A síndrome nos homens, caracterizada por dor perineal e peniana crônica com diferentes graus de disfunção urinária e sexual, é geralmente reconhecida sem dificuldade pelos clínicos e frequentemente rotulada de prostatite crônica.1 Como a causa das formas mais prevalentes, não bacterianas, da condição permanece desconhecida e, portanto, não existe teste diagnóstico definitivo, o diagnóstico tem se baseado em uma combinação de características clínicas, exclusão de outros diagnósticos (como obstrução da saída da bexiga) e os resultados das investigações, especialmente o teste dos quatro vidros (Stamey).2 No entanto, não existe uma definição clínica geralmente consensual que reúna as características sintomáticas e os achados investigativos, de modo que é difícil fazer comparações confiáveis entre os muitos estudos descritivos e terapêuticos em 30 anos de literatura médica – ou tirar muitas conclusões.
No entanto, a condição é provavelmente altamente prevalente. Urologistas e médicos de cuidados primários diagnosticam regularmente prostatite crônica, em homens adultos de todas as idades.3 Dados precisos sobre incidência e prevalência não estão disponíveis, mas estatísticas para os Estados Unidos indicam que houve mais consultas médicas para prostatite do que para hiperplasia benigna da próstata ou câncer de próstata em 1985. A distribuição da dor, sua gravidade e sintomas associados, como a disfunção anulatória, são altamente variáveis; o impacto da doença em pacientes com os sintomas mais graves pode corresponder ao de condições crônicas graves, como a doença isquêmica do coração.4 Embora os pacientes possam ser sintomáticos durante anos, há poucas complicações, embora em um subgrupo a inflamação do trato genital possa estar associada à subfertilidade.5
O National Institutes of Health tomou a iniciativa de desenvolver uma abordagem estratégica em larga escala para a pesquisa de prostatites. Após um workshop em 1995, foram propostos novos critérios diagnósticos e uma classificação revista (ver quadro). Embora não seja substancialmente diferente da classificação existente,2 a nova classificação tem a vantagem de incluir outras evidências de inflamação do tracto genital para além dos quatro testes de vidro, e a nova nomenclatura (síndrome da dor pélvica crónica) é mais descritiva e sublinha correctamente o lugar central da dor.6
A etiologia da síndrome da dor pélvica crónica inflamatória revelou-se elusiva, e os melhores estudos não identificaram uma causa infecciosa. Em particular, apesar de pequenas séries recentes que sugerem um papel para a Chlamydia trachomatis genital, a clamídia não demonstrou conclusivamente causar infecção prostática crônica.1 Outros mecanismos propostos incluem disfunção do colo vesical com refluxo de urina no parênquima prostático, mialgia de tensão do assoalho pélvico e auto-imunidade. Trabalhos recentes mostram que mesmo quando a inflamação prostática não é demonstrável pelos quatro testes de vidro (síndrome da dor pélvica crônica não-inflamatória), os marcadores de ativação inflamatória podem ser detectáveis,7 mostrando que a inflamação pode ser uma característica em ambas as formas de síndrome da dor pélvica crônica. Entretanto, a causa do processo inflamatório permanece desconhecida, e sua importância não é clara. Não parece haver correlação entre a inflamação prostática e a presença ou gravidade dos sintomas, e a inflamação é frequentemente um achado histológico incidental na próstata. 1 8
Os quatro testes de vidro têm várias dificuldades como método diagnóstico. No centro do teste estão a microscopia e a cultura das secreções prostáticas expressas obtidas pela massagem prostática. A presença de leucócitos nas secreções (>10 por campo de alta potência (ampliação ×400)) é geralmente tomada para significar inflamação da próstata. Mas as secreções não são obtidas de muitos pacientes, e a alternativa de medir as alterações nos leucócitos urinários e na colónia bacteriana conta antes e depois da massagem da próstata não é padronizada.
| Classificação actual2 | Classificação proposta6 |
|---|---|
| Bactérias agudas prostatite | Protatite bacteriana aguda |
| Protatite bacteriana crónica | Protatite bacteriana crónica |
| Protatite não crónicaprostatite bacteriana (sem infecção demonstrável) | Síndrome da dor pélvica crônica, inflamatório (sintomas; células brancas no sémen, secreções prostáticas expressas, ou urina imediatamente após a massagem prostática) |
| Protatite inflamatória assintomática (sem sintomas; células brancas no sémen, secreções prostáticas, urina imediatamente após a massagem prostática, ou tecido prostático) | |
| Prostatodinia (sem infecção demonstrável) | Síndrome da dor pélvica crônica, não-inflamatório |
Na ausência de uma definição acordada para prostatite crônica, o teste dos quatro vidros não foi avaliado em relação a um padrão de ouro, portanto sua sensibilidade e especificidade (e conseqüentemente valores preditivos) são desconhecidos. O teste não demonstrou ser de valor no tratamento da síndrome da dor pélvica crónica, por isso, fazê-lo em homens com dor pélvica não pode ser considerado como um padrão no tratamento clínico. Pesquisas indicam que os urologistas realizam a investigação com pouca frequência e alguns autores concluíram que o teste deve ser limitado a estudos de pesquisa.9
Que conselhos podem ser extraídos da literatura existente sobre tratamento? Para os poucos pacientes com prostatite bacteriana crônica, a seleção antibiótica deve ser orientada pelas sensibilidades do organismo cultivado a partir da urina ou secreções prostáticas, e um agente com boa penetração prostática; geralmente uma quinolona, como a ciprofloxacina, seria o agente de escolha. Um mês de terapia inicial é sugerido pelos estudos existentes, mas até um terço dos pacientes pode recair e necessitar de cursos mais prolongados ou tratamento antibiótico supressivo.10
O tratamento da síndrome não-infecciosa é mais problemático. Embora a condição seja tão comum, não existem estudos randomizados de tratamento em larga escala publicados. Os ensaios que foram publicados são difíceis de comparar devido às diferenças nas populações estudadas, regimes de tratamento e duração do seguimento. Pequenos estudos controlados e observacionais sugeriram um local para antibióticos selecionados (que podem agir por mecanismos não-antimicrobianos, como efeitos anti-inflamatórios), incluindo doxiciclina, eritromicina e ofloxacina; α bloqueadores como terazosina; termoterapia transuretral por microondas; e alopurinol.11,12 No entanto, não foi identificada nenhuma terapia altamente eficaz e são urgentemente necessários estudos aleatórios bem desenhados. Estes também devem avaliar novas abordagens no manejo da dor, incluindo intervenções comportamentais e uso de antidepressivos tricíclicos de baixa dose.
O interesse e financiamento do National Institutes of Health nesta área de relativo desconhecimento clínico é bem-vindo. A colaboração multicêntrica nos EUA promoverá uma definição clínica padronizada, definirá a epidemiologia, validará índices de pontuação de sintomas para monitoração clínica, orientará a pesquisa sobre a etiologia e conduzirá estudos de alta qualidade. Os pacientes com esta frustrante e negligenciada condição devem ver os benefícios nos próximos anos.