Doenças raras e medicamentos órfãos
O termo doença órfã implica dois conceitos separados mas relacionados. Tem sido usado para descrever doenças negligenciadas pelos médicos e tem sido aplicado, por exemplo, à doença de Fabry, equinococose alveolar, variante de cancro renal, miopia elevada e até mesmo algumas doenças comuns, como o cancro endometrial e a dependência do tabaco. Contudo, mais especificamente o termo doença órfã é utilizado para designar doenças que afectam apenas um pequeno número de indivíduos (os chamados órfãos da saúde).
Não existe uma definição satisfatória de doença órfã. Nos EUA é definida como uma doença que afecta menos de 200 000 indivíduos, mas no Japão o número é de 50 000 e na Austrália 2000 . Estes números estão claramente relacionados com o tamanho da população destes países, mas mesmo ajustando-se a isso, as definições variam de cerca de 1 a 8 em 10 000. A definição da Comunidade Europeia é inferior a 5 em 10 000. A OMS sugeriu uma frequência de menos de 6,5-10 em 10 000, embora isso pareça bastante elevado. Também existem listas de doenças, na sua maioria doenças genéticas, que são consideradas raras. Como grupo não têm nada em comum para além da sua raridade, mas as listas variam de forma impressionante; por exemplo, a publicada pela US National Organization for Rare Disorders contém cerca de 1200 itens , enquanto o Office of Rare Diseases do NIH publica uma lista de mais de 6000, desde a síndrome de Aagenaes (linfedema e colestase intra-hepática) até à doença de Zuska (fístulas lactiferes da mama) .
Um medicamento órfão pode ser definido como aquele que é usado para tratar uma doença órfã. Por exemplo, o arginato de hémen, utilizado para tratar a porfíria aguda intermitente, a porfíria variegata e a coproporfíria hereditária, é um medicamento órfão. No entanto, é surpreendente que o ibuprofeno também possa ser classificado como um medicamento órfão, uma vez que tem sido utilizado para tratar uma doença órfã, nomeadamente a patente do canal arterial em recém-nascidos (órfãos ou não). Esta observação sublinha que as barreiras ao desenvolvimento de medicamentos órfãos não ocorrem apenas na fase de pré-comercialização; em alguns casos, pode não valer comercialmente a pena montar um ensaio de eficácia, mesmo de um medicamento cuja eficácia esteja bem estabelecida noutros locais. De facto, pode haver pouco incentivo para montar um ensaio de eficácia de um medicamento bem estabelecido numa condição rara, ou mesmo numa condição relativamente comum num subgrupo de indivíduos – considere os muitos medicamentos licenciados para uso em adultos mas não em crianças.
Nos últimos 20 anos têm sido feitos esforços para encorajar as empresas a desenvolver medicamentos órfãos. A Lei dos Medicamentos Órfãos nos EUA (1983) foi sucedida por legislação semelhante no Japão (1985), Austrália (1997), e na Comunidade Europeia (2000) . O incentivo assume três formas: créditos fiscais e auxílios à investigação, simplificação dos procedimentos de autorização de introdução no mercado e extensão da exclusividade de mercado. Na Europa apenas a última está disponível.
Neste número da Revista, Joppi et al. mostram quão lento foi o desenvolvimento de medicamentos órfãos na Europa durante os quatro anos após a introdução de legislação que permitiu que um medicamento fosse designado como órfão com base na raridade da doença, num mecanismo de acção plausível e na probabilidade de benefício . Das 255 candidaturas à EMEA, apenas 18 foram aprovadas para comercialização e, em muitos casos, os estudos de apoio foram mal concebidos. Isto contrasta com a experiência relatada nos EUA, onde, entre 1983 e 2002, quase 1100 medicamentos e produtos biológicos foram designados como medicamentos órfãos e 231 foram aprovados. Esta diferença pode ser devida à falta de incentivos na Europa em comparação com os EUA, embora sem comparar directamente os dois conjuntos de dossiês não possamos saber se existem outras razões; tal comparação seria justificada.
Else em outro lugar, no entanto, foi sugerido, através de uma análise custo-eficácia pura, que o desenvolvimento de medicamentos órfãos não se justifica para a maioria das doenças raras, uma vez que pelo principal critério actualmente utilizado pelo National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), tais medicamentos não seriam aprovados para utilização, pelo menos no Reino Unido, a menos que os seus custos fossem inferiores a 30 000 £ por Ano de Vida Ajustado à Qualidade (QALY) . A tensão entre equidade e acessibilidade económica é insuportável e puxa em ambas as direcções – as pessoas com doenças raras merecem ser tratadas, mas não se deve esperar que as pessoas com doenças comuns as subsidiem.
Tudo isto sugere um novo método para definir uma doença rara, de baixo para cima. Se um medicamento órfão for utilizado para tratar uma doença rara, uma doença rara pode ser definida como aquela que não é rentável de tratar, ou que custa mais de 30 000 libras esterlinas por QALY. Também sugere que na Europa precisamos de mais incentivos para desenvolver medicamentos órfãos e para os desenvolver de forma rentável, de modo a não comprometer a nossa capacidade de gerir outras doenças.