Prescrição de Antibióticos para Tratamento da Gonorreia na Medicina Geral e Familiar na Flandres 2009-2013: Estudo de Coorte Retrospectivo Baseado em Registro

Abstract

Background. Os clínicos gerais (GPs) como grupo foram identificados como desempenhando um papel importante na gestão da gonorreia na Flandres. As orientações belgas recomendam a ceftriaxona ou, alternativamente, a espectinomicina a partir de 2008 e a terapia combinada com azitromicina desde 2012. Objetivos. Este estudo investiga em que medida as diretrizes contemporâneas de tratamento da gonorréia foram seguidas. Métodos. Foi realizado um estudo de coorte retrospectivo (2009-2013) das prescrições de antibióticos para casos de gonorréia registrados na base de dados de clínica geral do Flemish Intego. A base de dados é baseada no registro eletrônico de rotina do registro de saúde por mais de 90 GPs utilizando o programa de software Medidoc. Resultados. Noventa e um casos de gonorréia com dez clamídias e uma tricomonas genitais coinfecções em 90 pacientes foram registrados entre 2009 e 2013. A proporção de casos com prescrições de ceftriaxona e/ou espectinomicina aumentou de 13% (dois de 15 casos) em 2009 para 56% (nove de 16 casos) em 2013. A terapia combinada de ceftriaxona e/ou espectinomicina com azitromicina subiu de 0 de 15 casos (0%) em 2009 para 7 de 16 casos (44%) em 2013. Conclusão. Embora os números sejam pequenos, os resultados sugerem que a adesão à gonorreia melhorou entre 2009 e 2013.

1. Introdução

Como em outras partes da Europa , o número de casos de gonorreia recém-diagnosticados tem aumentado na Flandres desde 2009 . Os números da Agência Flamenga de Cuidados e Saúde mostram um aumento de 622 casos de gonorreia em 2009 para 1162 casos em 2013 . Nesse ano, o ministro flamengo da Saúde confirmou a necessidade de reforçar as medidas contra as infecções sexualmente transmissíveis (DSTs) .

Não existe um sistema de vigilância abrangente para a gonorréia na Bélgica. Em vez disso, existem os seguintes sistemas complementares de vigilância: primeiro, a Rede Belga de Laboratórios Sentinel para Microbiologia cobre cerca de 50% da actividade de diagnóstico; a Rede Belga de Clínicas/Clínicos Sentinel em cooperação com a Rede Belga de Clínicas Gerais Sentinel regista casos de DST incluindo determinantes de risco e comportamento; e finalmente, a gonorreia está sujeita a notificação obrigatória à Agência de Cuidados e Saúde na Flandres e às respectivas autoridades de saúde na Região de Bruxelas-Capital. A definição de caso para a notificação obrigatória de gonorreia subsume casos prováveis (clinicamente suspeitos, após contacto sexual recente com caso confirmado) e casos confirmados (clinicamente compatíveis com confirmação laboratorial, nomeadamente cultura de N. gonorreia, teste de antigénios ou PCR).

A Organização Mundial de Saúde recomenda que se evite um antibiótico quando se atinge uma resistência de 5% e assinala que a resistência multi-droga das estirpes de gonorreia contra os antibióticos constitui uma ameaça crescente para a saúde pública . Em 2009, o Laboratório Nacional de Referência Belga para a Neisseria gonorrhoeae encontrou resistência da Neisseria gonorrhoeae contra a penicilina, tetraciclina e ciprofloxacina em 35,5%, 48,0% e 57,5% das cepas, respectivamente . “A resistência contra a azitromicina diminuiu de 3,1% em 2007 para 1,6% em 2008. Todas as estirpes foram susceptíveis à ceftriaxona e à espectinomicina” .

Os padrões de resistência dos gonococos foram alterados, o que levou à adaptação das respectivas directrizes nacionais. A partir de 2008, o Comitê de Coordenação da Política Antibiótica Belga (BAPCOC) recomendou a cefalosporina ceftriaxona como primeira escolha ou a aminoglicosídeo spectinomicina para a erradicação dos gonococos em vez de uma quinolona (ofloxacina, ciprofloxacina e levofloxacina) (; ; ). Em 2008, BAPCOC recomendou azitromicina ou doxiciclina para o tratamento etiológico da clamídia e em combinação com ceftriaxona para o tratamento empírico da uretrite. Em 2012, BAPCOC deu à azitromicina um lugar mais proeminente para a erradicação dos gonococos como parte de uma terapia combinada com ceftriaxona ou espectinomicina .

BAPCOC não excluiu completamente outras classes de antibióticos: as quinolonas permaneceram para a uretrite gonocócica se a sensibilidade fosse comprovada (; ). Em 2008, BAPCOC continuou a recomendar aloxacina e levofloxacina como tratamento empírico para prostatite e orquiepidimite, com ceftriaxona a ser adicionada se houvesse suspeita de gonococos. Em 2012, a primeira opção para prostatite em caso de suspeita de gonococos tornou-se ceftriaxona ou espectinomicina com azitromicina e ceftriaxona ou espectinomicina com doxiciclina para orquiepidimite em caso de suspeita de uma DST . BAPCOC recomendou amoxicilina com ácido clavulânico ou cotrimoxazol para prostatite e amoxicilina com ácido clavulânico ou cefuroxima axetil para orchiepidimite como alternativa ou segunda escolha (; ).

As directrizes de tratamento da gonorreia flamenga (Outubro de 2009) seguiram a BAPCOC e a ceftriaxona ou espectinomicina como tratamento de escolha para a erradicação da gonorreia e para combinar a azitromicina para a clamídia (; ). Em maio de 2013, a recomendação de terapia combinada de ceftriaxona ou espectinomicina com azitromicina para gonorréia seguiu .

Laisnez e colegas descobriram em 2010 que o médico de clínica geral (GP) nas províncias da Flandres Oriental e Ocidental era o médico responsável pelo tratamento em 79.1% dos casos de gonorreia e que 55,7% dos médicos de clínica geral aderiram às directrizes actuais, definidas como tratamento com ceftriaxona e/ou espectinomicina, enquanto que os médicos de clínica geral receitaram ciprofloxacina em 28,7% dos casos. Além deste estudo e do seu estudo de acompanhamento para 2012-2014 , o conhecimento sobre as opções de tratamento da gonorréia antibiótica na prática geral na Flandres é limitado. Portanto, este estudo investiga (a) quais antibióticos para o tratamento da gonorréia foram registrados na base de dados da Clínica Geral Intego para 2009-2013 e (b) em que medida as diretrizes de tratamento da gonorréia belga/flamenga foram seguidas.

2. Métodos

2,1. Setting

A rede Flemish Intego (para detalhes ver Truyers et al. , Truyers et al. , e Vaes et al. ) é “a única rede informatizada de registo de morbilidade operacional na Bélgica baseada em dados da prática geral” . Mais de 90 GPs Intego (ver Tabela 1), que são bons codificadores, recolhem dados sobre cerca de 2% “da população flamenga representativa em termos de idade e sexo” . “Os procedimentos do Intego foram aprovados pelo conselho de revisão ética da Faculdade de Medicina da Universidade Católica de Leuven (N° ML 1723) e pela Comissão de Privacidade Belga (número SCSZG/13/079)” .

Todos os GPs do Intego trabalham com o programa de software proprietário Medidoc®. Os GPs registram rotineiramente todos os novos diagnósticos e prescrições de novos medicamentos que são coletados junto com as informações dos pacientes dos computadores pessoais dos GPs e inseridos em uma base de dados central. Não há interferência com o trabalho diário do médico de família. Os GPs são solicitados a codificar os rótulos clínicos (palavras-chave) oferecidos pelo programa de software. O sistema de classificação é proprietário: a cada etiqueta clínica (palavra-chave) o Medidoc atribui um código Medidoc interno específico do programa e um código de “grupo diagnóstico”, por exemplo, para gonorreia, sífilis, tricomonas e clamídia. Além disso, vincula novos diagnósticos à Classificação Internacional de Cuidados Primários (ICPC-2) e à Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas de Saúde Relacionados, 10ª Revisão (ICD-10) .

2.2. Desenho do Estudo

Para investigar as escolhas de tratamento antibióticos após a publicação das recomendações do BAPCOC 2008, este estudo de coorte retrospectivo utilizou dados do Intego de um período de 5 anos, de 1 de janeiro de 2009 a 31 de dezembro de 2013. A população de interesse foi constituída pela população da clínica, calculada a partir do grupo de contato anual mais o grupo que não visitou seu clínico geral em um determinado período (método: ver ).

Selecionamos os códigos Medidoc relevantes para gonorréia, infecções urogenitais por Chlamydia trachomatis, sífilis e tricomoníase genital, juntamente com a variável do grupo diagnóstico que representa essas quatro DSTs (ver arquivo suplementar, Anexo 1, em Material suplementar disponível on-line em https://doi.org/10.1155/2017/1860542). As observações com estes códigos foram extraídas juntamente com o número do paciente e a data de início do respectivo diagnóstico. O número de infecções de gonorréia por ano foi contado como episódios (casos), consistindo de uma ou mais consultas de pacientes para o mesmo diagnóstico médico.

Na literatura científica, existem várias abordagens para definir o intervalo que distingue um novo de um episódio de clamídia genital ou gonorréia em andamento (ou episódios de DST em geral) em uma base de dados. Em relação à Rede Belga de Laboratórios Sentinel para Microbiologia, foi definido um intervalo de mais de 90 dias entre dois resultados positivos de clamídia ou gonorréia antes de um segundo resultado positivo ser contado como um novo episódio. Em seu artigo sobre infecções de Chlamydia trachomatis genital, Hughes e colegas afirmaram que “eventos ocorridos dentro de 30 dias um do outro formaram parte do mesmo teste, diagnóstico, tratamento ou episódio de encaminhamento” . Posteriormente, “todos os eventos que ocorreram dentro de 30 dias um do outro foram agrupados como um único episódio”, e uma definição alternativa de episódio de 60 dias “teve um impacto insignificante nas estimativas de incidência” . Em seu estudo sobre DSTs em clínicas de saúde sexual na Inglaterra, Mohammed e colegas contaram apenas 1 diagnóstico de cada DST dentro de um período de 6 semanas . Para sua “Comparação de Consultas Relacionadas a DSTs entre Grupos Étnicos na Holanda”, Woestenberg e colegas usaram a aplicação EPICON “que agrupa consultas com códigos ICPC semelhantes ocorrendo com menos de dois meses de intervalo” (; ). Seguindo o exemplo de Suijkerbuijk e colegas sobre infecções por Chlamydia trachomatis diagnosticadas por GPs na Holanda, contamos um segundo episódio com o mesmo diagnóstico para o mesmo paciente que um caso novo apenas após um intervalo de pelo menos dois meses após a data de início do primeiro diagnóstico. Definimos o intervalo de dois meses como 62 dias.

Observações de clamídia, sífilis e tricomonas genitais só eram mantidas se estivessem relacionadas a gonorréia coinfecções. Comparamos duas definições de “coinfecção”: tomamos como ponto de origem a “data de início do diagnóstico” da infecção por gonorréia. De acordo com a definição, um registro de uma Chlamydia trachomatis, sífilis, ou infecção por tricomonas genitais foi contado como coinfecção se fosse registrado com seu “dia de início do diagnóstico” durante um intervalo de até sete dias antes/depois da “data de início do diagnóstico” da gonorréia. De acordo com a Definição , o intervalo de 7 dias foi substituído por um intervalo de 14 dias antes/depois do “dia de início do diagnóstico” da infecção pela gonorréia. A aplicação do período de 14 dias levou à detecção de uma outra infecção por clamídia. O paciente tinha recebido eritromicina na data de registro da infecção por gonorréia e, 12 dias depois, doxiciclina, quando a clamídia foi registrada. Decidimos que o caso era congruente com uma coinfecção e mantivemos a última definição.

Para um paciente, foram registrados dois casos de gonorréia, mas apenas para o segundo caso foi registrada a antibioticoterapia. Posteriormente, o número de pacientes do primeiro caso foi alterado para se obter um conjunto de números únicos de pacientes no primeiro arquivo. Com base no número do paciente, o arquivo foi fundido com um segundo arquivo contendo o ano de nascimento e sexo. Para o paciente cujo número foi alterado, ano de nascimento e sexo foram adicionados manualmente.

Então, selecionamos os códigos de grupo ATC (Anatomical Therapeutic Chemical Classification System, para detalhes, ver ) dos anti-infecciosos (ver arquivo suplementar, Anexo 2) e extraímos observações correspondentes juntamente com o número do paciente, o nome do medicamento prescrito e a data da prescrição. Posteriormente, o arquivo de dados foi fundido com o anterior com base no número do paciente.

Antibióticos dermatológicos e sensoriais (com códigos ATC começando com D e S) não foram incluídos na análise. Se o mesmo antibiótico (definido como antibiótico com o mesmo código ATC) foi administrado mais de uma vez no período de 14 dias antes até 14 dias após a data de início do diagnóstico de gonorréia, então isto foi contado como terapia com um antibiótico. Assim, obtivemos os códigos ATP prescritos em um contexto temporal próximo de cada caso de gonorréia registrado.

Tivemos que determinar o período de tempo entre a data de registro do início do diagnóstico de gonorréia e a data de registro do antibiótico julgado suficiente para cobrir a terapia empírica, com base nos sintomas suspeitos de doença venérea sem ter um resultado de PCR ou cultura, bem como possivelmente mudar as escolhas terapêuticas após a obtenção do resultado laboratorial positivo após a consulta do paciente.

Desde que esta foi a primeira investigação em terapia de gonorréia baseada em dados do Intego, comparamos dois períodos de tempo: o primeiro cobriu antibióticos registrados dentro de uma semana antes/depois da data de início do diagnóstico de gonorréia e o segundo, duas semanas.

Alargando o período para 14 dias antes/depois da data de registro da gonorréia, foram encontrados 8 antibióticos adicionais (excluindo o mesmo antibiótico prescrito em 7 dias e novamente dentro do período de 14 dias): azitromicina duas vezes, doxiciclina duas vezes, ciprofloxacina duas vezes, moxifloxacina uma vez, e metronidazol uma vez. Um antibiótico adicional foi encontrado em seis casos e dois em um caso. Como se tratava de antibióticos esperados para a terapia de infecções sexualmente transmissíveis, mantivemos o maior intervalo.

Grupamos os casos de acordo com o número e a combinação dos códigos ATP prescritos. A terapia combinada foi definida como a prescrição de dois ou mais antibióticos sistêmicos com diferentes códigos ATC no período de 14 dias antes até 14 dias após a data de início do diagnóstico de gonorréia.

Devido à proteção da privacidade do paciente, tínhamos obtido o ano de nascimento, mas não a data de nascimento dos respectivos pacientes. A fim de manter o erro da estimativa de idade dentro de meio ano ou menos, atribuímos 1 de julho do ano de nascimento como aniversário fictício e estimamos a idade como a diferença entre a data de início registrada do diagnóstico de gonorréia e o aniversário fictício. Escolhemos quatro classes de idade, a saber, 0-14 anos, 15-24 anos, 25-44 anos, e 45+ anos. A análise descritiva foi realizada com STATA 12.0 (StataCorp, Texas) e Excel 2010.

3. Resultados

3.1. Frequência anual de casos de Gonorréia por GP

Durante o período de observação 2009-2013, entre 98 (mínimo) e 116 GPs (máximo) participaram anualmente, observando-se uma população anual de pacientes flutuando em torno de uma ordem de magnitude de 150.000 (ver Tabela 1). No total, foram registrados 91 casos de gonorréia, incluindo dois casos referentes ao mesmo paciente, um em novembro de 2012 e outro em abril de 2013. Nenhuma observação foi excluída por ter sido registrada uma segunda vez em menos de 2 meses. Em 11 casos, foram registradas coinfecções bacterianas/protozoais de gonorréia, a saber, clamídia dez vezes e tricomonas genitais uma vez. Nenhuma coinfecção de sífilis foi registrada.

3,2. Idade e Distribuição Sexual

Os 91 casos de gonorréia incluíam 76 casos de homens e 15 casos de mulheres, portanto uma proporção de homens para mulheres de 5/1. Não houve casos com menos de 15 anos de idade. 43 dos 76 casos masculinos (57%) pertenciam à classe etária de 25-44 anos, enquanto os casos femininos foram distribuídos de forma bastante uniforme entre as classes etárias de 15-24 anos (6 casos, 40%), 25-44 anos (4 casos, 27%) e 45+ anos (5 casos, 33%). A distribuição etária e por sexo é apresentada na Tabela 2 (ver também ).

3.3. Antibióticos Prescritos

Em 78 dos 91 casos (86%), a antibioticoterapia sistêmica foi registrada. Antibióticos com 16 códigos ATC diferentes foram prescritos.

Em 35 casos (38%), um antibiótico foi registrado, na maioria das vezes uma quinolona (12 casos), um derivado da penicilina (amoxicilina com/sem inibidor enzimático ácido clavulânico, flucloxacilina, sete casos), ou ceftriaxona (seis casos). Em 33 casos (36%), dois antibióticos diferentes foram registrados em 18 combinações diferentes de código ATC, na maioria das vezes ceftriaxona com azitromicina (nove casos). Em dez casos (11%), foram prescritos três ou mais antibióticos diferentes. Em geral, as terapias combinadas que incluíam derivados de penicilina tiveram um papel menor com cinco casos, incluindo uma terapia combinada com espectinomicina, uma com azitromicina, e nenhuma com ceftriaxona. Uma visão geral é dada na Tabela 3.

Casos com coinfecções mostraram uma grande variedade de escolhas terapêuticas. Para três das dez coinfecções de gonorréia-trichomonas, apenas um antibiótico (ciprofloxacina em 2010, doxiciclina em 2011, e azitromicina em 2012, resp.) foi registrado. No total, seis das dez coinfecções de gonorréia-chlamídia receberam prescrições de azitromicina. Quatro das coinfecções de gonorréia-chlamídia foram tratadas com ceftriaxona e/ou espectinomicina juntamente com a azitromicina, todas a partir de 2011. A coinfecção de gonorréia/trichomonas simples em 2013 foi tratada com azitromicina e metronidazol.

Contrário aos casos de gonorréia masculina que mostraram um amplo espectro de escolhas terapêuticas, todos os 11 casos femininos com terapia anti-infecciosa registrada foram tratados com amoxicilina sozinha (3 casos), ceftriaxona sozinha (4 casos), uma combinação de ceftriaxona e azitromicina com ou sem um terceiro anti-infeccioso (3 casos), ou azitromicina com metronidazol (1 caso, coinfecção gonorréia-trichomonas). Não foram registradas especectinomicina, quinolona e doxiciclina em casos femininos. Não foi possível detectar agrupamento de classes de idade em relação à prescrição de antibióticos.

3,4. Prescrição de Quinolonas

O número de casos com quinolonas diminuiu continuamente de 11 de 15 casos (73%) em 2009 para dois de 16 casos (13%) em 2013. A terapia combinada de uma quinolona com ceftriaxona e/ou espectinomicina foi registrada para um caso a cada ano, exceto em 2011 (três casos). Em oito casos, a terapia incluiu quinolona(s) e doxiciclina (cinco casos em 2009, um em 2010 e dois em 2012).

3,5. Prescrição de Cefalosporinas e/ou Spectinomicina e sua combinação com azitromicina

A proporção de ceftriaxona e/ou espectinomicina prescrita aumentou continuamente ao longo do período de observação: o número de casos com prescrição de ceftriaxona passou de 0 de 15 casos (0%) em 2009 para 9 de 16 casos (56%) em 2013, enquanto a espectinomicina foi prescrita duas vezes em 2009, atingiu o pico de quatro casos em 2012, e não foi registrada em 2013. Assim, o número anual de casos com prescrição de ceftriaxona e/ou espectinomicina aumentou de dois de 15 (13%) em 2009 para nove de 16 casos (56%) em 2013. Os casos com terapia combinada de ceftriaxona e/ou espectinomicina com azitromicina subiram de 0 de 15 casos (0%) em 2009 para 7 de 16 casos (44%) em 2013 (ver Tabela 4).

Cefalosporinas que não ceftriaxona foram prescritas três vezes, cefuroxima com ciprofloxacina uma vez em 2009, cefotaxima com doxiciclina e azitromicina uma vez em 2012, e cefuroxima sozinha uma vez em 2013, elevando o número de casos com prescrição de cefalosporina em 2013 para dez de 16 casos (63%).Discussão

4. Discussão

4,1. Definindo um Proxy para a Aderência à Terapia da Gonorréia

Este estudo dá uma nova visão da prescrição de antibióticos para a gonorréia registrada na medicina geral na Flandres, notadamente a variedade de opções de tratamento envolvidas. Eles são baseados no registro de rotina dos médicos e, portanto, sem o viés dos GPs que prestam atenção especial à gonorréia ou à terapia de DST.

Dado o fato de que ceftriaxona e espectinomicina foram recomendadas durante todo o período de observação, que a azitromicina foi recomendada formalmente desde 2012/2013, e que leva tempo para divulgar a nova versão de uma diretriz, o melhor substituto para a aderência à gonorreia 2009-2012 parece ser a prescrição de ceftriaxona e/ou espectinomicina, sendo 2013 um ano de transição, e a partir de 2014 a terapia combinada de ceftriaxona e/ou espectinomicina junto com a azitromicina.

4.2. Casos de gonorréia sem tratamento registrado

Para um sétimo dos casos de gonorréia (13 de 91), nenhum tratamento é registrado. Devido aos procedimentos de protecção de privacidade, a equipa de investigação do Centro Académico de Clínica Geral da KU Leuven está cega à origem dos GPs. Não se pode excluir que o paciente tenha sido diagnosticado mas não tratado (por exemplo, não foi tratado empiricamente e não apareceu mais após a chegada do diagnóstico). No entanto, é mais provável que o paciente tenha sido tratado, mas a prescrição do antibiótico não foi registada. Uma possibilidade é que o médico de família não tenha registrado o antibiótico prescrito no período de 14 dias antes/depois da data de início do diagnóstico de gonorréia. Outra possibilidade é que o paciente foi tratado pelo especialista ou outro profissional de saúde e que o GP, notificado pelo profissional de saúde, registrou o diagnóstico mas não o tratamento.

4,3. Proporção de casos e prescrições de gonorréia feminina

A proporção de casos de gonorréia masculina (83,5%) e feminina (16,5%) neste estudo é comparável aos encontrados por Laisnez e colegas em 2010 (81,7% homens, 18,3% mulheres) e 2012-2014 (79,0% homens, 21,0% mulheres).

A ausência de quinolonas e doxiciclina no tratamento da gonorréia feminina pode ser devida a vários fatores: (1) dois terços dos casos (10 de 15) ocorreram em 2012 e 2013, tendo a ceftriaxona sido recomendada como tratamento de escolha por vários anos; (2) ceftriaxona, azitromicina e amoxicilina são considerados medicamentos seguros/probavelmente seguros durante a gravidez, para que possam ser prescritos facilmente mesmo que a gravidez não seja excluída, enquanto que as quinolonas e a doxiciclina são menos recomendadas durante a gravidez; (3) possivelmente, há um agrupamento de poucos GPs Intego consultados por estas mulheres levando a pouca variação nas escolhas de tratamento.

4.4. Aderência às diretrizes de acordo com a base de dados do Intego

Embora os números sejam pequenos, os dados sugerem que a aderência às diretrizes da gonorréia melhorou entre 2009 e 2013. Após as recomendações das diretrizes belgas BAPCOC de 2008, levou cinco anos, até 2013, antes que mais da metade dos casos de gonorréia registrados no Intego fossem tratados de acordo com essas diretrizes, definidas como prescrição de ceftriaxona e/ou spectinomicina.

Não sabemos se uma terapia combinada de ceftriaxona ou espectinomicina juntamente com a azitromicina após a publicação das novas diretrizes em 2012/2013 se deveu ao conhecimento das novas diretrizes ou a uma escolha terapêutica que se baseou em recomendações anteriores e que visava cobrir também uma (potencial) infecção por clamídia. Interpretamos a escolha de ceftriaxona ou espectinomicina, ambas drogas intramusculares, em vez de um antibiótico oral como uma forte dica de que pelo menos as recomendações de 2008 eram conhecidas.

Como esperado, levou tempo para que a diretriz de 2008 fosse implementada na prática geral. Para 2010, a adesão às diretrizes da gonorréia registrada dos GPs do Intego foi de apenas 18%. Mesmo se assumirmos que os casos do Intego sem terapia registrada são casos referidos ou relatados, para os quais o GP não registrou a terapia, a aderência às diretrizes dos GPs do Intego em 2010 foi de apenas 24% (4 de 17 casos). Este valor é muito inferior ao dos médicos de clínica geral no estudo de Laisnez e colegas para 2010 nas províncias da Flandres Oriental e Ocidental (55,7%). O envio das diretrizes de tratamento ao médico tratante pode ter tido uma influência positiva na adesão às diretrizes. O estudo de acompanhamento de Laisnez e colegas mostrou 65,3% de aderência às diretrizes (definida como ceftriaxona e/ou espectinomicina) para 2012 e 53,0% de nova aderência às diretrizes (definida como ceftriaxona e/ou espectinomicina junto com azitromicina) em 2013-2014 para todos os casos com tratamento conhecido (não apenas GPs; não foram publicados números separados para os GPs, mas o médico responsável pelo tratamento foi o GP em 79.8% dos casos ).

Estes resultados são ligeiramente superiores aos números do Intego para 2012 e mais ou menos iguais em 2013 se apenas os casos com terapia registada forem tidos em conta: 53% (9 de 17) dos casos em 2012 (ceftriaxona e/ou espectinomicina) e 54% (7 de 13) dos casos em 2013 (ceftriaxona e/ou espectinomicina junto com azitromicina).

Presumimos que os números do Intego da Tabela 4 sobre a proporção de casos tratados de acordo com as diretrizes contemporâneas representam o limite inferior de casos tratados de acordo com as diretrizes contemporâneas pelos GPs do Intego. Dado que a gonorreia não é uma doença frequentemente encontrada para o médico de família, a adesão às orientações da gonorreia em 43% dos casos em 2012 (prescrição de ceftriaxona e/ou espectinomicina) e em 44% dos casos em 2013 (terapia combinada com azitromicina, se aplicarmos as novas orientações de 2012/2013) já constitui um feito considerável. No mesmo ano, uma condição muito mais comum, a proporção de diabéticos adultos, com mais de 50 anos de idade, apenas sob antidiabéticos orais, com acompanhamento adequado na Flandres variou com 43,5% na mesma ordem de grandeza .

Adesão moderada das orientações também foi encontrada em outros ambientes europeus. Na prática geral em Inglaterra, menos de metade dos episódios tratados com GP receberam um regime recomendado de gonorreia durante o período de estudo 2000-2011 . Falchi e colegas descobriram em 2008 que pouco mais de 40% dos médicos de clínica geral sentinela que responderam em França completaram completamente a vinheta prescrita dois antibióticos recomendados ou um antibiótico recomendado contra a gonorreia. Como apenas 35% dos médicos de clínica geral responderam a um caso fictício de coinfecção clamídia-gonorréia em vez das escolhas de tratamento reais na prática, a proporção de médicos de clínica geral sentinela franceses que tratam com um ou mais antibióticos recomendados pode ou não ter sido substancialmente maior do que na rede Intego um ano depois.

Overall, os dados do Intego confirmam o dilema apontado por Laisnez et al. () que os GPs na Flandres raramente vêem casos de gonorréia em sua prática rotineira, mas que eles como grupo são importantes para a luta contra a gonorréia. Além disso, Vandenbruaene e Crucitti têm mostrado que a questão não é apenas conhecer as últimas diretrizes, mas também a variedade delas e suas atualizações, já que uma das outras diretrizes recomendava a ciprofloxacina ainda em 2013 . De acordo com Boffin e colegas, “chegou a hora de uma diretriz de prática geral sobre manejo de DSTs, incluindo recomendações sobre testagem de HIV e discussão de notificação de parceiros” . A preparação está em curso: o Centro Belga de Conhecimento sobre Cuidados de Saúde (KCE) planeja um estudo “Guideline on Sexually Transmitted Diseases” (Diretrizes sobre Doenças Sexualmente Transmissíveis) .

4,5. Número baixo de casos de Gonorreia Global

Mais de 90 GPs do Intego reportaram um total de 91 casos em 5 anos, em média menos de 1 caso por GP em 5 anos. Em outros lugares, nós argumentamos que não parece haver muita subnotificação de casos de gonorréia para notificação obrigatória na Flandres e que os números do Intego sugerem o envolvimento do GP na maioria dos casos de gonorréia. Outra questão é que muitas infecções podem não ter sido detectadas. De acordo com a Domus Medica, a associação de médicos de clínica geral flamenga que representa os seus interesses e os apoia cientificamente, poucas DSTs são diagnosticadas pelos médicos de clínica geral em comparação com outras profissões, embora o médico de clínica geral seja muitas vezes a primeira pessoa de contacto. Neste contexto, foi desenvolvido um módulo de ensino de DST para os médicos de família, que serve como guia para melhorar a qualidade dos cuidados. Pesquisadores do Instituto Científico de Saúde Pública belga também recomendaram o treinamento de GPs em consultoria de DSTs e em triagem oportunista com consciência do fator de risco .

4,6. Limitações do Estudo

O raciocínio de que existe uma ligação entre o diagnóstico de gonorreia e os antibióticos prescritos é baseado na proximidade das datas de registro sem uma ligação estabelecida nos dados. Entretanto, em 2008 e 2012, BAPCOC recomendou ceftriaxona para poucas outras indicações em cuidados ambulatoriais além de geniturinárias e doenças sexualmente transmissíveis que poderiam ser causadas por N. gonorréia (sífilis em caso de alergia à penicilina (; ) e portadores/profilaxia de meningococos (; )), e spectinomicina foi recomendada apenas para gonococos. Além disso, são medicamentos intramusculares e, portanto, menos confortáveis de administrar do que o tratamento oral. A azitromicina é mais amplamente indicada, incluindo infecções respiratórias, urogenitais, dérmicas e outras infecções bacterianas (). Não sabemos se um antibiótico registrado pode ou não ter sido prescrito para outra infecção concomitante ao mesmo tempo.

Na rede Intego, o julgamento do GP é fundamental para registrar um rótulo clínico de gonorréia levando a um grupo diagnóstico de gonorréia código Medidoc. O sub-registro não pode ser excluído, embora o Intego se esforce para recrutar bons codificadores comprovados. Não sabemos se o médico de família baseou o seu julgamento nos resultados de laboratório e/ou microscopia, como recomendado nas diretrizes, ou se se trata de terapia empírica ou parceira. Em caso de prescrição de acordo com as directrizes, estes podem até ter sido enviados ao médico de família pelas autoridades de saúde flamengas no decurso da notificação obrigatória. Alguns pacientes com um resultado de teste negativo podem ter sido tratados presuntivamente, e estes não foram incluídos nas nossas análises. As dosagens corretas ou o número de dias para tomar o medicamento não puderam ser controlados.

A variável “data de início do diagnóstico” pode se referir à data do primeiro sintoma do paciente, a data da consulta do paciente, ou a data de chegada da confirmação laboratorial da gonorréia, de modo que não se pode estabelecer com certeza se o antibiótico foi prescrito antes de se ter conhecimento da etiologia.

No momento, não se conhece a generalidade dos achados aos GPs de todos os Flandres. O Intego é representativo da população flamenga, mas não sabemos se as opções de tratamento da gonorréia (assim como as estratégias de detecção de DSTs e cooperação com especialistas) dos GPs do Intego são representativas de todos os GPs da Flandres. Truyers e seus colegas do Centro Acadêmico de Clínica Geral da Universidade Católica de Leuven assumem que os GPs do Intego provavelmente só diferem dos seus colegas na manipulação do software médico, mas não nas suas intervenções médicas ou na composição dos seus pacientes. No entanto, dado o facto de os GPs do Intego serem bons codificadores e aceitarem que os seus dados sejam extraídos, podemos assumir também que são mais do que a média dedicados às suas tarefas profissionais e mais dedicados a implementar novas directrizes na sua rotina diária. A porcentagem de escolhas de tratamento de gonorréia não de acordo com as diretrizes na Flandres pode, portanto, ser maior do que menor em comparação com a registrada no Intego.

4.7. Oportunidades para pesquisas futuras

A própria base de dados do Intego será mais desenvolvida. Por enquanto, a Intego está planejando uma mudança no sistema de software de registro para aproveitar as modernas possibilidades de captura e transferência eletrônica de dados, possibilitadas pelo Roadmap nacional de eHealth. Este passo abrirá novos caminhos e oportunidades para a vigilância e monitoramento de doenças.

Outras vezes, a extração de prescrições de antibióticos para gonorréia poderá ser repetida anualmente, assim que os dados do respectivo ano ficarem disponíveis. Finalmente, os médicos de família flamengos com registos de saúde electrónicos que não o Medidoc poderiam ser solicitados a enviar os seus dados de DST, se isso for tecnicamente viável, a fim de examinar a generalização do Intego a toda a Flandres.

5. Conclusão

Dada a ameaça global de resistência antimicrobiana e o envolvimento substancial dos médicos de família no controlo da gonorreia na Flandres, a monitorização das escolhas terapêuticas dos médicos de família, incluindo a adesão às directrizes de tratamento nacionais, continua a ser importante, especialmente se a monitorização for possível a partir do registo de rotina. Os dados da base de dados Intego dão uma visão da variação das opções de tratamento da gonorreia registadas pelos médicos de clínica geral na Flandres durante o período de observação 2009-2013. Embora limitados por pequenos números, eles sugerem um aumento gradual das prescrições de antibióticos de acordo com as diretrizes da gonorréia. A base de dados Intego oferece uma ferramenta de acompanhamento anual das opções terapêuticas dos médicos de clínica geral para tratar a gonorreia. Mais pesquisas são necessárias para determinar se a base de dados do Intego oferece um proxy adequado para monitorar a adesão às diretrizes terapêuticas do Intego GP para gonorréia, com indicadores de ceftriaxona/espectinomicina e azitromicina incluídos na prescrição dentro de 14 dias antes/depois da data de início registrada da gonorréia.

Conflitos de Interesse

Intego é financiado regularmente pelo Governo Flamengo (Ministério da Saúde e Bem-Estar). A pesquisa para este artigo foi apoiada por uma bolsa MiniARC da Université libre de Bruxelles para o primeiro autor. Os outros autores declaram não ter conflitos de interesse.

Agradecimentos

Todos os clínicos gerais que participaram da rede Intego de 2009 a 2013 são reconhecidos com gratidão.

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