Depressão é comum em pessoas idosas. Os idosos correm maior risco de desenvolver eventos adversos enquanto tomam qualquer medicamento – incluindo antidepressivos – por causa de doenças simultâneas, consumo de outros medicamentos prescritos e não prescritos, erro de cálculo de dose por esquecimento e alteração da cinética dos medicamentos.1 A eficácia e segurança dos antidepressivos em idosos é, portanto, um importante problema de tratamento. Em todos os grupos etários, o uso de antidepressivos tricíclicos para depressão tem diminuído em favor dos inibidores de recaptação de serotonina.2 Embora as opiniões difiram sobre se os inibidores de recaptação de serotonina devem ser usados como tratamento de primeira linha na depressão,3 as taxas de desistência do tratamento são semelhantes para ambas as classes de medicamentos – cerca de um terço em cada grupo.4 Qual a evidência de eficácia e segurança dos inibidores de recaptação de serotonina e outras novas classes de medicamentos antidepressivos em pacientes idosos deprimidos?
Novos antidepressivos não tricíclicos são frequentemente afirmados como sendo tão eficazes, mas mais seguros do que os antidepressivos tricíclicos e, portanto, medicamentos de escolha em pessoas idosas. Tais drogas incluem os inibidores seletivos de recaptação de serotonina (IRSS) citalopram, fluoxetina, fluvoxamina, sertralina e paroxetina; inibidores reversíveis da monoamina oxidase A (RIMAs) como moclobemida; serotonina seletiva e inibidores de recaptação de noradrenalina (IRSN) como milnacipran e venlafaxina; o antagonista combinado 5HT2 e o inibidor de recaptação 5HT nefazodona; mirtazapina, que antagoniza α2 receptores pré-sinápticos e bloqueia os receptores 5HT2 e 5HT3; e o inibidor de recaptação de noradrenalina (NARI) reboxetina. A ampla gama de ações desses medicamentos no sistema nervoso central mostra que uma teoria coerente da base bioquímica da depressão continua nos iludindo.
Afirma-se que a fluoxetina,5 citalopram,6 e a moclobemida7 são mais eficazes que o placebo em ensaios envolvendo indivíduos com 65 anos ou mais que são definidos como deprimidos usando o escore ELDRS8 ou o critério DSM-IIIR.9 Em praticamente todos os ensaios comparativos de antidepressivos, ambos os tratamentos medicamentosos mostram eficácia semelhante. Como seria de se esperar, a fluvoxamina,10 milnacipran,11 paroxetina,12 sertralina,13 e venlafaxina14 são considerados como tendo eficácia semelhante quando comparados com um antidepressivo tricíclico no tratamento da depressão definida pelo DSM-IIIR.
Todos os ensaios citados excluíram sujeitos que apresentavam doenças físicas, como doenças cardíacas, renais, hepáticas e prostatismos, comuns em pessoas com mais de 64 anos de idade. Nenhum ensaio comenta a sequência de overdoses, e existe pouca informação sobre as interacções medicamentosas, uma omissão crucial para esta população. A fluoxetina é o único antidepressivo mais recente que tem sido avaliado clinicamente em pacientes deprimidos com distúrbio cerebral orgânico,5 o que é importante porque os sintomas depressivos acompanham a demência em 19% dos casos.15 As taxas de queda nos ensaios comparando antidepressivos mais antigos com novos estão disponíveis para sertralina versus amitriptilina (48% v 49%),13 paroxetina versus amitriptilina (21% v 34%),12 venlafaxina versus dothiepin (20% v 15%),14 fluvoxamina versus dothiepin (35% v 27%),10 e milnacipran versus imipramina (46% v 37%).11 Apenas um estudo dá taxas comparativas de abandono de um antidepressivo mais recente em comparação com placebo nos mais de 64s exclusivamente-citalopram versus placebo (39% v 33%).6 A alta taxa de abandono do placebo provavelmente reflete o alto nível de queixas somáticas entre pessoas idosas com depressão. Nenhum dos ensaios disponíveis teria potência suficiente para detectar uma diferença de 20% na eficácia entre antidepressivos antigos e novos (assumindo 80% de potência, α=0,05, então n necessário seria 788). Para ensaios com placebo, assumindo 80% de potência para detectar uma diferença de 50% na eficácia dos dois compostos, seria necessário um tamanho de amostra de 128. Apenas os ensaios envolvendo citalopram6 e moclobemida7 contra placebo nos maiores de 65 anos cumpririam este critério.
Quais dos novos medicamentos deveriam, portanto, ser selecionados para tratar a depressão em pessoas mais velhas? Citalopram, moclobemida e provavelmente fluoxetina são mais eficazes do que placebo em pacientes mais velhos deprimidos. Os inibidores da recaptação de serotonina fluvoxamina, paroxetina e sertralina, bem como milnacipran e venlafaxina são provavelmente (mas não inequivocamente) tão eficazes como os antidepressivos mais antigos nesta população. A fluoxetina também é eficaz no tratamento de pacientes idosos com demência e sintomas depressivos. Até agora, no entanto, os ensaios não conseguiram estabelecer que os novos antidepressivos não tricíclicos são mais seguros que os tricíclicos mais antigos em pessoas idosas, com a possível excepção da paroxetina. Os antidepressivos tricíclicos, especialmente a amitriptilina e a dothiepina,16 são conhecidos por apresentarem um elevado risco de morte em overdosagem. Esses medicamentos devem, portanto, ser evitados em pessoas idosas cuja medicação não é supervisionada e que correm o risco de contrair uma overdose. Além disso, é difícil recomendar o uso dos medicamentos mais recentes para pessoas idosas por razões de segurança.