosa). Usando esta técnica tradicional, o joelho está em repouso sobre o triângulo radiolúcido, em posição flexionada ou hiperflexionada. O triângulo radiolúcido serve como dispositivo para posicionar a perna em posição flexionada enquanto o ponto de partida é estabelecido. O triângulo radiolúcido também pode ajudar na aplicação da tracção durante a manobra de redução e inserção do prego.

Nailing in the semiextended position has recently gained significant attention in the orthopaedic literature . A pregagem na posição semiextendida utilizando uma abordagem parapatelar medial tem sido sugerida por Tornetta e Collins como um método para evitar deformidades anteriores de ápice . Relatos recentes têm adotado este conceito sugerindo a pregagem tibial na posição semiextendida utilizando um portal suprapatelar e a inserção do prego através da articulação patelofemoral . Nos últimos anos, tem sido desenvolvida instrumentação cirúrgica para esta técnica, a fim de permitir que o procedimento seja realizado de forma segura e com dano mínimo às estruturas intra-articulares adjacentes. O procedimento é realizado com o joelho flexionado aproximadamente 15-20 graus. Uma incisão longitudinal de aproximadamente 3 cm é feita cerca de um a dois dedos acima da patela. O tendão do quadríceps é dividido longitudinalmente e a articulação patelofemoral é introduzida através de uma maior dissecção romba. Um sistema de cânulas com trocáter rombo é então inserido através da articulação patelofemoral a fim de estabelecer o ponto inicial na junção do córtex anterior da tíbia proximal com a superfície articular (Fig. 4a-b). O ponto de partida é estabelecido sob orientação fluoroscópica usando um pino guia de 3,2 mm que adere estritamente aos pontos fluoroscópicos descritos acima. Uma manga de pino guia com vários orifícios está disponível e pode permitir ajustes finos do ponto inicial. O restante do procedimento cirúrgico, incluindo escareamento do canal e inserção da unha tibial, é realizado através do sistema de cânulas que permite a proteção segura dos tecidos moles e estruturas articulares circundantes.

A pregagem supra-patelar na posição semiextendida oferece várias vantagens potenciais. A posição semiextendida da perna facilita potencialmente a redução da fractura, em particular nas fracturas do terço proximal da tíbia com a deformidade anterior típica do ápice. Nesses padrões de lesão, a hiperflexão do joelho sobre o triângulo radiolúcido pode exagerar a deformidade anterior do ápice existente. Em contraste, a posição semiextendida pode eliminar a força de extensão do quadríceps e pode facilitar muito a redução da angulação anterior do ápice. Além disso, a perna apoiada na mesa da sala de operações pode facilitar a manobra da perna durante o procedimento cirúrgico e facilitar o acesso ao intensificador de imagem fluoroscópica. A pregagem suprapatelar na posição semiextendida também pode representar uma alternativa viável à abordagem infrapatelar tradicional quando lesões de partes moles ao redor da área infrapatelar tornam a colocação de incisões cirúrgicas indesejáveis (Fig. 5).

Estudos recentemente publicados sugeriram a técnica de pregagem suprapatelar da tíbia na posição semiextendida como uma técnica cirúrgica segura e eficaz. No entanto, certamente permanece a preocupação de danos iatrogênicos às estruturas da articulação patelofemoral. Usando um modelo de cadáver, Gelbke et al. mediram as pressões de contato na articulação patelofemoral durante a pregagem suprapatelar na posição semiextendida versus infrapatelar. Esses autores relataram maiores pressões de pico com a técnica de pregagem suprapatelar. Entretanto, os autores também relataram que as pressões de pico observadas estavam bem abaixo do limiar que tem sido relatado como prejudicial à cartilagem articular e concluíram que a pregagem suprapatelar na posição semiextendida representa uma técnica cirúrgica segura. Em um estudo clínico prospectivo, incluindo 56 pacientes submetidos à pregagem suprapatelar tibial na posição semiextendida, Sanders et al. não identificaram nenhuma seqüela significativa afetando a cartilagem patelofemoral, conforme avaliação por Ressonância Magnética e acompanhamento artroscópico. Curiosamente, nenhum paciente desta série queixou-se de dor anterior no joelho nos 12 meses de seguimento. Em um estudo de coorte retrospectivo, Jones et al. registraram os resultados de 38 pacientes submetidos à pregagem suprapatelar na posição semiextendida contra 36 pacientes submetidos à pregagem infrapatelar. Esses autores não relataram diferenças na dor anterior no joelho e nenhuma diferença funcional entre os dois grupos de pacientes no seguimento mínimo de 12 meses. Além disso, esses investigadores relataram reduções significativamente melhores das fraturas e pontos de partida mais precisos no grupo de pregagem suprapatelar. Esses dados promissores sugerem que a pregagem suprapatelar tibial na posição semiextendida representa uma técnica cirúrgica segura e que resultados clínicos e radiográficos apropriados podem ser obtidos por meio dessa abordagem. No entanto, futuros ensaios clínicos são necessários para estudar melhor as vantagens e desvantagens da pregagem suprapatelar e para avaliar os resultados a longo prazo associados a esta técnica.

Técnicas de redução

A colocação da unha tibial sozinha não resulta em redução adequada da fratura e o alinhamento adequado da fratura deve ser mantido durante todo o processo de mandrilagem e colocação da unha. Embora a aplicação da tracção longitudinal resulte tipicamente num melhor alinhamento da fractura através da ligamentotaxia, a simples aplicação da tracção manual por si só pode nem sempre alcançar um alinhamento anatómico da fractura. Várias manobras de redução fechadas, minimamente invasivas e abertas foram descritas e devem estar no armamentarium dos cirurgiões.

Truque técnico

Manobras de redução fechadas podem ser facilitadas por ferramentas de redução amplamente disponíveis, tais como a ferramenta F. A ferramenta F é um dispositivo de redução radiolucente em forma de F que permitirá a correção da angulação varo/valgo, assim como a correção da tradução medial/lateral (Fig. 6 a – d ). No entanto, devido à pressão significativa sobre os tecidos deve ser evitada a aplicação prolongada deste dispositivo de redução. Certas fracturas também são passíveis de colocação de pinças de redução colocadas percutaneamente. Em particular, as fracturas em espiral e oblíquas inclinam-se para a colocação de pinças de redução percutânea. Estas pinças podem ser aplicadas de forma amigável aos tecidos moles através de pequenas incisões com facadas (Fig. 7 a – c ). O tipo de pinça e a localização das incisões cirúrgicas devem ser escolhidos estrategicamente, a fim de minimizar qualquer comprometimento prolongado dos tecidos moles a partir da colocação da pinça (Fig. 8 a – b ).

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a-d A ferramenta F (a) permitindo a redução de uma fratura da tíbia traduzida medialmente (b-d)

a-c Uma pinça periarticular colocada percutaneamente (a) permitindo a redução de uma fractura da tíbia da terceira espiral distal (b-c)

a-b No mesmo paciente, uma pinça de redução pontiaguda colocada percutaneamente (a) resultou num comprometimento significativo dos tecidos moles (b) que exigiu a mudança para uma pinça diferente

O distractor universal pode ser usado como uma ferramenta adicional de redução . O distractor universal pode ajudar a manter o comprimento e o alinhamento. Deve ser dada uma atenção cuidadosa à colocação dos pinos Schanz. Estes são colocados do lado medial no fragmento proximal e distal, longe da posição planejada do prego tibial. Além disso, o pino de Schanz proximal pode ser colocado numa posição que imite a posição de um parafuso de bloqueio proximal . Isto pode se tornar particularmente útil quando se procura redução da fratura em fraturas da tíbia proximal com a deformidade anterior típica do ápice. Similar ao distator universal, a fixação externa de dois pinos pode ser usada para obter e manter o comprimento e alinhamento durante a pregagem intramedular das fraturas da tíbia. Ao utilizar esta técnica, a colocação dos pinos deve seguir os mesmos princípios do uso do distator universal.

Em alguns casos, as técnicas de redução fechada e minimamente invasiva permanecem insuficientes na obtenção de um alinhamento anatômico das fraturas. Nestes casos, técnicas de redução aberta com manipulação respeitosa dos tecidos moles circundantes devem ser consideradas . As técnicas de redução aberta permitem a redução cirúrgica sob visualização direta. As potenciais desvantagens das técnicas de redução aberta incluem a dissecção cirúrgica adicional que, potencialmente, pode aumentar o risco de infecção do local cirúrgico. Além disso, a remoção adicional do fornecimento de sangue ao local da fractura pode potencialmente aumentar o risco de fractura não-sólida subsequente. No entanto, estudos retrospectivos de coorte não demonstraram qualquer risco aumentado de infecção do local cirúrgico ou não união da fratura com o uso de técnicas de redução aberta .

Truque técnico

Manobras de redução aberta não só permitem a colocação de pinças de redução cirúrgica apropriadas, mas também oferecem a oportunidade de aplicar uma placa pequena ou mini-fragmento no local da fratura, a fim de alcançar e manter a redução da fratura durante o procedimento de pregagem intramedular . As placas são fixadas aos fragmentos de fratura proximal e distal com parafusos unicorticais. A placa é então mantida durante todo o procedimento de alargamento e colocação do prego intramedular da tíbia. Após a colocação do prego, a placa pode ser removida ou, alternativamente, deixada in situ, a fim de aumentar a estabilidade da construção de fixação (Fig. 9 a – e ). Se o cirurgião optar por deixar a placa in situ, os parafusos unicorticais devem ser trocados por parafusos bicorticais. O revestimento unicortical ou “chapeamento redutor” tem sido sugerido como uma técnica segura e eficaz e deve ser considerado para casos selecionados de eixo tibial que requerem uma abordagem aberta para se obter uma redução aceitável da fratura.

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a-e Fratura aberta da tíbia com cominuição significativa e perda óssea (a). Uma placa unicortical foi aplicada através da ferida traumática para conseguir a redução da fractura (b). A placa foi mantida durante todo o processo de escareamento e colocação das unhas (c). Após a estabilização bem sucedida da unha, a placa foi removida (d-e)

Parafusos de bloqueio (ou “poller”) foram popularizados por Krettek et al. . A finalidade dos parafusos de bloqueio é estreitar o canal na área da metafisária e substituir um córtex deficiente. Portanto, os parafusos de bloqueio são ferramentas úteis em fraturas com envolvimento da metafisária. Os parafusos de bloqueio são colocados antes do processo de escareamento e colocação do prego. Os parafusos de bloqueio são normalmente colocados no fragmento curto, articular e no lado côncavo da deformidade. Por exemplo, a deformidade típica de uma fratura do terço proximal da tíbia é caracterizada por uma deformidade anterior em valgo e ápice. Para superar a deformidade valgus, um parafuso de bloqueio pode ser colocado em direção anterior a posterior na porção lateral do fragmento de fratura proximal (ou seja, no lado côncavo da deformidade). Este parafuso de bloqueio é utilizado para guiar o prego medialmente e assim evitar uma angulação em valgo. Da mesma forma, a deformidade anterior do ápice pode ser superada por um parafuso de bloqueio que é colocado no sentido medial a lateral na porção posterior do fragmento proximal (ou seja, no lado côncavo da deformidade) (Fig. 10a-b). Krettek et al. relataram 21 fraturas da tíbia tratadas com pregos intramedulares da tíbia mais parafusos de bloqueio. Esses autores relataram resultados clínicos e radiológicos favoráveis e nenhuma complicação relacionada à colocação dos parafusos de bloqueio. Ricci et al. relataram 12 pacientes com pregagem inferior da tíbia em conjunto com parafusos de bloqueio. Todos os pacientes, exceto um, foram para a união da fratura. Os autores relataram apenas um paciente com uma deformidade angular superior a 5 graus. Este paciente apresentou uma angulação valgizante pós-operatória de 10 graus. Entretanto, este paciente não havia sido submetido à colocação do parafuso de bloqueio para controle da angulação em valgo.

Alargamento do canal intramedular

Acesso bem sucedido na redução da fratura, a cavidade intramedular é preparada para a colocação da unha tibial. Um fio guia com ponta de bola é normalmente inserido no canal tibial e através do local da fractura. Os alargadores, bem como o prego tibial, são passados sobre o fio-guia com ponta esférica. Portanto, é muito importante confirmar em imagens fluoroscópicas que o fio-guia com ponta esférica está posicionado adequadamente. Em particular, é crucial confirmar que, no nível da articulação do tornozelo, o fio-guia com ponta esférica está bem centrado tanto na vista anteroposterior quanto na lateral (Fig. 11a-b). Após a colocação adequada do fio-guia com ponta esférica, inicia-se o processo de alargamento para preparar a cavidade intramedular para a colocação do prego.

Parece que em muitos centros de trauma académico é preferível pregar a tíbia com rebarbas do que com pregos não cremados. Entretanto, a questão da pregagem da tíbia com ou sem cremes tem sido discutida de forma controversa. Tem sido sugerido que a pregagem com resmasma permite a colocação de pregos de maior tamanho, permitindo uma maior estabilidade biomecânica e uma potencial melhoria da cicatrização das fraturas. Em contraste, tem sido relatado que a mandrilagem intramedular resulta em comprometimento significativo do suprimento de sangue endosteal, o que pode potencialmente limitar a resposta de cura biológica no local da fratura. Além disso, permanece a preocupação de que o processo de mandrilagem pode aumentar o risco de embolização de gordura e falência pulmonar .

Estudos clínicos prospectivos randomizados evanescentes compararam mandrilagem com pregagem da tíbia não sonhada . Em 2008, foi publicado o Study to Prospectively Evaluate Reamed Intramedullary Nails in Patients with Tibial Fractures (SPRINT) . Com um total de 1319 sujeitos inscritos, este estudo representa um dos maiores ensaios clínicos prospectivos randomizados da literatura ortopédica em geral. Estes autores relataram que entre todas as fraturas o risco de um evento primário (reoperação e/ou autodinamização) não foi significativamente diferente entre a prega da tíbia reamedida e a não sonhada. A análise dos subgrupos não mostrou diferenças entre os dois grupos de tratamento nas fraturas abertas da tíbia. Nas fraturas fechadas da tíbia, o risco de um evento primário foi significativamente maior para a pregagem da tíbia não germinada. Entretanto, essa diferença foi em grande parte motivada pelos resultados menos importantes, pela dinamização e pela autodinamização. Além disso, os autores relataram que os cirurgiões tratantes tinham relativamente mais experiência com a pregagem da tíbia com rebarbas. Com relação aos eventos adversos, os autores registraram uma taxa de mortalidade significativamente maior na pregagem da tíbia remendada. Os investigadores observaram que os juízes cegos classificaram todas as mortes como não relacionadas com o procedimento de pregagem intramedular. Metanálises subsequentes, bem como uma revisão Cochrane foram publicadas com a intenção de obter resultados conjuntos dos ensaios clínicos aleatórios acima mencionados. Os resultados dessas meta-análises foram em sua maioria dominados pelos resultados do estudo SPRINT, devido ao seu grande tamanho amostral. Portanto, os resultados das meta-análises acima mencionadas estavam em geral de acordo com os resultados do estudo SPRINT e em sua maioria confirmaram seus achados.

Sugerimos que a maioria dos cirurgiões na América do Norte prefere pregar a tíbia intramedular remendada em vez de pregar a tíbia não sonhada. No entanto, tanto a pregagem intramedular com e sem cremes pode ser sugerida como técnica padrão aceitável e bons resultados podem ser alcançados com ambos os métodos.

Colocação de parafusos com travamento

A finalidade dos parafusos com travamento nas fraturas da tíbia é evitar encurtamento e mal-rotação. A introdução dos parafusos de interbloqueio expandiu a indicação de pregagem intramedular da tíbia para fraturas mais proximais e distais do terço tibial com envolvimento metafisário. Nas fraturas envolvendo a área da metafisária, os parafusos de intertravamento tornam-se mais importantes na manutenção do alinhamento axial, devido à ausência de uma forte interface prego/cortex. A partir de hoje, não existem diretrizes clínicas estabelecidas que forneçam fortes recomendações sobre quantos parafusos de intertravamento proximal e distal são necessários para os diferentes tipos de fraturas. A maioria da literatura neste campo está limitada a investigações biomecânicas e os dados clínicos publicados são limitados.

Num modelo de cadáver humano simulando fraturas da tíbia proximal tratadas com pregos intramedulares, Laflamme et al. relataram que a estabilidade construtiva de dois parafusos proximais transversais intertravados pode ser significativamente aumentada pela adição de dois parafusos proximais intertravados oblíquos. Em um modelo diferente de cadáver humano simulando a pregagem intramedular de fraturas extra-articulares da tíbia proximal, Hansen et al. compararam a estabilidade biomecânica de dois versus três parafusos proximais com intertravamento. Esses autores relataram uma estabilidade significativamente maior com três parafusos de intertravamento proximal. Chan et al. compararam dois versus três parafusos de intertravamento distal, utilizando um modelo de fratura distal da tíbia. Esses investigadores sugeriram que os dois construtores de fixação proporcionaram estabilidade suficiente para permitir o suporte de peso pós-operatório. Entretanto, a construção de fixação com três parafusos proporcionou uma estabilidade significativamente maior do que a construção de fixação com dois parafusos. Além disso, estudos recentes sugeriram que os parafusos de intertravamento estáveis em ângulo podem fornecer maior estabilidade do que os parafusos de intertravamento convencionais, o que pode permitir alcançar a mesma estabilidade de construção com um número menor de parafusos de intertravamento .

Dados clínicos que fornecem maior nível de evidência no que diz respeito ao número necessário e a cofiguração de parafusos de intertravamento em pregos tibiais permanece limitada. Em um estudo clínico retrospectivo avaliando os resultados em fraturas da tíbia distal submetidas à pregagem intramedular, Egol et al. observaram que a colocação de dois parafusos transversais de intertravamento distal (com ou sem parafusos de intertravamento adicionais) estava associada a menor perda de redução pós-operatória em comparação com outras construções de parafusos de intertravamento distal. No entanto, nesta investigação foram escolhidos múltiplos parafusos diferentes e a fixação cirúrgica da fratura da fíbula associada ficou a critério do cirurgião responsável pelo tratamento. Em um estudo clínico prospectivo randomizado em pacientes com fratura da tíbia submetida à pregagem intramedular, Kneifel et al. compararam um versus dois parafusos de intertravamento distal. Esses autores relataram uma taxa significativamente maior de falha dos parafusos com um parafuso de intertravamento distal. Com os números disponíveis não foram encontradas diferenças em relação à não união entre os dois grupos .

A colocação dos parafusos proximais intertravados é tipicamente realizada com o uso de um dispositivo de fixação à haste intramedular. Os parafusos de intertravamento distal são mais comumente inseridos em uma técnica à mão livre sob orientação fluoroscópica. Recentemente, a inserção de parafusos de intertravamento distal da tíbia usando sistemas de orientação eletromagnética assistida por computador foi sugerida (Fig. 12a-d) . Esta técnica permite a inserção de parafusos de intertravamento distal sem radiação e tem demonstrado ser um método viável e preciso. No entanto, o uso prático e a eficiência de custo desta técnica ainda não foi comprovada e necessitará de mais investigação.

Colocação de parafusos de intertravamento proximal e distal representa um passo cirúrgico seguro. Contudo, é necessário um conhecimento adequado das estruturas anatómicas circundantes e a inserção de parafusos de interbloqueio deve ser feita de uma forma precisa e amigável aos tecidos moles.

Pitfall

Estudos anatómicos demonstraram que, em particular com a colocação de parafusos de interbloqueio proximal médio-lateral oblíquo, permanece o risco de paralisia comum do nervo peroneal. A fim de minimizar esse risco, os cirurgiões devem considerar a perfuração do parafuso sob orientação fluoroscópica com o intensificador de imagem fluoroscópico em ângulo perpendicular ao plano da broca, em oposição às vistas anteroposterior e lateral padrão. Os cirurgiões devem estar atentos ao osso cortical relativamente fino dentro da tíbia proximal e devem ter consciência de que a penetração do córtex tibial distante pela broca da broca pode ser difícil de apreciar pelo feedback táctil. Além disso, a proximidade próxima da cabeça fibular pode obscurecer a impressão tátil e deixar o cirurgião com a impressão de estar “no osso” quando de fato a cabeça fibular é penetrada. O comprimento do parafuso não deve ser determinado apenas pela broca escalonada, mas também por medições de profundidade adequadas. Qualquer perfuração ou medição do comprimento do parafuso acima de 60 mm deve levantar a suspeita de proeminência póstero-lateral, o que pode colocar o nervo peroneal comum em risco de lesão.

Pitfall

No que diz respeito à colocação dos parafusos de intertravamento distal anterior-posterior, Bono et al. enfatizaram a proximidade do feixe neurovascular anterior, do tendão tibial anterior e do alucinógeno extensor longo. Esses autores recomendaram a colocação de incisão cirúrgica e dissecção cuidadosa dos tecidos moles, a fim de proteger as estruturas neurovasculares circunvizinhas durante a colocação do parafuso de intertravamento.

Sugerimos, portanto, a colocação de parafusos intertravados como parte importante do procedimento de pregagem intramedular. Embora a colocação percutânea de parafusos seja tipicamente segura, os cirurgiões precisam estar atentos às estruturas de tecido mole circundantes em risco. Para a maioria das fraturas da haste tibial, dois parafusos de intertravamento proximal e dois distal proporcionam estabilidade suficiente. As fraturas do terço proximal e distal da tíbia podem se beneficiar da colocação de parafusos de intertravamento adicionais em planos diferentes, a fim de aumentar a estabilidade da construção (Fig. 13a-d).

Fixação das fraturas de fíbula associadas

Desenho da unha contemporânea com opções de parafusos intramedulares com intertravamento distal expandiram a indicação da unha intramedular da tíbia para incluir as fraturas proximais e distais envolvendo a área metafisária. Com relação às fraturas da metafisária distal, a questão permanece se uma fratura da fíbula distal associada deve ser tratada com ou sem fixação cirúrgica. Atualmente, não há consenso na literatura com relação a esta questão.

Em 2006, Egol et al. relataram 72 fraturas da tíbia distal submetidas à fixação intramedular da tíbia que estavam associadas a uma fratura da fíbula. Em 25 casos, foi realizada a fixação cirúrgica da fíbula. Em 47 casos, a fratura da fíbula associada foi tratada sem fixação cirúrgica. A decisão pela estabilização da fíbula ficou a critério do cirurgião tratante. Neste estudo foram utilizados vários parafusos de intertravamento distal (2 parafusos de medial a lateral versus 2 parafusos colocados perpendicularmente um ao outro versus total de 3 parafusos de intertravamento distal versus apenas um parafuso de intertravamento distal). Os autores relataram que a perda de redução foi significativamente menor nos pacientes que receberam estabilização fibular em conjunto com a fixação intramedular da unha tibial. Em pacientes com fixação intramedular sem estabilização da fíbula, um total de 13% mostrou perda de redução pós-operatória contra 4% quando a fixação da tíbia foi realizada sem estabilização da fíbula. Os autores relataram ainda que dois parafusos intertravados medial a lateral distal parecem prevenir a perda da redução pós-operatória, mas este achado não foi estatisticamente significativo. Deve-se salientar que, no grupo de estabilização de fíbula, os autores registraram um percentual significativamente maior de pacientes com a construção potencialmente mais favorável do parafuso de intertravamento distal (dois parafusos medial a lateral com ou sem parafuso ântero-posterior) do que no grupo sem estabilização de fíbula (86 % versus 45 % das fraturas). Além disso, foi registrado que as fraturas mais distais tinham maior probabilidade de receber estabilização de fíbula. Assim, os resultados desta investigação não pareceram controlados quanto à localização da fratura, configuração dos parafusos de intertravamento distal e número de parafusos de intertravamento distal .

Num ensaio clínico prospectivo randomizado, Prasad et al. compararam a fixação intramedular da tíbia com a fixação da fíbula com a fixação intramedular da tíbia sem fixação da fíbula em 60 fraturas do terço distal da tíbia-fíbula. Os autores relataram melhora na rotação e alinhamento varo/valgo em pacientes submetidos à fixação da fíbula em conjunto com a fixação da tíbia. Entretanto, os autores também relataram uma taxa de complicação da ferida de 10% no grupo de fixação da fíbula .

Nós concluímos que, nas fraturas da diáfise distal do terço tibial submetidas à fixação intramedular, a fixação adjunta da fíbula pode permitir alcançar e manter a redução da fratura da tíbia. No entanto, continua a existir a preocupação de complicações da ferida devido à incisão adicional na área do tecido traumatizado. Sugerimos, portanto, o uso cauteloso da fixação da fíbula adjunta. Os designs contemporâneos das unhas da tíbia normalmente oferecem diferentes opções para a colocação de parafusos bloqueadores distal estáveis minimizando o risco de perda de redução pós-operatória. A fixação adicional da placa da fíbula deve ser reservada para lesões instáveis associadas à articulação do tornozelo ou quando se sente que o alinhamento anatômico da tíbia não pode ser alcançado sem redução direta da fratura da fíbula associada.