Sir,
Pacientes traumáticos com lesões multissistêmicas e um escore de gravidade de lesão (ISS) elevado têm um risco aumentado de eventos tromboembólicos. A tromboprofilaxia segura e eficaz é altamente desejável para prevenir a trombose venosa profunda (TVP). Heparina não fracionada, heparina de baixo peso molecular (LMWH), dispositivos de compressão sequencial (SCDs) e filtros de veia cava são usados como profilaxia em pacientes traumatizados. Encontramos um caso em que a TVP oculta já estava presente e o SCD foi aplicado como parte do protocolo. O uso rotineiro de ultra-som de compressão (USG) para avaliar o trombo da extremidade inferior é justificado para prevenir incidentes como no nosso paciente.
Um homem de 40 anos de idade com lesão moderada da cabeça, síndrome do cordão central e lesão faciomaxilar estava sendo tratado de forma conservadora na enfermaria por duas semanas. Foi admitido na unidade de terapia intensiva (UTI) em vista da taquipneia e da diminuição da saturação. Ele apresentava escore de avaliação seqüencial de falência orgânica (SOFA) de 11, freqüência de pulso 130 por minuto, pressão arterial invasiva 80/60 mm Hg e SpO2 de 82%. Ele não estava recebendo LMWH para profilaxia de TVP e recebeu tromboprofilaxia apenas por dispositivo de compressão mecânica em vista de lesão na cabeça. Na admissão na UTI, como não havia evidência de TVP no exame clínico como parte do protocolo, a enfermeira da equipe aplicou SCD em ambos os membros. Foi feito o Doppler colorido USG de rotina dos membros inferiores que revelou trombo parcial esquerdo na veia femoral comum esquerda estendendo-se para o fêmur profundo e veia poplítea; trombo completo direito estendendo-se para a veia femoral comum direita, veia femoral superficial e veia poplítea. A tomografia computadorizada (TC) angiografia pulmonar revelou que a artéria pulmonar direita apresentava defeito de enchimento na junção do tronco ascendente e descendente e o tronco descendente esquerdo apresentava um grande defeito de enchimento estendendo-se para ramos segmentares.
Ultrasom do membro inferior esquerdo mostrando trombo parcial na veia femoral comum esquerda
SCDs são alternativas seguras à HBPM quando a anticoagulação com HBPM é contra-indicada, como em pacientes com lesão na cabeça. Os SCDs são bem tolerados como método de profilaxia de TVP, sem complicações hemorrágicas. Os SCDs visam a estase e a via fibrinolítica que exacerba as complicações associadas com a TVP em pacientes traumatizados.
O uso rotineiro do USG de compressão para avaliar para trombos de extremidades inferiores é facilmente justificável após a ocorrência de tais contratempos como no nosso paciente. Apesar dos métodos profiláticos com baixa dose de heparina (LDH) ou SCD, a incidência de TVP permanece até 21%, como demonstrado por Burns et al., com exames de ultra-som quinzenais. O USG à beira do leito alcançou o papel contemporâneo como ferramenta diagnóstica para a avaliação da TVP. Todos os pacientes devem ser examinados quanto à presença de TVP de extremidade inferior antes que os SCDs classificados sejam colocados nas pernas, pois há risco de embolização da TVP pelas pernas em que os SCDs foram colocados.
Vários estudos demonstraram que 10-100% dos TVPs diagnosticados pelo USG não foram encontrados no exame clínico ou eram assintomáticos. Há um próximo papel do USG como modalidade de diagnóstico da TVP. O American College of Chest Physicians (ACCP) Diretrizes de prática clínica baseadas em evidências (2012) favorecem o uso combinado de avaliação de probabilidade clínica pré-teste, D-dímero e USG para auxiliar no diagnóstico de TVP. Mas as diretrizes do ACCP (2012) não recomendam vigilância periódica com USG de compressão venosa para pacientes com traumatismo grave (Grau 2C, que não é um nível de evidência forte). Entretanto, as diretrizes ACCP (2008) recomendam a triagem com USG em pacientes que estão em alto risco de tromboembolismo venoso (por exemplo, na presença de lesão medular, extremidade inferior ou fratura pélvica, ou lesão principal na cabeça), e que receberam tromboprofilaxia subótima ou sem tromboprofilaxia (Grau 1C), como foi o nosso caso. Além disso, o último estudo da Azaretal também recomendou a triagem de TVP Duplex USG de todos os pacientes gravemente enfermos.
Abordamos a triagem dos pacientes por ultra-som de compressão de rotina para identificar TVP oculta significativa (trombo não reconhecido capaz de produzir embolia pulmonar) antes da colocação dos SCDs, uma vez que o exame clínico não é confiável. A busca de métodos mais eficazes de tromboprofilaxia em pacientes nos quais a tromboprofilaxia farmacológica está contra-indicada deve continuar, pois os métodos atuais oferecem eficácia limitada contra a TVP.