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Discussão

Metodologia

Procuramos bases de dados para a literatura inglesa publicada entre 1975 e 2020 usando palavras-chave predefinidas como “propylhexedrine”, “benzedrex”, “methamphetamine analogue AND abuse”, “decongestant AND abuse”. Toda a literatura humana e estudos selecionados com animais foram considerados para inclusão. Nós complementamos com citações colhidas de retornos de busca, bem como de outras fontes. Todos os níveis de evidência foram considerados para revisão.

Farmacologia

Na ingestão, a propilhexedrina é rapidamente absorvida do trato gastrointestinal . Em ensaios com propilhexedrina intravenosa da Maurina, a concentração máxima no sistema nervoso central (SNC) paralela às concentrações plasmáticas com uma relação cérebro:plasma de 10:1 . Em humanos, o efeito tóxico da propilhexedrina quando abusada é o resultado de uma eficácia relativamente maior na estimulação adrenérgica periférica em comparação com os efeitos desejados do SNC . Alguns relatam um duodécimo do efeito estimulante do SNC e um oitavo dos efeitos vasopressores das anfetaminas .

Estruturalmente semelhante à anfetamina, a propilhexedrina encontrada nos inaladores descongestionantes nasais é racêmica, com o isômero laevorotário atuando como o liberador predominante de norepinefrina e dopamina no SNC . A propilhexedrina imita as acções da norepinefrina e da epinefrina, antagonizando os receptores alfa e beta-adrenérgicos na mucosa do tracto respiratório. A propilhexedrina inverte a direção do fluxo de norepinefrina, dopamina e serotonina (5HT), levando à liberação destes neurotransmissores das vesículas para o citoplasma, e depois do citoplasma para a sinapse. A liberação adicional de neurotransmissores é facilitada pelo antagonismo do VMAT2.

Métodos de uso e farmacologia comportamental

Inaladores descongestionantes Gasosos são a fonte mais comum de propilhexedrina. Os utilizadores abrem forçosamente o invólucro para obterem a propilhexedrina contendo algodão. O cotonete pode então ser cortado em pedaços e engolido, ou colocado num líquido (tipicamente com propriedades ácidas como soda ou sumo de limão) por um período prolongado para extrair a propilhexedrina. A propilhexedrina extraída pode ser “pára-quedrina”, injectada por via intravenosa, fumada ou insuflada . Os métodos de extração são bem descritos online, e cinco inaladores (contendo 250 mg de propilhexedrina cada um) fornecem um grama de “fogão de alta velocidade a uma fração do custo da velocidade de rua” . As doses ingeridas para alcançar efeitos psicoativos pelos usuários online variam de 125 mg a 1250 mg . Os resultados mais devastadores envolvem a administração intravenosa, com um relato de caso descrevendo uma injeção intra-arterial inadvertida que leva a lesões isquêmicas subseqüentes . Embora relativamente poucos relatos de casos descrevam fumo extraído da propilhexedrina, um caso de “pulmão rachado” foi descrito no contexto do fumo de longa duração . O paraquedrina (também chamado “bombardeio” ou “largada”), como no nosso caso, tem sido descrito em fóruns de usuários, bem como através de vários relatórios científicos em conferências . Através deste método, o utilizador experimenta um efeito de libertação sustentada à medida que o “pára-quedas” se dissolve ou desenrola, evitando o sabor desagradável da substância química. Isto no entanto aumenta o risco de overdose, bem como o risco de obstrução intestinal ou perfuração .

Propylhexedrine é geralmente considerado como um estimulante de último recurso . Um usuário online alegou que “a propilhexedrina é para os hipsters e pessoas cujo negociante de metanfetamina está fora da cidade até a próxima semana” . O abuso da propilhexedrina leva à desinibição, euforia, aumento da análise, ansiedade, redenção compulsiva, inflação do ego, aumento do foco, aumento da libido, aumento da apreciação da música, aumento da memória, aumento da motivação, aceleração do pensamento, organização do pensamento e vigília . Alguns usuários relatam um pronunciado “comedown” deste agente em uso prolongado que é marcado pela ansiedade, supressão do apetite, fadiga cognitiva, irritabilidade, depressão, supressão da motivação, desaceleração do pensamento e insônia.

Efeitos adversos

O uso de propilhexedrina pode levar ao aumento da frequência cardíaca e pressão arterial que pode durar por períodos prolongados. Outros sintomas físicos associados ao abuso da propilhexedrina incluem: broncodilatação, desidratação, frequência urinária, hipertermia, transpiração, bruxismo e disfunção eréctil temporária (Tabela 1). Com estas doses mais elevadas no contexto de abuso, o aparecimento de arritmias também tem sido notado. Uma publicação apresentou 15 casos de mortes relacionadas à profilexedrina intravenosa, a maioria associada a indicações anatômicas de hipertrofia do ventrículo direito e hipertensão pulmonar na autópsia. Como vasoconstritor, pode perturbar os mecanismos naturais de resfriamento do organismo e aumentar o risco de superaquecimento e desidratação. Tais toxicidades podem resultar tanto do uso único como do uso crônico. Impacto intestinal e aspiração são possíveis através do paraquedismo. Também tem sido relatada psicose induzida por estímulos, marcada por paranóia, alucinações, delírios e agitação, como visto no nosso caso. Após a cessação abrupta do uso, os usuários online relatam desconforto generalizado, disforia e dor de cabeça, porém a duração de tais sintomas é desconhecida.

Gerenciamento

Não há agente reversível específico nos casos de intoxicação aguda, e o gerenciamento é principalmente sintomático e de suporte. Os principais problemas que os médicos podem ter que gerenciar no contexto da intoxicação incluem agitação grave, taquicardia, hipertensão, infarto do miocárdio, hipertermia, acidente vascular cerebral, obstrução intestinal, hipertensão pulmonar e convulsões. O uso a longo prazo também pode levar a danos pulmonares, arritmias e danos estruturais cardíacos. Não existem diretrizes para manutenção da abstinência a longo prazo.

Discussão

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A literatura precoce subestimou o potencial de abuso da propilhexedrina. O artigo de Smith et al. de 1988 argumentava que, apesar do aumento da prevalência de abuso de cocaína e metanfetamina naquela época, não havia indicadores de risco de abuso de propilhexedrina, e que isso não representava uma preocupação significativa de saúde pública naquela época. Como visto em nosso artigo, há muitas evidências da literatura e fóruns de usuários que sugerem que há efeitos psicoativos comparáveis às anfetaminas e inferiores aos das metanfetaminas com doses na faixa de 100-300 mg. Nosso paciente retratado em nosso relatório experimentou um estado transitório de delírio psicótico que levou à admissão, e isso foi resolvido muito rapidamente. Entre muitas outras, a sequela médica mais preocupante é a tensão cardiovascular e o risco de lesão cardíaca por cada exposição. Embora a propilhexedrina não pareça ser a principal substância de abuso, ela é uma alternativa facilmente disponível para aqueles sem acesso ao seu estimulante de escolha. Dada a sua estrutura química, o uso pode escapar à detecção em telas de toxicologia padrão. A disseminação de estratégias de abuso e discussões em fóruns on-line sobre efeitos psicoativos tem o potencial de aumentar ainda mais a popularidade desta substância e, portanto, a incidência de casos de toxicidade e mortalidade.

Do ponto de vista legislativo, Fernandez e Francis observam que a propilhexedrina não é quimicamente classificada como uma anfetamina e, portanto, não foi incluída no Combat Methamphetamine Epidemic Act de 2005, que aumentou o escrutínio de produtos contendo efedrina, pseudoefedrina e norpseudoefedrina. A propilhexedrina, portanto, permanece facilmente disponível para compra no balcão ou online, sem restrições de quantidade. O Comitê de Especialistas em Dependência de Drogas da Organização Mundial da Saúde revisou pela primeira vez o agendamento da propilhexedrina em 1985, seguido por revisões em 1985, 1989 e 1991. A partir de agosto de 2020, ela permanece não agendada.