Apresentação do caso
Um homem hispânico de 37 anos de idade apresentado à Unidade de Queimados do Centro Médico da Universidade de Loyola após ter sido transferido de um hospital externo com preocupação pela fascite necrosante. Este homem sofreu de linfedema crônico e indolor de sua extremidade inferior direita nos últimos 10 anos. Seu linfedema tinha acelerado nos últimos meses, e sua perna começou a acumular numerosos nódulos e verrugas. Ele começou a ter dores intensas na perna afetada e inchaço no escroto. Ele relatou ter febres, calafrios, diarréia e náuseas persistentes e vômitos por três dias antes de ser levado para um hospital externo. Ele apresentou no pronto-socorro delirante, hipotenso, febril, taquicárdico e em angústia respiratória, atendendo aos requisitos da síndrome de resposta inflamatória sistêmica. O eritema cobriu toda a perna direita e se espalhou pelos genitais e até a virilha esquerda. A preocupação com a gangrena de Fournier levou-o ao BO para uma operação escrotal exploratória. A de Fournier foi excluída, e a sua incisão foi deixada aberta para cicatrizar por intenção secundária. O seu estado continuou a piorar, e foi subsequentemente transferido para Loyola intubado e mantido em norepinefrina contínua.
No exame inicial, ele estava hipotenso a 94/32 mmHg, taquicárdico a 132 batimentos/min, saturando 95% O2 em SIMV, e com uma febre de 40,1°C. Os gases sanguíneos arteriais demonstraram uma acidose metabólica com lacuna aniônica. A perna estava eritematosa e quente ao toque, com bolhas e exsudados pustulosos. Seu escroto e pênis estavam marcadamente inchados e eritematosos, e a drenagem serosa veio de sua incisão escrotal média (Figuras (Figuras1,1, ,2,2, ,33).
O paciente em apresentação. A figura ilustra o enorme edema e eritema presente, especialmente quando comparado com a perna contralateral.
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Edema maciço e eritema estendido até a perna superior e através da genitália.
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>Verrucae e nodularidade abrangeram toda a sua extremidade.
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O diagnóstico de trabalho foi celulite sobreposta a elefantíase que levou a um estado de choque séptico. As suas feridas foram tratadas de acordo com a espessura parcial das queimaduras com desbridamento duas vezes por dia e aplicação de silvadene e querlix. O seu regime antibiótico começou com o gotejamento de penicilina em doses elevadas, ciprofloxacina e clindamicina para uma ampla cobertura da base. Sua cobertura foi alterada à medida que as culturas retornavam tanto do hospital externo quanto de Loyola. As suas culturas de feridas nas pernas cresceram Proteus (pan-sensível), MSSA, Staphylococcus coagulase negativa e parapsilose de Candida. As culturas da sua ferida escrotal cresceram Streptococcus do grupo G, Peptostreptococcus magnus, e hastes anaeróbias negativas de grama que não puderam ser identificadas (Bacteroides fragilis foi excluído). As suas culturas de sangue, urina e BAL não tiveram crescimento. Um teste de microfilariose para parasitas transmitidos pelo sangue foi negativo. Devido aos anaeróbios e leveduras envolvidos, seu regime antibiótico foi alterado para fluconazol, metronidazol e ampicilina/sulbactam. Ele teve febres durante a primeira semana de internação hospitalar, mas isso foi resolvido e o eritema na perna melhorou gradualmente com antibióticos contínuos sistêmicos e tópicos.
Ele foi mantido em norepinefrina durante os dois primeiros dias para manter sua pressão arterial média acima de 60 mmHg, depois foi desmamado com sucesso e hemodinamicamente estável durante o restante da internação. O paciente foi extubado com sucesso no dia 7 do hospital, e começou a respirar no ar ambiente com boa saturação de oxigênio no dia 8. O seu caso foi complicado por insuficiência renal aguda. Ele apresentou oligúria com aumento de BUN e creatinina. A excreção fracionada de sódio urinário foi de 10%, e o sangue grosso e pequenas proteínas foram observados em sua urinálise todos os fatores que levaram a um diagnóstico de necrose tubular aguda secundária à isquemia sofrida em choque séptico. Sua acidose foi tratada com ampolas seriais de bicarbonato mais líquidos de manutenção de 1 litro de dextrose a 5% com 80 ml de acetato de sódio. Enquanto a sua acidose foi resolvida de forma estável e a sua saída de urina subiu, o seu BUN e Creatinina continuam a subir, atingindo um nível de 117 e 8,27, respectivamente. Ele recebeu diálise no hospital Loyola dia 4, e recebeu 3 tratamentos adicionais de diálise durante os 7 dias seguintes. Após esses tratamentos, seus níveis de eletrólitos se estabilizaram e ele começou a ter um grande débito urinário indicativo de diurese pós-ATN.
Terapia adicional incluiu suporte nutricional com 1/2 de força de alimentação do tubo renal Novasource a 100 cc/hr, controle da glicose com escala deslizante de insulina lispro, e fisioterapia. Ele foi desnutrido na apresentação (Albumina 1,4 gm/dl, Transferrina 99 mg/dl), mas melhorou com a alimentação contínua por sonda e dieta geral. O paciente recebeu alta hospitalar no 16º dia com a celulite resolvida, função renal e níveis de eletrólitos normalizados, deambulando independentemente com fisioterapia, e tolerando uma dieta geral. O linfedema tinha melhorado um pouco desde a admissão, mas manteve um edema significativo na extremidade. Posteriormente, ele acompanhou na clínica de queimaduras 2 semanas depois, sem quaisquer sinais de infecção, mas ainda com dificuldade deambulação secundária à sua condição.