Preditores de Tratamento com Duloxetina ou Venlafaxina XR entre Pacientes Adultos Tratados para Depressão nas Práticas de Cuidados Primários no Reino Unido

Abstract

Background. O conhecimento sobre o uso de duloxetina e venlafaxina XR no mundo real para tratar a depressão no Reino Unido é limitado. Objetivos. Identificar preditores de iniciação à duloxetina ou venlafaxina XR. Método. Pacientes adultos deprimidos que iniciaram a duloxetina ou venlafaxina XR entre 1 de Janeiro de 2006 e 30 de Setembro de 2007 foram identificados na Base de Dados de Pesquisa de Prática Geral do Reino Unido. Os preditores demográficos e clínicos do início do tratamento com duloxetina e venlafaxina XR foram identificados usando regressão logística. Resultados. Os pacientes que iniciaram o tratamento com duloxetina () eram 4 anos mais velhos que os receptores de venlafaxina XR (). Idade avançada, dor inexplicável pré-existente, doença respiratória e uso de anticonvulsivos, opióides e antihiperlipidemias antes do período foram associados com aumento das chances de iniciar a duloxetina em comparação à venlafaxina XR. O distúrbio de ansiedade pré-período estava associado com a diminuição das chances de receber duloxetina. Conclusão. A escolha inicial do tratamento com duloxetina versus venlafaxina XR foi motivada principalmente pelas características de saúde mental e médica específicas do paciente. Os clínicos gerais no Reino Unido preferem a duloxetina à venlafaxina XR quando as condições de dor coexistem com depressão.

1. Introdução

Doença depressiva maior (DMD) é um transtorno de humor caracterizado por sentimentos persistentes de tristeza, um baixo humor generalizado, diminuição da capacidade de experimentar prazer, e sintomas cognitivos como dificuldade de concentração e memória prejudicada. Além da variedade de sintomas emocionais e cognitivos da depressão, as pessoas com depressão frequentemente apresentam sintomas físicos que não respondem bem ao tratamento, tais como dores de cabeça freqüentes, problemas digestivos e dor crônica. Em conjunto, os sintomas da depressão podem levar a deficiências significativas no funcionamento cognitivo, físico e social. No Reino Unido, a prevalência de depressão é de 2,6% entre aqueles com idade entre 16-74 anos, com uma taxa ligeiramente maior entre as mulheres. Estima-se que um total de 1,24 milhões de pessoas tiveram depressão na Inglaterra em 2007 . Uma variedade de tratamentos farmacológicos está disponível para aliviar os sintomas da depressão, incluindo antidepressivos tricíclicos (TCAs), inibidores da monoamina oxidase (IMAO), inibidores selectivos da recaptação de serotonina (IRSS), e inibidores da recaptação de dopamina. Os inibidores da recaptação de serotonina norepinefrina (SNRIs), uma classe relativamente nova de medicamentos antidepressivos, têm um efeito potenciador selectivo na neurotransmissão tanto da serotonina como da norepinefrina. Introduzida em 1995 no Reino Unido, a venlafaxina XR é um SNRI indicado para transtorno depressivo importante, transtorno generalizado de ansiedade, transtorno de ansiedade social e transtorno de pânico. Duloxetina, comercializada em 2005, é aprovada para tratamento de transtorno depressivo maior, dor neuropática periférica diabética e transtorno de ansiedade generalizada.

Nos últimos anos, estudos avaliaram a eficácia dos SNRIs em comparação aos SSRIs, bem como o uso de SNRIs em pacientes com depressão grave. A eficácia e custo-eficácia entre a duloxetina e a venlafaxina XR também têm sido comparados . Usando a avaliação global de risco-benefício (GBR), Perahia et al. relataram perfis de risco-benefício globais semelhantes para a duloxetina e venlafaxina XR a partir de dois estudos controlados aleatórios de pacientes que receberam duloxetina 60 mg/dia ou venlafaxina XR 150 mg/dia. Embora não tenham sido observadas diferenças significativas nas principais medidas de eficácia, uma porcentagem maior de pacientes no braço da venlafaxina completou 12 semanas de tratamento. Os pacientes tratados com duloxetina tiveram maior probabilidade de relatar náusea como um evento adverso emergente do que os tratados com venlafaxina, e os tratados com venlafaxina tiveram maior probabilidade de sofrer eventos adversos emergentes durante o período de descontinuação do que os tratados com duloxetina. Além disso, os pacientes tratados com venlafaxina tinham maior probabilidade de sofrer eventos adversos de descontinuação-emergência durante o período de conicidade do que os pacientes tratados com duloxetina. O braço com venlafaxina também teve uma maior taxa de pressão arterial sistólica sustentada e elevada do que o braço com duloxetina durante o período de dosagem fixa. Atualmente, ambos os medicamentos são recomendados como tratamento de segunda linha para depressão pelo National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), no Reino Unido. Em resposta aos relatórios pós-comercialização que sugerem uma potencial toxicidade cardiovascular da venlafaxina XR, a Medicines and Healthcare products Regulatory Agency (MHRA) no Reino Unido emitiu um aviso para pacientes com doença cardíaca tratados com venlafaxina XR em 2006. A venlafaxina está contra-indicada em pacientes com alto risco de arritmia ventricular cardíaca e hipertensão não controlada .

O uso de monoterapia com duloxetina versus venlafaxina e outros antidepressivos entre pacientes com DMD no mundo real tem sido examinado em vários estudos retrospectivos baseados em reclamações. Com base na Veterans Health Administration nos Estados Unidos (US), Shi et al. sugeriram que o uso prévio de opióides, dor moderada a grave e abuso de substâncias eram preditores de iniciação à duloxetina em comparação aos antidepressivos não-duloxetínicos. Usando dados administrativos dos EUA de 2004 a 2006, Ye et al. avaliaram os preditores de tratamento com duloxetina e venlafaxina XR. Idade avançada, previamente tratados com SSRIs, TCAs, outros antidepressivos, anticonvulsivos, antipsicóticos atípicos, analgésicos, hipnóticos, relaxantes musculares, estimulantes, ou anti-histamínicos, presença de distúrbios do sono, recebendo 3 ou mais medicamentos para dor no pré-período, sendo tratados por psiquiatras, foram encontrados como preditores significativos da iniciação com duloxetina. No entanto, para nosso melhor conhecimento, não existe um estudo semelhante que examine o impacto das características do paciente na escolha do tratamento com duloxetina ou venlafaxina XR na prática clínica fora dos EUA. Para abordar esta lacuna de conhecimento, este estudo analisou as características demográficas e clínicas de pacientes com depressão no Reino Unido que iniciaram tratamento farmacológico com duloxetina ou venlafaxina XR e identificou preditores de escolha de tratamento usando regressão multivariada.

2. Materiais e Métodos

2.1. Fontes de dados

Pacientes estudados foram identificados a partir do Banco de Dados de Pesquisa de Prática Geral (GPRD), que contém informações médicas detalhadas e deidentificadas sobre os pacientes inscritos no sistema de atenção primária do Reino Unido. A amostra do estudo foi extraída em fevereiro de 2009, em uma época em que o GPRD tinha mais de 8,9 milhões de pacientes utilizáveis em pesquisa, incluindo 3 milhões de inscritos ativos de quase 350 consultórios de cuidados primários em todo o Reino Unido. Estes representavam uma subamostra de 5,5% generalizável a toda a população de pacientes do sistema de saúde primário do Reino Unido na altura. A base de dados fornece dados abrangentes e longitudinais de práticas clínicas do mundo real, incluindo sintomas, diagnósticos, pedidos de medicamentos, procedimentos, testes, imunizações e características demográficas dos pacientes e é amplamente utilizada em resultados de saúde e pesquisa epidemiológica. Como nosso estudo não envolveu a coleta, uso ou transmissão de dados individualmente identificáveis, não foi necessária a supervisão do Institutional Review Board (IRB).

2.2. Critérios de seleção de pacientes

Patientes com pelo menos uma prescrição de duloxetina ou venlafaxina XR entre 1 de janeiro de 2006 e 30 de setembro de 2007 foram identificados pelo GPRD. Todos os pacientes elegíveis deveriam ter 18 anos de idade ou mais na data da prescrição do índice. Os pacientes devem ser registrados em um clínico geral (GP) durante todo o período do estudo. Os médicos de clínica geral devem ter atingido os padrões mínimos exigidos para registro de dados dentro da clínica em cinco áreas, incluindo registro, prescrição, óbito, saúde feminina e encaminhamentos no início do período de estudo. Além disso, pelo menos um encontro do paciente, presencial ou não, foi exigido com um médico de clínica geral nos 36 meses anteriores à prescrição do índice. Os pacientes não precisaram de prescrição de duloxetina ou venlafaxina XR nos seis meses anteriores à data do índice e tiveram pelo menos um diagnóstico de depressão nos 12 meses anteriores ou seguintes à ordem de prescrição do índice. Os pacientes que preencheram os critérios de inclusão foram classificados em uma das duas coortes de tratamento com base no seu regime de tratamento SNRI índice: (1) duloxetina ou (2) venlafaxina XR. A Figura 1 mostra o impacto de cada critério de inclusão na amostra final.

Figura 1

Seleção de Pacientes.

A data da primeira prescrição de duloxetina ou venlafaxina XR entre 1 de janeiro de 2006 e 30 de setembro de 2007 foi definida como a data de indexação. Os 36 meses anteriores à data do índice constituíram o pré-período (e incluíram o período limpo de seis meses para o índice SNRI). As condições médicas preexistentes como potenciais preditores do tratamento com SNRI de índice foram avaliadas durante esse período. O uso de medicamentos como potenciais preditores do tratamento do índice foi avaliado durante os 12 meses imediatamente anteriores à data do índice. Um período de avaliação mais longo foi aplicado a condições médicas do que o uso de medicamentos porque os diagnósticos, especialmente aqueles para condições crônicas, podem não ser inseridos nos registros do GP toda vez que um paciente tem um encontro com um médico. O período de avaliação mais longo, portanto, aumentou as chances de captar todos os diagnósticos de interesse.

2,3. Variável Dependente

O objetivo deste estudo foi identificar preditores de início de tratamento com duloxetina ou venlafaxina XR entre pacientes com depressão. A variável dependente foi um indicador dicotômico do recebimento do tratamento índice de duloxetina versus venlafaxina XR. As características demográficas e clínicas basais dos pacientes foram examinadas para determinar os fatores com impacto significativo sobre as chances de iniciar o tratamento com duloxetina ou venlafaxina XR.

2,4. Covariates

Características demográficas do paciente incluíram idade na data do índice e sexo. Uma série de bandeiras binárias foi criada para denotar a presença dos seguintes diagnósticos psiquiátricos surgidos no pré-período de 36 meses: transtornos de ansiedade, transtorno de déficit de atenção e hiperatividade, esquizofrenia, transtorno bipolar e dependência de álcool/droga. Bandeiras binárias adicionais foram criadas para denotar os seguintes diagnósticos de saúde física que apareceram no pré-período de 36 meses: doenças circulatórias, respiratórias ou do aparelho digestivo; distúrbios do sono; diabetes; neuropatia periférica diabética (DPN); fibromialgia; osteoartrite; dor lombar crônica; dor inexplicável que incluiu dor articular, musculoesquelética, muscular, torácica não cardíaca, abdominal e outras dores. Condições médicas e psiquiátricas foram identificadas através dos códigos Read/OXMIS registrados nos arquivos clínicos e de encaminhamento do GPRD. Foi identificada uma lista de termos de pesquisa para cada uma das condições de interesse. Foram realizadas pesquisas de cadeia de texto para identificar códigos Read/OXMIS relevantes, que foram revistos conjuntamente por pesquisadores e especialistas em codificação clínica. Os intervalos de códigos com proximidade próxima à Read/OXMIS identificada também foram revistos para garantir que todos os códigos relevantes fossem capturados.

As ordens de prescrição que apareceram no período de 12 meses anterior aos medicamentos usados para tratar uma variedade de condições de saúde mental foram identificadas, incluindo antidepressivos (SNRIs, SSRIs, TCAs, MAOIs e outros antidepressivos), ansiolíticos/hipnóticos/ relaxantes musculares, antipsicóticos, estimulantes, antimanicos e anticonvulsivos. Da mesma forma, foram identificadas ordens de prescrição de medicamentos usados para tratar várias condições físicas de saúde durante o mesmo período, incluindo medicamentos cardiovasculares, hormônios da tireóide, medicamentos antidiabéticos, medicamentos gastrointestinais, medicamentos respiratórios e analgésicos (opióides, não opióides e medicamentos para enxaquecas).

Além das condições médicas preexistentes e do uso de medicamentos pré-indexados, foram criados indicadores para qualquer evento de internação e acidente e emergência (EA) nos 12 meses anteriores à data do índice. Os eventos de internação foram determinados pela presença de códigos Read/OXMIS e/ou tipos de consulta indicando a admissão ou alta hospitalar registrada na consulta do GPRD, clínicos e arquivos de encaminhamento. Da mesma forma, os eventos de EA foram identificados pela presença de códigos Read/OXMIS relevantes, tipo de consulta ou especialidades do provedor indicativas de serviços de EA.

2,5. Análise estatística

2.5.1. Análise Univariada

Distribuições de frequência, médias e desvios padrão foram usados para descrever as características demográficas e clínicas pré-período da população do estudo. As diferenças entre as coortes de tratamento em características demográficas e clínicas foram avaliadas usando testes de qui-quadrado para variáveis categóricas e testes t para variáveis contínuas. As diferenças com P < 0,05 foram consideradas estatisticamente significativas.

2,5,2. Análise multivariada

Regressão logística multivariada foi utilizada para determinar preditores significativos do tratamento SNRI de índice. Características demográficas dos pacientes, condições médicas pré-período e tratamento farmacológico comuns entre pacientes com depressão, utilização de cuidados de saúde pré-período, conforme listados na seção “Covariates”, foram incluídos no modelo. A coorte venlafaxina serviu como o grupo de referência. A odds ratio (OR) para pacientes iniciando tratamento com duloxetina foi computada como exponencial do coeficiente de regressão logística. valores para todos os ORs foram considerados estatisticamente significativos quando . O software Stata MP 11 foi utilizado na análise multivariada.

3. Resultados e Discussão

3.1. Características Demográficas

Um total de 2.195 pacientes foram identificados para a análise com uma média de idade de 47,2 anos. Aproximadamente 41% foram prescritos duloxetina no índice, enquanto 59% receberam venlafaxina XR. As mulheres estavam sobre-representadas em ambas as coortes de tratamento, mas nenhuma diferença significativa foi observada na distribuição de gênero entre os grupos (67,7%/duloxetina, 64,5%/venlafaxina XR, ). Em média, os pacientes tratados com duloxetina eram 4 anos mais velhos que os pacientes tratados com venlafaxina XR ( anos versus anos; ). A maior média de idade na coorte de duloxetina foi determinada por uma porcentagem maior de pacientes no grupo de 65+ anos e menos pacientes nas faixas etárias de 18-34 e 35-44 anos (Tabela 1).

3.2. Características clínicas

Quadro 2 apresenta a prevalência de saúde física geral e condições psiquiátricas, bem como a utilização de cuidados de saúde no pré-período entre os pacientes das duas coortes de tratamento. Os pacientes tratados com duloxetina no índice tiveram maior prevalência de uma variedade de condições físicas de saúde no pré-período em comparação com pacientes tratados com venlafaxina XR, incluindo doenças do sistema respiratório (7,3 pontos percentuais maior; ), doenças do sistema circulatório (6,9 pontos percentuais maior; ), doenças do sistema digestivo (5,5 pontos percentuais maior; ), e diabetes (3,8 pontos percentuais maior; ). Além disso, pacientes tratados com duloxetina tiveram maior prevalência de dor crônica nas costas (1,2 pontos percentuais maior, ) e dor inexplicada (11,9 pontos percentuais maior, ) do que pacientes tratados com venlafaxina XR. Com exceção dos distúrbios de ansiedade, não foram observadas diferenças significativas entre os dois grupos na prevalência das condições de saúde mental avaliadas. Os pacientes tratados com duloxetina apresentaram uma menor taxa de distúrbios de ansiedade antes do período em comparação com os receptores de venlafaxina XR (3,6 pontos percentuais menor, ).

Durante o pré-período de 12 meses, 20,7% dos pacientes tratados com duloxetina e 17,4% dos pacientes tratados com venlafaxina XR tiveram um evento de internação, mas a diferença não foi estatisticamente significativa (). Em comparação aos pacientes que iniciaram tratamento com venlafaxina XR, os pacientes tratados com duloxetina tiveram uma taxa maior de eventos de EA (22,8% versus 19,1%, ).

Tabela 3 mostra as taxas de uso de medicação pré-período pelos pacientes dos grupos duloxetina e venlafaxina XR. Durante o período de 12 meses pré-indexação, pacientes em ambos os grupos de tratamento tiveram exposição similar ao tratamento antidepressivo, mas algumas diferenças foram observadas. Aproximadamente três quartos dos pacientes com duloxetina e venlafaxina XR foram tratados com uma SSRI no período pré-indexado de 12 meses, e cerca de um quarto foi prescrito um TCA ou outro tipo de antidepressivo. Além disso, 11%-13% não tinham evidência de tratamento antidepressivo. Em comparação com os receptores de venlafaxina XR, uma proporção maior de pacientes tratados com duloxetina no índice recebeu tratamento com uma PCT (25,1% versus 21,2%, ) ou um antidepressivo SNRI não indexado (2,8% versus 0,8%, ) no período pré-indexado.

Os pacientes tratados com duloxetina tinham uma taxa de uso de anticonvulsivantes mais elevada do que os pacientes tratados com venlafaxina XR (4,3 pontos percentuais mais elevada, ). Não foram observadas diferenças estatisticamente significativas na utilização de outros medicamentos psiquiátricos, incluindo ansiolíticos/hipnóticos/ relaxantes musculares, antipsicóticos, estimulantes e antimanicos. Com relação ao uso de analgésicos, os pacientes tratados com duloxetina no índice tiveram uma taxa mais alta de opióides (12,5 pontos percentuais maior, ) e não opióides (13,1 pontos percentuais maior, ) no pré-período do que os pacientes tratados com venlafaxina XR. Consistente com o padrão observado para a prevalência de condições médicas selecionadas no pré-período, o uso de medicamentos cardiovasculares (12,2 pontos percentuais maior, ), hormônios da tireóide (2,3 pontos percentuais maior, ), medicamentos antidiabéticos (4,2 pontos percentuais maior, ) e medicamentos GI (8,6 pontos percentuais maior, ) foi significativamente maior entre os pacientes que receitaram duloxetina em relação aos pacientes que receitaram venlafaxina XR no índice.

3,3. Resultados multivariados: Preditores do tipo de tratamento SNRI índice

Resultados significativos do modelo de regressão logística multivariada que avalia os preditores do tratamento SNRI índice são apresentados na Figura 2. Dor inexplicada no pré-período foi associada a 32% maior chance de receber duloxetina (OR = 1,32, IC 95%: 1,08-1,61, ). Doença do sistema respiratório no pré-período (OR = 1,22, IC 95%: 1,01-1,48, ), uso de anticonvulsivos no pré-período (OR = 1,43, IC 95%: 1,00-2,04, ), analgésicos opióides (OR = 1,38, IC 95%: 1,10-1,72, ) e anti-hiperlipidêmicos (OR = 1,55, IC 95%: 1,14-2,11, ) também foi associado com chances significativamente maiores de iniciar o tratamento com duloxetina. Finalmente, a presença de distúrbios de ansiedade no pré-período foi associada a uma probabilidade 22% menor de receber tratamento com duloxetina em relação à venlafaxina XR no índice (OR = 0,78, IC 95%: 0,62-0,97, ). A idade também previu significativamente a escolha do tratamento como um aumento de 1 ano de idade foi associada a um aumento de 0,8% nas chances de receber duloxetina (OR = 1,01, IC 95%: 1,00-1,01, ).

Figura 2

Regressão logística predizendo duloxetina ou venlafaxina XR no índice. (Venlafaxina XR serviu como o grupo de referência no modelo. Somente os preditores com significância estatística são exibidos.)

3.4. Discussão

Em 2009, a NICE emitiu diretrizes de tratamento atualizadas para depressão, revendo a eficácia clínica, perfis de efeitos colaterais, tolerabilidade, sintomas de descontinuação, segurança em overdose e custo-efetividade de vários tipos de antidepressivos. Os SSRIs são recomendados como terapia de primeira linha para depressão, e uma variedade de outras classes de antidepressivos, incluindo os SNRIs. Duloxetina e venlafaxina XR são sugeridos como tratamento de segunda linha para pacientes que não têm resposta ou têm resposta mínima dentro de 2-4 semanas após o início do tratamento de primeira linha. Com base na experiência do mundo real no sistema de saúde primário do Reino Unido entre pacientes que receberam tratamento farmacológico para depressão, nosso estudo examinou uma ampla gama de características de pré-tratamento como preditores de tratamento com duloxetina e venlafaxina XR. De acordo com as directrizes da NICE, a maioria dos doentes do nosso estudo foram tratados com uma RMSS nos 12 meses anteriores à recepção de duloxetina ou venlafaxina XR. Os receptores de duloxetina eram, em média, 4 anos mais velhos e tinham maior prevalência de condições clínicas selecionadas, incluindo dor inexplicável, diabetes e doenças do sistema respiratório, circulatório e digestivo no pré-período do que os pacientes que receberam a venlafaxina XR. Os pacientes tratados com duloxetina também tiveram taxas mais altas de receber medicamentos, como medicamentos cardiovasculares, hormônios da tireóide, medicamentos antidiabéticos e medicamentos gastrointestinais, bem como uma taxa mais alta de AE no pré-período do que os pacientes tratados com venlafaxina XR. Em contraste, pacientes tratados com venlafaxina XR no índice tiveram uma taxa de distúrbios de ansiedade maior do que aqueles tratados com duloxetina.

Em nosso estudo, pacientes deprimidos com dor inexplicável e/ou uso de opióides analgésicos tinham maiores chances de receber duloxetina do que a venlafaxina XR. Este achado foi consistente com o recente estudo de Shi et al. publicado nos EUA, no qual o uso de opióides e dor moderada a severa foram identificados como preditores da monoterapia com duloxetina. Da mesma forma, Ye et al. relataram que os pacientes estavam mais propensos a receber duloxetina se tivessem recebido analgésicos previamente ou usado ≥3 medicamentos únicos para dor no período anterior. A dor freqüentemente coexiste com a depressão, e a melhora dos sintomas da dor é uma consideração importante ao decidir entre tratamentos para depressão. As taxas de incidência de DPN tanto na duloxetina quanto na venlafaxina XR foram muito baixas, e as taxas para outras condições dolorosas, como fibromialgia, osteoartrite e dor lombar crônica, foram inferiores a 7%. Mas a dor inexplicada foi relatada por 45% dos pacientes com duloxetina e 34% dos pacientes com venlafaxina XR no período pré-operatório. A venlafaxina XR não tem indicação de condições dolorosas, mas a duloxetina é indicada para DPN além da MDD no Reino Unido e tem eficácia documentada no tratamento da dor em depressão. Usando dados de dois ensaios clínicos conjuntos de 251 usuários de duloxetina e 261 usuários de placebo, Fava et al. relataram que a duloxetina reduziu significativamente a gravidade da dor entre pacientes com MDD em comparação com placebo, e a redução da dor foi associada a maiores taxas de remissão de MDD. Em outro estudo clínico placebocontrolado, Brecht et al. relataram maior taxa de remissão de MDD e melhores taxas de resposta à dor entre pacientes com MDD tratados com duloxetina com dor pelo menos moderada. Em um estudo de pacientes com MDD que tiveram respostas menos otimizadas à SSRI e mudaram para a duloxetina, os sintomas físicos dolorosos (PPSs) melhoraram significativamente após a mudança. A eficácia clínica da duloxetina no tratamento de curto e longo prazo do PPS também foi evidente entre os pacientes com distúrbios de ansiedade generalizada . De acordo com esses achados, nosso estudo sugeriu que os clínicos gerais no Reino Unido estavam mais propensos a escolher a duloxetina em vez da venlafaxina XR quando a dor coexistia com depressão.

A duloxetina e venlafaxina XR devem ser usadas com cautela em pacientes com histórico de mania, diagnóstico de distúrbio bipolar e/ou convulsões. Nossos resultados sugerem que quando os pacientes deprimidos estavam em uso de anticonvulsivos antes de iniciar o tratamento com venlafaxina XR ou duloxetina, suas chances de receber venlafaxina XR eram 30% menores do que a duloxetina. Este achado também foi consistente com os do estudo de Ye et al. Anticonvulsivantes podem ser usados para tratar uma variedade de condições, incluindo convulsões, distúrbios bipolares e condições de dor, como fibromialgia e DPN. Embora não tenhamos capturado as condições subjacentes para as quais os anticonvulsivos foram prescritos, os anticonvulsivos mais utilizados foram gabapentina, pregabalina, lamotrigina, valproato de solium e carbamazepina. Além do tratamento da epilepsia, a maioria destes medicamentos são frequentemente utilizados no tratamento da dor, como dor neuropática e fibromialgia. Isto pode explicar as maiores chances de iniciar a duloxetina entre pacientes com uso de anticonvulsivos antes do período.

Venlafaxina XR tem indicações adicionais aprovadas no Reino Unido, incluindo distúrbio generalizado de ansiedade, distúrbio de ansiedade social, e distúrbio de pânico. A Duloxetina é agora indicada para transtorno generalizado de ansiedade, mas a indicação não foi aprovada até agosto de 2008, que foi no final do nosso período de estudo. Isto pode explicar, em parte, nossos achados de que pacientes com transtornos de ansiedade tinham maior probabilidade de iniciar o tratamento com venlafaxina XR do que com duloxetina. Dado que os ensaios clínicos mostram não-inferioridade em termos de eficácia clínica e tolerabilidade entre a duloxetina e a venlafaxina XR no tratamento de pacientes com distúrbios de ansiedade generalizada, podemos observar um uso crescente de duloxetina para tratar pacientes com MDD e distúrbios de ansiedade generalizada no futuro. Finalmente, nosso estudo descobriu que pacientes que estavam tomando antihiperlipidemias eram mais propensos a iniciar a duloxetina do que a venlafaxina XR. Da mesma forma, o estudo de Shi et al. relatou o diagnóstico pré-indexado de dislipidemia como um preditor significativo de iniciar a duloxetina em comparação aos antidepressivos não-duloxetínicos.

Interpretar os resultados deste estudo está sujeito a vários desafios inerentes à realização de estudos de pesquisa de resultados com o DRMD. Como em qualquer fonte de dados administrativos, nós assumimos a precisão dos códigos inseridos na base de dados pelos provedores. Apesar de um rigoroso processo de revisão por pesquisadores e especialistas em codificação para identificar códigos Read/OXMIS para as condições clínicas e eventos de utilização da saúde de interesse, é possível que alguns códigos relevantes não tenham sido incluídos, enquanto outros podem ter sido incluídos erroneamente. Quaisquer omissões ou erros podem ter impacto na precisão dos resultados apresentados, mas o impacto entre os coortes deve ser consistente. Como mencionado na Secção 2, as condições crónicas podem não ser codificadas com a mesma frequência com que são vistas. Como remédio, estendemos o período anterior à avaliação das condições crônicas, aumentando assim a probabilidade de sua captura. Também identificamos o uso de medicamentos relevantes, que às vezes é um melhor indicador de comorbidade do que apenas o diagnóstico. Por exemplo, a taxa de diabetes na coorte de duloxetina foi de 6,6% durante o pré-período de 36 meses usando códigos Read/OXMIS, mas 7,9% dos pacientes tiveram uma prescrição para um medicamento antidiabético nos 12 meses anteriores à data do índice. Embora essas limitações possam ter nos impedido de relatar com precisão as taxas de comorbidades, espera-se que o impacto em ambas as coortes de tratamento seja igual.

O tratamento farmacêutico neste estudo foi avaliado apenas com base em ordens de prescrição registradas por clínicos gerais. Os pacientes não podem preencher as prescrições ou tomar os medicamentos como prescritos, um fator que não pode ser avaliado no GPRD. Assim, as avaliações do uso de medicamentos prescritos refletem como os medicamentos foram prescritos, mas não necessariamente como os pacientes realmente tomaram os medicamentos. Prescrições fornecidas em um hospital ou ambiente de cuidados secundários, incluindo médicos não pertencentes ao GP, bem como medicamentos de venda livre, não foram capturadas. O GPRD é generalizável para a população do Reino Unido que recebe cuidados primários. Mas não inclui os sem-abrigo, os encarcerados, os membros das forças armadas, ou indivíduos que obtêm cuidados em consultórios privados. Assim, os resultados do nosso estudo não são generalizáveis para toda a população do Reino Unido.

4. Conclusões

Baseado em um total de 2.195 pacientes que iniciaram recentemente a duloxetina ou venlafaxina XR, nosso estudo sugeriu que a idade avançada, dor preexistente inexplicável, distúrbios de ansiedade e doença respiratória, assim como o uso de analgésicos opióides, antihiperlipidêmicos e anticonvulsivos foram preditores significativos do início da duloxetina versus venlafaxina XR. No sistema de cuidados primários do Reino Unido, a escolha do tratamento da duloxetina ou venlafaxina XR parece ser impulsionada pelas características de saúde mental e médica específicas do paciente, com clínicos gerais favorecendo a duloxetina em detrimento da venlafaxina XR quando as condições de dor coexistem com depressão.

Disclosure

N. Shi, E. Durden e Z. Cao são empregados da Thomson Reuters e prestaram serviços de consultoria à Eli Lilly. A. Torres foi um empregado da Thomson Reuters e prestou serviços de consultoria à Eli Lilly.

Aprovação

Este estudo foi totalmente financiado pela Eli Lilly and Company. M. Happich recebe salário e detém ações da Eli Lilly que comercializa duloxetina e financiou esta publicação.