Abstract
Finalidade. Avaliar a sensação proprioceptiva dos membros inferiores em pacientes com amputação femoral que receberam uma articulação artificial. Materiais e Métodos. 22 pacientes (18 homens, 4 mulheres), 24-65 anos de idade (média: 42), submetidos à amputação articular acima do joelho e à avaliação da propriocepção com reposicionamento articular num ângulo pré-determinado de 15° de flexão do joelho. As medidas foram aplicadas utilizando um goniômetro convencional, tanto em joelhos amputados quanto em joelhos saudáveis. As últimas foram utilizadas como controle interno. Todos os pacientes realizaram uma flexão ativa do joelho desde a hiperextensão até 15° em uma cadeia cinética fechada, a fim de avaliar a sensação proprioceptiva da articulação do joelho usando o método de senso de posição articular (SPJ) durante circunstâncias específicas controláveis muito próximas à marcha normal. Resultados. A JPS a 15° de flexão para o joelho amputado foi calculada para ser igual a 13,91 (DP = ±4,74), e para o lado saudável foi igual a 14,15 (DP = ±2,61). Não foram detectadas diferenças estatisticamente significativas entre o membro amputado e o saudável (). Conclusões. As informações proprioceptivas dos cotos não parecem ter sido afetadas significativamente após a amputação da coxa e aplicação de prótese artificial quando a JPS a 15° foi avaliada. Parece que estes pacientes compensam a perda dos receptores sensoriais do joelho por mecanismos alternativos.
1. Introdução
Amputação do membro inferior causa uma série de alterações e ajustes concomitantes que estão relacionados não só com o membro mutilado, mas também com todo o corpo. O sistema sensorimotor desempenha um papel importante nestes ajustes, pois inclui todas as vias centrífugas e centrífugas necessárias para o controle da postura e do movimento e o controle final da funcionalidade da articulação .
O sistema sensorimotor com seus mecanismos complexos inclui o termo propriocepção de acordo com uma definição anterior. Este intrincado processo envolve o transporte de informação para o sistema nervoso central, relativamente ao sentido da posição articular no espaço, a sensação de poder que se desenvolve na articulação (sentido de força) através de receptores sensoriais especializados, e cinestesia, videlicet o sentido do movimento da articulação .
As amputações acima do joelho resultam na perda de um número significativo de mecanorreceptores do joelho e geralmente do membro inferior , facto que consequentemente conduz a défices proprioceptivos. A redução da capacidade proprioceptiva é registrada como uma cinestesia reduzida tanto no coto como no membro inferior contralateral não amutado .
A ruptura da informação proprioceptiva do membro inferior é seguida pela reorganização do sistema nervoso central, em todos os níveis, desde a medula espinhal até os hemisférios cerebrais, bem como das vias aferentes e eferentes que controlam e coordenam o movimento do membro.
Alterações significativas também são observadas no equilíbrio e marcha dos pacientes que sofreram amputação dos membros inferiores com distribuição de peso assimétrica e deslocamento para frente e risco aumentado de quedas . Além disso, a altura do coto tem um papel decisivo nos padrões de marcha após a amputação. O coto mais curto necessita de maiores impulsos durante a marcha e, portanto, maior gasto energético .
O objetivo do presente estudo prospectivo foi avaliar a propriocepção do joelho usando o método de posicionamento articular (SPJ), no membro que foi amputado acima do joelho e tem uma prótese artificial por um período considerável de tempo, e estimar os ajustes que foram alcançados. Neste estudo o ângulo pré-determinado de 15° foi escolhido como ângulo alvo, uma vez que é considerado funcional durante a marcha tanto na postura como no início da fase de oscilação .
A avaliação dos dados extraídos deste estudo poderia contribuir para uma melhor compreensão dos complexos mecanismos proprioceptivos que caracterizam os participantes do estudo. Além disso, poderia conduzir à construção de próteses artificiais melhoradas para estes pacientes e à criação de programas de reabilitação ideais.
2. Materiais e Métodos
Os participantes foram selecionados a partir de um grupo inicial de 25 pacientes com amputação unilateral de membros inferiores. Eventualmente foram recrutados 22 indivíduos, 18 homens e 4 mulheres, com idades entre 24-65 anos, com média de 42 anos (DP: 11,52) que qualificaram os critérios exigidos (Tabela 1).
| m: 18, f: 4 Age: 24-65 (M: 42, SD: 11.52) |
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| Altura da amputação femoral | Causa da amputação | Tipo de prótese |
| Terceiro inferior 11 | Acidente de trânsito 18 | Hidráulico 10 |
| Fémur medial 7 | Malignidade 2 | C-Perna: 10 |
| Terceiro inferior do fémur 4 | Lesão ocupacional 1 | Multiaxial 2 |
Estes pacientes tinham sofrido amputação acima do joelho e abaixo do quadril e tinham usado prótese artificial por pelo menos um ano a partir da amputação .
Os critérios de exclusão foram amputação bilateral de membros inferiores ou superiores, problemas no sistema auditivo e visual, dor no coto, abuso de álcool, doenças psiquiátricas e presença de distúrbios das funções cerebrais ou outras deficiências neurológicas.
Onze dos pacientes haviam sido submetidos à amputação no terço inferior do osso femoral, sete deles no fêmur medial e os quatro restantes no limite do fêmur medial e no terço inferior deste.
Quanto à causa da amputação, em 18 pacientes foi um acidente de trânsito; em 2 deles a presença de malignidades e no restante a história passada revelou uma lesão ocupacional.
Relativo ao tipo de prótese 10 deles são caracterizados por sistema de articulação hidráulica do joelho, 10 deles por perna em C eletrônica e os outros 2 por articulação multiaxial simples do joelho (Tabela 1).
A sensação proprioceptiva do joelho foi contada com a reprodução de um método de ângulo pré-determinado (sentido de posição articular), tanto na perna amputada como na perna sadia, que constituiu o grupo controle interno. As medidas foram realizadas utilizando um goniômetro convencional, mais especificamente o modelo G300, fabricado pela Whitehall Manufacturing Hydrotherapy and Health Care Products, que tem sido amplamente utilizado para avaliação clínica e para fins de pesquisa, tanto em populações saudáveis como em grupos específicos. Este goniômetro foi colocado no centro da articulação artificial do joelho com fita adesiva sobre a prótese.
De acordo com a largura e o comprimento do passo do paciente, como foi previamente determinado duas escalas analógicas foram colocadas dentro das barras paralelas, a fim de especificar a posição exata do centro do peso, tanto na articulação artificial como na normal. Verificou-se que a articulação artificial carrega o centro de gravidade num local diferente em relação ao joelho normal, e como resultado a linha de gravidade permanece dentro da base de apoio durante a marcha de modo a que o risco de quedas não aumente (Figura 1). Em seguida, realizou a flexão a partir da posição de hiperextensão com a articulação artificial do joelho, aumentando o peso na escala em que o membro artificial estava inclinado. O paciente foi autorizado a utilizar os membros superiores para suporte. Com a ajuda do pesquisador e o joelho saudável hiperextendido, o paciente trouxe o joelho sob avaliação em um ângulo de flexão maior que 15° por 3 vezes, para que ele pudesse se acostumar com o movimento específico. Novamente com a ajuda do pesquisador ele trouxe o joelho de volta ao ângulo predeterminado e após um descanso que durou 2 minutos ele tentou reproduzir o ângulo alvo dos 15° . Foram realizadas três repetições e a média das medidas foi primeiro calculada e depois comparada com os valores correspondentes do membro saudável em que as medidas acima mencionadas foram previamente realizadas de acordo exactamente com os mesmos procedimentos.
A comparação das variáveis entre o membro saudável e o amputado foi realizada utilizando o -teste para amostras dependentes. Os dados foram expressos como média ± desvio padrão (DP) para variáveis contínuas. Para a análise estatística foi utilizado o pacote estatístico SPSS vr 13,00.
Todas as medidas foram realizadas pelo mesmo pesquisador. A confiabilidade do pesquisador que realizou as medidas foi verificada e confirmada. O pesquisador foi solicitado a medir um ângulo específico que foi comparado a um ângulo que um segundo pesquisador independente foi solicitado a medir. Os ângulos eram equivalentes e eram ambos específicos e desconhecidos para ambos os pesquisadores.
ambos os investigadores obtiveram os mesmos dados de modo que a correlação entre as suas medidas para o ângulo específico provou ser forte (coeficiente de correlação = 1,00) a um nível de significância estatística de .
Para o cálculo do ângulo de medição, além do goniômetro G300, foi utilizado um moderno dinamômetro isocinético Con-Trex, no qual foi instalada uma cinta funcional femorotibial e a flexão do joelho foi realizada de acordo com o ângulo do dinamômetro isocinético, no eixo que este guia oferecia.
Este estudo foi aprovado pelo comitê de ética do hospital onde foi realizado, enquanto todos os participantes concederam o consentimento por escrito para serem incluídos no estudo.
3. Resultados
Em 22 pacientes que participaram do estudo, 11 deles (50%) tinham sofrido amputação da perna dominante, enquanto nos 11 restantes a amputação considerou a perna não dominante.
Quanto à perna amputada, os valores de JSP 15° variaram entre 4° e 22,7° com média 13,91 e DP ±4,74, enquanto para a perna saudável os valores correspondentes variaram entre 10° e 19.7° com média de 14,15° e DP ±2,61° (Tabela 2).
| Perna saudável () |
Perna amputada () |
-Teste | |
| 1 | 17.3 | 18 | |
| 2 | 14.7 | 17.3 | |
| 3 | 10 | 16.3 | |
| 4 | 15 | 22.7 | |
| 5 | 18 | 19.7 | |
| 6 | 10.3 | 10.3 | |
| 7 | 16 | 19.7 | |
| 8 | 11.7 | 11.7 | |
| 9 | 14 | 12.3 | |
| 10 | 13 | 7.7 | |
| 11 | 16 | 20 | 0.2584 |
| 12 | 12 | 6.3 | |
| 13 | 16 | 13.7 | |
| 14 | 19.7 | 14.7 | |
| 15 | 14 | 15.3 | |
| 16 | 10 | 13 | |
| 17 | 15.3 | 13.3 | |
| 18 | 16.7 | 11.7 | |
| 19 | 12 | 16.7 | |
| 20 | 13.7 | 9 | |
| 21 | 12.7 | 12.7 | |
| 22 | 13.3 | 4 | |
| M: 14.15, SD: 2.61 | M: 13.91, SD: 4.74 | ||
Não foi detectada diferença estatisticamente significativa entre os valores dos membros amputados e dos membros saudáveis (, ).
Os valores medidos no membro afetado foram diferenciados de acordo com a idade do paciente quando foi submetido à amputação e os anos que ele viveu com a articulação artificial. Pacientes que utilizaram mais anos a prótese apresentou melhora nos valores de sensação proprioceptiva.
Mais ainda não foram registradas diferenças estatisticamente significativas nos valores medidos entre as duas próteses predominantes nos participantes do estudo (, ). Especificamente os pacientes em teste que utilizaram a articulação eletrônica do joelho em C apresentaram ângulo mínimo de 7,7° e máximo de 22,7° com ângulo médio M: 15,38° (DP: 4,93°), enquanto os que utilizaram a articulação hidráulica do joelho apresentaram ângulo mínimo igual a 4° e ângulo máximo igual a 18° com M: 13.43° (DP: 4,31°) (Tabela 3).
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| : número de participantes; Min.: ângulo mínimo. Máx.: ângulo máximo. M: ângulo médio; SD: desvio padrão. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Como a confiabilidade dessas medidas é considerada satisfatória, pois o valor a (coeficiente alfa) para as medidas acima mencionadas foi encontrado maior que 0,80 e precisamente igual a 0,95 e 0,97 para a extremidade saudável e a extremidade inferior operada. Discussão
4. Discussão
Neste trabalho de pesquisa, estudamos a sensação proprioceptiva do membro inferior, com a reprodução ativa de um método de ângulo pré-determinado, em ambiente de cadeia cinética fechada, utilizando o membro saudável como um grupo de controle interno. Este ângulo foi selecionado por ser um ângulo representativo dentro da faixa funcional de 10° a 60° de flexão do joelho, que é necessária para a marcha normal, tanto para a fase de postura como para o início da fase de balanço. Parece mesmo que a ativação dos mecanorreceptores é maior neste ângulo .
Como é óbvio pela análise de resultados, uma diferença estatisticamente significativa nos valores entre o membro com a articulação artificial e o membro saudável não foi relatada.
Este fato sugere que, embora os participantes do estudo tenham demonstrado diminuição do valor da sensação proprioceptiva até certo grau, eles não apresentaram uma séria diminuição da informação proprioceptiva do membro inferior e mais especificamente da articulação do joelho, após uma amputação acima do joelho e colocação de uma prótese, por pelo menos um ano.
Estes resultados estão de acordo com os achados de pesquisadores anteriores, que também não registraram diminuição significativa, no que se refere ao Sentido da Posição Articulada (SPJ) após a amputação e colocação de uma articulação artificial .
Eakin et al. mediram a capacidade de reprodução passiva de um ângulo predeterminado em flexão em 5°, 10°, 15°, 20° e 25°, em ambiente de cadeia cinética fechada. Os pesquisadores não conseguiram detectar déficits proprioceptivos significativos em relação aos ângulos alvo e em relação à perna saudável com o método anterior. Pelo contrário, uma sensação proprioceptiva reduzida foi registrada no membro com a prótese com a detecção do método da via de movimento passivo .
Resultados semelhantes foram registrados por Liao e Skinner em pacientes com amputações abaixo do joelho, que foram avaliados pelo sentido da posição articular no espaço, e pela percepção cinestésica da articulação do joelho. Nesse estudo não foi registrada uma diminuição significativa da informação proprioceptiva medindo a capacidade do paciente de reproduzir um ângulo pré-determinado com o membro amputado, enquanto mesmo nesse estudo também são detectados valores diminuídos de cinestesia caracterizando o membro amputado .
Parece que pessoas com amputações acima do joelho compensam a perda da articulação do joelho e a subseqüente perda dos mecanorreceptores, através de mecanismos alternativos que guardam a sensação da articulação artificial do joelho.
Estes mecanismos incluem provavelmente a articulação do quadril e os receptores cutâneos do coto que recebem os impulsos da pressão exercida pela prótese .
A capacidade proprioceptiva apresentada neste estudo aumentou, quando relacionada ao tempo decorrido da amputação e da colocação da prótese, fato que sugere o desenvolvimento de mecanismos compensatórios da perda das estruturas anatômicas que aumentam a sensação proprioceptiva do membro inferior à medida que o tempo passa .
O papel das articulações adjacentes na manutenção da informação cinestésica parece ser muito importante. Dhillon et al., em pacientes com amputação acima do cotovelo, há pelo menos 4 anos, relataram que as conexões funcionais remanescentes são viáveis ou capazes de se recuperar após o exercício. Além disso, os neurônios sensoriais parecem ser mais resistentes do que os neurônios motores. A propriocepção, mesmo diminuída, provou ser capaz de se recuperar mesmo em amputações antigas.
A melhora da propriocepção após um uso prolongado da prótese aparece nos resultados deste estudo, já que pacientes mais velhos com colocação prolongada da prótese apresentaram valores melhorados nas medidas.
No caso de uma amputação acima do joelho há perda do joelho e de um número significativo de mecanorreceptores que suportam a sensação proprioceptiva do membro inferior . Além disso, a propriocepção do quadríceps e do tendão do joelho também é perturbada .
A incapacidade de detectar déficits proprioceptivos com o método utilizado neste trabalho, ao contrário de outros métodos que medem cinestesia, é provavelmente demonstrada devido aos diferentes mecanismos neurais que são ativados durante a reprodução do ângulo pré-determinado de flexão de 15° utilizado no presente estudo .
O programa de reabilitação seguido após uma amputação influencia o resultado final da sensação proprioceptiva apresentada no membro inferior amputado. Existem inúmeras abordagens de fisioterapia com foco em diferentes aspectos da reabilitação, como aumento proprioceptivo ou restauração da força muscular. Neste estudo, os participantes não seguiram o mesmo programa de reabilitação, fato que pode afetar, em certa medida, os resultados deste trabalho.
Outra fraqueza do estudo é a heterogeneidade da amostra quanto à idade e sexo dos pacientes e o fato de que as medidas necessárias foram realizadas em um hospital e não em um ambiente funcional físico.
Outros ensaios randomizados são necessários para a exploração do complexo fenômeno da propriocepção da extremidade inferior após uma amputação e colocação de uma articulação artificial, com diferentes métodos que medem os diferentes componentes da propriocepção em um ambiente próximo, tanto quanto possível, da marcha normal.