A ligação cruzada do colagénio corneal com riboflavina e luz UVA (CXL) é o único método concebido para travar a progressão do queratocono. Spoerl et al. foram os primeiros a relatar o uso de reticulação para estabilizar a córnea. Nos últimos anos, é um método preferido para a detecção da instabilidade do estroma. É um tratamento popular em todo o mundo e é oferecido em vários centros que oferecem esta opção. O resultado mais importante com CXL é a redução esperada na necessidade de queratoplastia doadora. Nosso próprio estudo e vários outros estudos têm relatado resultados até 12 meses após a realização da CXL. Entretanto, os estudos para períodos mais longos de acompanhamento são poucos. Mesmo estes relatam resultados em pequenas coortes acompanhadas durante 4 a 6 anos após o tratamento. Os estudos com dados a longo prazo têm sido realizados com o epitélio corneano raspado e, portanto, esta discussão é restrita aos estudos realizados com o método do epitélio off.
A melhora visual geralmente começa 3 meses após o tratamento. Há uma redução visual temporária observada na fase pós-operatória precoce. Isto é devido ao edema do estroma evidente em 100% dos olhos com microscopia confocal. A melhora visual média tem sido entre 1 e 2 linhas de Snellen de 1 a 4 anos após o tratamento. Isto é corroborado pelos nossos resultados não publicados nos últimos 5 anos. Também notamos pequenas mudanças contínuas na topografia dos pacientes ao longo do tempo. A melhora da acuidade visual não corrigida pode ser parcialmente explicada pela redução na esfera e pela redução do equivalente esférico. A redução observada na aberrometria no pós-operatório precoce é também responsável pela melhora da acuidade visual. Esta redução de valores tem sido mantida até 36 a 48 meses.
Mudanças topográficas sequenciais observadas em um olho de um paciente acima de 31 meses. Notar o achatamento generalizado do cone e o encolhimento das áreas íngremes. Notar também a mudança na esfera Best fit, bem como os valores de Sim K. (a) na linha de base (b) aos 8 meses (c) aos 20 meses e (d) 31 meses pós-Cross Linking
Num estudo retrospectivo não controlado, Raiskup-Wolf et al. mostraram que o processo de aplanamento continua durante um período de anos: Eles seguiram uma grande coorte de pacientes (480 olhos de 272 pacientes) por até 6 anos e relataram a progressão do queratocono preso e melhorias significativas na acuidade visual. A estabilização a longo prazo das córneas queratocônicas sem efeitos colaterais significativos também foi demonstrada em 44 olhos por até 48 meses após a CXL, também acompanhada por uma redução do valor médio de K em 2 dioptrias e gradualmente aumentando a melhora da acuidade visual não corrigida (UCVA) e a melhor acuidade visual corrigida (BCVA) durante o período de observação. A significância estatística desses valores foi mantida após 36 e 48 meses de seguimento .
Quadro 1
Resultados de alguns ensaios clínicos usando o procedimento padrão de Cross-Linking
Os ensaios clínicos aleatórios (ECR), o santo graal da avaliação clínica, relataram dados até um ano de seguimento. Estes também têm mostrado parada de queratocono juntamente com melhora nos valores de acuidade visual e queratometria.
No estudo de Melbourne, que foi realizado em 49 pacientes, foram observadas diferenças estatisticamente significativas entre os grupos controle e tratamento em termos de valores de BCVA e K por até 12 meses após a CXL. Mais recentemente, outro grupo publicou um relatório de TCLE com resultados de um ano após CXL para o tratamento de queratocone e ectasia corneana.
Fator de risco para perda visual após CXL ter sido observada idade superior a 35 anos, acuidade visual corrigida pré-procedimento de 20/25 ou melhor, e um valor de K superior a 58D. Em nossos dados não publicados, observamos em 3 pacientes a parada inicial de progressão por 24 meses após o tratamento e posteriormente tivemos progressão (aumento no valor de K máximo em mais de 0,5D). Não conseguimos encontrar uma causa para esta situação específica. A repetição de CXL realizada nestes 3 olhos impediu a progressão durante 24 meses após a repetição de CXL.
O procedimento é relatado como seguro e sem quaisquer complicações graves. Ceratite infecciosa e derretimento da córnea foram relatados. Entretanto, é provável que o contato com os agentes microbianos causadores da infecção ou derretimento possa ocorrer durante a fase de cicatrização epitelial e pode não ser diretamente atribuível ao procedimento em si.
À luz dos dados atualmente disponíveis, podemos assim dizer que CXL é um procedimento seguro que é bem sucedido na parada do queratocônio. É aconselhável realizar este procedimento em pacientes com queratocono progressivo. Pacientes mais jovens tendem a ter um curso mais agressivo, e por isso também deve ser oferecido este procedimento. Não deve mais ser considerado como um procedimento eletivo.