Apresentação do caso
A nossa paciente de 52 anos, sem cirurgia abdominal prévia, foi internada em nossa clínica para metrorragia durante a menopausa e dor de cólica no hipocôndrio direito. Foi submetida a avaliação pré-operatória que incluiu história médica detalhada, exame clínico do abdome e da pélvis, ultra-sonografia e tomografia computadorizada (TC) abdominal e pélvica, Papanicolau e conização do colo uterino com biópsia endometrial.
Existiu alguma morbidade cardiopulmonar moderada documentada como contra-indicação relativa à cirurgia laparoscópica, tais como: hipertensão arterial essencial II de alto risco, fibrilação atrial permanente com taxa ventricular média, insuficiência mitral grau 2, insuficiência valvar tricúspide grau 3, hipertensão pulmonar secundária moderada, bloqueio do ramo maior direito, estenose mitral grande e cirurgia prévia para câncer de mama esquerdo.
Após a consulta com um membro superior da equipe de anestesiologia, decidimos operar a paciente por laparoscopia, após a obtenção do consentimento informado da paciente. Não houve doença cardiopulmonar grave que contra-indicasse laparoscopia, definida como história de insuficiência cardíaca, infarto do miocárdio, angina instável ou doença obstrutiva pulmonar mal controlada ou contra-indicando posição prolongada de Trendelenburg.
A biópsia anterior do colo uterino evidenciou uma evolução de displasia baixa a alta do exocérvix, metaplasia escamosa e displasia alta no epitélio superficial do endocérvix, cervicite ulcerativa crônica e infecção pelo vírus Papiloma.
A ultrassonografia abdominal identificou uma malformação da vesícula biliar com múltiplas imagens hiperecóicas de até 30 mm de diâmetro. A TC do abdome e pelve estava normal.
A paciente foi submetida à anestesia geral com intubação endotraqueal. Um cateter de Foley foi inserido para proporcionar drenagem da bexiga durante toda a operação. Com o paciente em posição ginecológica, após a insuflação do pneumoperitôneo a uma pressão de 12 a 14 mmHg, inserimos 5 trocartes: trocarte umbilical óptico de 11 mm, trocarte suprapúbico de 11 mm, 5,5 mm na borda lateral do reto abdominal direito, 11 mm na mesma posição do lado esquerdo para a pinça de Ligasure e 5.5 mm abaixo da margem costal direita na linha medioclavicular (Figura 1).
Posição dos trocartes.
O paciente foi posicionado em posição anti Trendelenburg e realizamos a inspeção da cavidade peritoneal. O laparoscópio foi posicionado no lado esquerdo em trocarte de 11mm e utilizamos para dissecção o trocarte umbilical de 11mm e para a exposição da vesícula biliar utilizamos o trocarte de 5,5mm sob a margem costal direita na linha medioclavicular e os 5,5mm na borda lateral do reto abdominal direito. Iniciamos com a colecistectomia laparoscópica retrógrada (LC) e drenagem subhepática, depois a vesícula biliar foi inserida em um endobag e abandonada próximo ao fígado. A paciente foi então reposicionada na posição de Trendelenburg. Começamos na parte esquerda, seccionando as aderências entre o cólon sigmóide e o ligamento utero-ovariano, expondo o ligamento redondo. O útero é mantido cranialmente e anteriormente, de modo a ficar oposto ao lado que será operado.
O LH, sem utilizar manipulador uterino, começou com a secção progressiva dos ligamentos redondos, plano a plano, com a pinça de Ligasure a cerca de 3 cm da parede pélvica. É importante evitar a coagulação do ligamento redondo perto do útero por causa de uma hemorragia mais elevada. Os ureteres foram visualizados transperitonealmente (Figura 2).
Secção do ligamento redondo esquerdo com a pinça de Ligasure e a visualização de uma cor azul-acinzentada no peritoneu peritoneal.
Para preservar a adnexa, a coagulação e secção é feita proximalmente às trompas de Falópio e ao ligamento utero-ovariano. A dissecção continua posteriormente no ligamento largo, tomando cuidado para não cortar os vasos do pedículo uterino .
A visualização de uma cor azul-acinzentada no folheto peritoneal indica que existe uma estrutura avascular sem nenhum elemento anatômico por trás.
Após o corte do folheto posterior do ligamento largo, a adnexa permanece pedunculada e o ureter é mantido afastado, já que é mobilizado junto com o peritônio. O primeiro assistente deve fixar a adnexa e aplicar tração em direção oposta ao ligamento lombo-ovariano .
O peritônio é seccionado com a pinça Ligasure nos ligamentos utero-sacrais. Depois o pedículo uterino é tratado também com a pinça de Ligasure. Repetimos os passos anteriores da mesma forma em ambos os lados.
A tracção craniana e posterior do útero foi realizada de modo a expor o fundo do saco vesical-uterino. Com uma pinça atraumática de 5,5 mm o assistente eleva suavemente o peritônio com a bexiga, a fim de evitar lesões durante a dissecção do espaço vesical-uterino, permitindo a abertura do plano vesical-vaginal e a secção dos ligamentos vesical-uterinos (Figura 3).
Dissecção e abertura do amplo ligamento esquerdo e dissecção do plano vesico-vaginal.
Utilizamos a pinça de ligadura de 10 mm para coagular os pedículos uterinos, próximo ao útero.
Após a identificação do colo uterino dissecamos o terço proximal da vagina no espaço anatômico entre a bexiga e a vagina e realizamos a incisão da parte anterior e posterior da vagina com o gancho do eletrocautério.
Antes da perda do pneumoperitôneo, uma pinça laparoscópica Babcock é inserida na vagina para extrair o útero com os ovários e o endobag com a vesícula biliar.
Neste momento asseguramos a hemostasia e realizamos a sutura vaginal com suturas 0 absorvíveis separadas, em duas camadas muco-mucosas e sero-serosas, pela via vaginal. Foi realizado um controle laparoscópico após a recriação do pneumoperitôneo e foi utilizada a drenagem do espaço Douglas.
O tempo operatório foi de 125 minutos desde a dissecção do triângulo Calot até a sutura do manguito vaginal. Não houve complicações intra ou pós-operatórias. A paciente recebeu antibioterapia profilática após a intervenção e teve profilaxia antitrombótica com heparina de baixo peso molecular durante 1 semana a partir do dia da cirurgia e depois com anticoagulantes e analgésicos orais. A evolução pós-operatória foi sem intercorrências com o tratamento. A paciente recebeu alta aos 7 dias após a intervenção cirúrgica.
O resultado do exame histopatológico foi carcinoma do colo uterino “in situ” com extensão intraglandular, sem aspectos de micro invasão, mas com a presença de metástase do câncer de mama e colecistite litíase ulcerosa crônica.