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Revisão

TMDCT angiografia por imagem na síndrome aórtica aguda

O protocolo de imagem MDCT depende das características técnicas da tomografia disponíveis, como o número de detectores (16, 64, 128, 256, 320), a velocidade do tubo de rotação e a alimentação da mesa. Tipicamente, a espessura da reconstrução axial deve estar entre 1 mm e 3 mm, usando 16 x 1,25 mm nos scanners de 16 filas, 64 x 0,5 mm nos scanners de 64 filas e 128 x 0,6 mm nos novos scanners de 128 filas. Reconstruções sagitais, coronais e multiplanares (MPRs) devem ser geradas em estações de trabalho tridimensionais (3D). O protocolo deve ser otimizado para reduzir os tempos de exame, para melhorar a resolução espacial e para aplicar o volume total ideal de material de contraste e dose de exposição.

As imagens sem contraste fornecem informações importantes sobre a presença de calcificação e hematoma intramural, tamanho da aorta, estado geral do parênquima pulmonar, mediastino e tamanho do coração, presença de derrame pleural, órgãos abdominais, espaço intestinal, intra e retroperitoneal e coletas de fluido da fáscia .

O protocolo de administração do agente de contraste é baseado no peso do paciente e em potenciais anormalidades na função renal. Após um tempo variável de 10 a 30 segundos após a injeção do meio de contraste, o realce do contraste intravascular aumenta e a opacificação da luz parece linearmente correlacionada com o efeito de diluição; isso é influenciado por vários parâmetros, como concentração do meio de contraste, taxa de fluxo e pressão de infusão, débito cardíaco, parâmetros de varredura e a presença de rubor salino após a injeção do meio de contraste quando são usados injetores duplos. O tempo do bolus é crucial na angiografia MDCT; portanto, especialmente em pacientes críticos, a detecção automática do bolus, como o rastreamento do bolus, pode ser utilizada. O protocolo de entrega do agente de contraste depende das características da tomografia computorizada disponível. Geralmente, o agente de contraste iodado não iônico em alta concentração (≥350 mg/ml) na dose máxima de 0,1- 0,2 ml/kg de peso corporal com fluxo moderado-alto (4-4,5 ml/s) com solução salina em bolus (30-50 ml) no mesmo fluxo após a injeção de contraste com bomba dupla, pode ser considerado o protocolo mais simples e eficiente, especialmente em casos de emergência. A dosagem do agente de contraste deve ser calculada em relação à duração da varredura, a fim de evitar que o tempo de varredura ultrapasse o tempo de entrega da infusão .

TCMDTD da aorta torácica em forma de ECG reduz significativamente os artefatos de movimento quando comparados com estudos não realizados em forma de ECG. O ECG da aorta e artérias coronárias pode ser realizado de forma prospectiva ou retrospectiva. Durante o ECG prospectivo, a imagem é obtida geralmente durante a diástole tardia. Entretanto, este método é particularmente suscetível a artefatos devido a rápidas alterações na freqüência cardíaca. O método de ECG retrospectivo revela dados continuamente ao longo de todo o ciclo cardíaco. As imagens também podem ser visualizadas em qualquer ponto do intervalo R-R, permitindo assim a seleção da fase com o artefato de menor movimento para a reconstrução. Entretanto, o método retrospectivo causa maior exposição à radiação do que o ECG prospectivo devido à exposição contínua versus intermitente aos raios X .

Dissecção da aorta

Dissecção da aorta é caracterizada pela separação da íntima aórtica da média, causada pelas forças de cisalhamento do sangue sob alta pressão, com extensão longitudinal e circunferencial variável, resultando na formação de uma aorta de duplo canal . A pressão arterial elevada com as concomitantes alterações degenerativas dos meios aórticos é o gatilho mais comum para a dissecção da aorta. A síndrome de Marfan, síndrome de Turner, outras doenças do tecido conjuntivo, defeitos valvulares congênitos da aorta, coarctação da aorta, aneurisma da aorta, aortite e gravidez estão entre as causas mais comuns de separação da íntima aórtica e da média. Uma vez que a parede lateral direita da aorta ascendente e o segmento proximal da aorta torácica descendente apresentam estresse hidráulico máximo, lacerações intimais, levando a dissecções da aorta, freqüentemente ocorrem nestes locais da aorta .

A apresentação clínica da dissecção da aorta pode ser muito enganosa e os achados no exame físico podem ser inespecíficos. Os pacientes podem apresentar uma história clássica de dor torácica central de início agudo que irradia para as costas. A síncope pode resultar de dissecções agudas e ocorre em 9% dos casos; a síncope pode ser causada por hipotensão secundária a tamponamento cardíaco, ruptura da aorta, obstrução de vasos cerebrais ou ativação de barorreceptores cerebrais .

A laceração intimal faz com que o sangue penetre na mídia a partir da luz do vaso. O espaço cheio de sangue dentro da camada medial cria um lúmen falso. Isto resulta em duas luminas: uma verdadeira e uma falsa lumina com a falsa lumina a ter pressões maiores ou iguais às da verdadeira lumina . Devido às diferenças de pressão, o falso lúmen pode comprimir ou obstruir o verdadeiro lúmen. Assim, a dissecção pode mover-se tanto em sentido anterógrado como retrógrado. A dissecção pode permanecer patente como falsa luz, trombose, recomunicação com a luz verdadeira através de fenestrações ou ruptura (Figura (Figura1)1) em espaços potenciais como as cavidades pericárdicas, pleurais ou peritoneais .

A classificação da dissecção da aorta é baseada na localização e extensão da dissecção, sendo os sistemas de classificação DeBakey e Stanford os mais utilizados. Em geral, a classificação de Stanford é preferida devido à sua capacidade de propor um tratamento clínico imediato: cirúrgico (tipo A) versus médico (tipo B) . A dissecção de Stanford tipo A inclui a aorta ascendente e pode se estender até a aorta descendente (Figura (Figura2).2). A dissecção de Stanford tipo B inclui a aorta descendente além da origem da artéria subclávia esquerda .

Um mediastino alargado é o achado de imagem mais comum na radiografia. Em um estudo publicado em JAMA, foi observado um mediastino alargado em 61,1% dos casos de dissecção da aorta, o deslocamento da calcificação da aorta foi relatado em 14,1% dos casos, sendo observado um contorno cardíaco anormal em 25,8%. O ETE tem uma sensibilidade relatada de 59%-83% e uma especificidade de 63%-93% para o diagnóstico de dissecção de aorta. A sensibilidade do ecocardiograma transtorácico está entre 78% e 100% para o diagnóstico de uma dissecção do tipo A, mas é de apenas 31%-55% para dissecções envolvendo a aorta descendente.

Na prática, a TCMD de ECG deve ser preferida, pois permite delinear com maior precisão a extensão proximal do retalho intimal em relação à valva aórtica e artérias coronárias e, mais importante, ajuda a evitar o superdiagnóstico das dissecções aórticas causado pela má interpretação de um artefato de movimento como um retalho intimal. Imagens de TCMD não-contraste ajudam a obter a extensão do deslocamento interno da calcificação intimal. Os dois indicadores mais úteis do falso lúmen são o sinal do bico e o sinal da teia de aranha. As diferenças entre as imagens de TCMD de lúmen verdadeiro e falso estão resumidas na Tabela 1.

ContrasteA angiografia por ressonância magnética reforçada está mais disponível para a investigação da dissecção da aorta em pacientes clinicamente estáveis ou com dissecções crónicas. Tem várias vantagens sobre a angiografia MDCT, incluindo a falta de radiação não ionizante, avaliação multiplanar e maior cobertura de vasos em alta resolução. A angiografia de ressonância magnética tridimensional pode revelar uma visualização completa e dinâmica da dissecção da aorta e exibir a luz verdadeira e falsa .

Recentemente, o protocolo de TCMD com tripla exclusão é usado para avaliar a aorta, artérias coronárias e artérias pulmonares durante uma única varredura com o uso de vários bolus de material de contraste e ECG com tempo otimizado em pacientes com baixo risco de síndrome coronária aguda. O principal objetivo é minimizar a dose de material de contraste e a exposição à radiação e, ao mesmo tempo, obter uma qualidade de imagem ideal, fornecendo uma qualidade de imagem da artéria coronária equivalente à da angiografia coronária de TCMD, qualidade de imagem da artéria pulmonar equivalente à da arteriografia de TCMD pulmonar dedicada, e imagens de alta qualidade da aorta torácica sem artefato de pulsação. Além disso, a presença de síndrome coronariana aguda e dissecção da aorta pode ser avaliada através de uma técnica de tripla exclusão. Esta técnica pode avaliar e descartar embolias pulmonares, síndrome coronariana aórtica e AAS através do mesmo estudo de imagem.

Hematoma intramural

Hematoma intramural (HIM) é uma variante da dissecção e é caracterizada pela presença de hemorragia da vasa vasorum nos meios aórticos. As lágrimas observadas na dissecção clássica da aorta estão ausentes. Pensa-se que as IMHs compreendem 10%-30% de toda a AAS . A IMH pode originar-se espontaneamente como consequência de uma úlcera penetrante ou após um trauma torácico. Pode ser um precursor da dissecção da aorta, e muitos investigadores têm sugerido que IMH é sinônimo de um tipo trombosado ou dissecção não-comunicante da aorta. Entre 50% e 85% dos HIM ocorrem na aorta descendente e são tipicamente associados com hipertensão arterial. A IMH é a causa de 5%-20% das dissecções agudas da aorta. Os achados clínicos do HIM são semelhantes aos de outras síndromes agudas da aorta e os pacientes apresentam predominantemente dor torácica aguda .

O espessamento hiperdenso da parede aórtica em forma de crescente ou de anel é freqüentemente detectado nas imagens de TCMD não-contraste, e as imagens pré-contraste são essenciais neste protocolo (Figura 3).3). A ausência de uma comunicação óbvia entre a luz verdadeira e falsa explica a ausência de fluxo e a falta de realce com a administração de contraste na TCMD ou RMN. Na série MDCT com contraste, o IMH pode ser facilmente confundido com trombo aterosclerótico, já que a atenuação discretamente aumentada do IMH em relação ao trombo pode ser negligenciada pelas configurações de nível de janela usadas para olhar as imagens com contraste. Ao contrário da dissecção da aorta, a configuração do IMH normalmente não espiralia em torno do lúmen da aorta (Figura 4). Além disso, o IMH não pode ser facilmente diferenciado nas imagens realçadas com contraste. Entretanto, a falsa luz trombosada na dissecção clássica da aorta tem um padrão que espiralia longitudinalmente ao redor da aorta, enquanto um padrão IMH geralmente mantém uma relação circunferencial e excêntrica com a parede da aorta. A resolução espacial avançada da TCMD permite-nos visualizar estas características e diferenciar as duas patologias .

Progressão à dissecção da aorta ocorre em 28%-47% dos pacientes com HIM . Similar à classificação de Stanford na dissecção da aorta, a cirurgia é sugerida em pacientes com HI tipo A e a terapia médica inicial é sugerida em pacientes com HI tipo B .

Ulcera aterosclerótica penetrante

Uma placa aterosclerótica corrói a lâmina elástica interna na mídia da parede da aorta em pacientes com úlcera aterosclerótica penetrante (UAP). Estas úlceras podem ser complicadas pela verdadeira formação de aneurisma, erosão através da mídia para formar um pseudoaneurisma ou dissecção. A UAP geralmente ocorre em um indivíduo idoso com múltiplos fatores de risco para aterosclerose e as comorbidades associadas da doença aterosclerótica, como a doença arterial coronariana e a doença arterial periférica. Os achados clínicos da UAP podem geralmente ser os mesmos da dissecção da aorta. Na ausência de aterosclerose, ela também pode ocorrer em pacientes jovens com distúrbio do tecido conjuntivo ou após a ruptura de uma placa micótica. Como a placa ateromatosa pode romper e precipitar a hemorragia intramural, o diagnóstico precoce da UAP é essencial. A maioria dos casos com UPA (aproximadamente >90%) ocorre no arco aórtico ou aorta descendente; placas ateroscleróticas são raramente localizadas na aorta ascendente .

Em aterosclerose extensa, hematoma de alta densidade ao redor da ulceração e IMHs de tamanho variável podem ser detectados em imagens sem contraste realçado. Em imagens realçadas por contraste, a ulceração da placa aterosclerótica pode ser vista e mostraria protrusão para além do nível intimal na camada medial da parede da aorta, juntamente com um afloramento focal do contorno externo da aorta. A protrusão e a alteração do contorno focal podem diferenciar a UAP da úlcera ateromatosa comum (Figura (Figura5)5) .

Tratamentos invasivos como cirurgia e stent-grafting são necessários em casos agudos e sintomáticos, mas a observação do curso, incluindo avaliação periódica usando técnicas de imagem é recomendada em casos assintomáticos ou crônicos .

Aneurisma da aorta e ruptura

Aumento aneurismático da aorta é definido como uma dilatação permanente para pelo menos 150% do tamanho normal. De acordo com o seu conteúdo, os aneurismas são divididos em dois: verdadeiro e falso. Os aneurismas “verdadeiros” incluem todas as camadas da parede da aorta, enquanto que os aneurismas “falsos” estão contidos nas rupturas e geralmente compreendem apenas a adventícia, rodeada por fibrose e hematoma. Os aneurismas localizados são geralmente divididos em dois: “sacular” e “fusiforme”, com fusiforme definido por dilatação mais difusa . A maioria dos aneurismas envolve o istmo aórtico; a ruptura do aneurisma ocorre quando a tensão mecânica na parede excede a força do tecido da parede. Os principais eventos da ruptura do aneurisma incluem a formação de um hematoma intramural e vazamento hemorrágico para o mediastino através do vazamento da aorta, com a invasão progressiva da cavidade pleural, e pericárdio. Algumas vezes, o hematoma pode separar a pleura parietal da fáscia endotorácica, levando a um hematoma extrapleural .

Espessamento tipodense da parede aórtica que representa a coleta de sangue entre camadas de parede parcialmente rompidas e o hematoma mediastinal é geralmente detectado em imagens angiográficas de TCMD. Este hematoma mediastinal pode se estender do local da lesão da aorta até a gordura periaórtica mediastinal. O derrame pleural e raramente pericárdico também pode ser detectado em imagens de TCMD. A angiografia de TCMD também pode ser útil para descrever sinais de choque hipovolêmico iminente através da apresentação de redução do calibre dos vasos centrais e realce excessivo do contraste da aorta em relação aos parâmetros de injeção

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