A dor de calcanhar é uma condição comum que traz pacientes para o consultório médico. Diz-se que cerca de 10% da população será afectada pela dor de calcanhar durante a sua vida.1 Se não for tratada, pode causar um desconforto grave e debilitante que pode acabar por conduzir a disfunções. Uma variedade de tecidos moles, ossos e distúrbios sistêmicos podem precipitar-se em dor de calcanhar. Mais especificamente, exemplos de causas comuns incluem fascite plantar, esporão do calcanhar, síndrome do túnel do tarso, fraturas por estresse, bem como tendinite de Aquiles.2
Para proporcionar um trabalho econômico e um diagnóstico apropriado, é essencial uma história precisa e um exame físico da extremidade inferior. Estudos de imagem também são úteis quando há suspeita de infecção, fratura de estresse ou trauma. Várias opções de tratamento estão disponíveis dependendo da fonte da dor; portanto, um diagnóstico preciso é importante. O tratamento conservador pode incluir medicações orais, fisioterapia e equipamento médico durável. Dependendo da gravidade da dor, injeções e intervenção cirúrgica também podem ser uma opção.3 Este artigo fornece uma revisão completa dos diagnósticos e opções de tratamento disponíveis para várias dores de calcanhar.
EPIDEMIOLOGIA
Diz-se que a dor de calcanhar é altamente prevalente na população em geral. Um estudo mostrou que até um milhão de pacientes visitam médicos por ano para diagnóstico e avaliação da dor no calcanhar nos EUA.3 É a queixa mais comum vista por especialistas em pés e tornozelos estimada em 11% a 15% dos adultos.4 A idade média é de 40-60 anos. A causa mais comum em crianças e adolescentes é a apofisite calcária (doença de Sever).5 Estudos atuais têm mostrado resultados inconsistentes associando dor no calcanhar e gênero. O distúrbio é observado em pessoas com estilos de vida sedentários, envolvidas com trabalho de parto de rotina/manual, e IMC elevado. Ele é responsável por um quarto de todas as lesões nos pés observadas em corredores. A causa da dor no calcanhar é considerada como sendo multifactorial, intrínseca e extrínseca, factores de risco. Estes incluem dorsiflexão limitada, discrepância no comprimento das pernas, espessura reduzida do calcanhar, pronação excessiva do pé, força reduzida da panturrilha, pé de pé prolongado e desgaste inadequado do pé.6
OTE E ANATOMIA ANKLE
O calcâneo é o maior osso do pé. Seu osso cortical é frequentemente comparado ao de uma casca de ovo, sendo que o osso é, na maioria das vezes, esponjoso e, portanto, não tão rígido quanto os outros ossos do pé. Quando se olha para o calcâneo, pode-se imaginá-lo como um rectângulo tridimensional com forma/fixações/articulações únicas em todas as suas seis superfícies. Pode assim ser dividido num aspecto superior, inferior, medial, lateral, anterior e posterior. Primeiramente discutiremos a arquitetura óssea do calcâneo seguida pela anatomia neurovascular e do tecido mole circundante.7 A superfície superior é composta de três facetas que formam coletivamente o aspecto calcâneo da articulação subtalar. As facetas posterior, média e anterior do calcâneo articulam-se com suas correspondentes facetas talares. Posterior à face posterior do calcâneo está a superfície não-articuladora. Entre as facetas posterior e medial é onde se forma o tarso sinusal com uma combinação do calcanhar do sulco e do talo do sulco, muitas vezes contendo o ligamento interósseo, que então se torna o ligamento cervical lateralmente. A faceta medial encontra-se diretamente sobre o tali sustentaculum e muitas vezes está unida à faceta anterior. Num estudo de Bunning e Barnett examinando 492 calcanei, eles classificam o calcâneo em tipos A-C.8 Tipo A é aquele em que as facetas média e anterior estão separadas, tipo B em que estão unidas, e tipo C em que as três facetas estão unidas. A prevalência do tipo A foi de 36%, do tipo B de 63% e do tipo C de 1%. A barriga do músculo Extensor Digitorum Brevis surge do aspecto dorsolateral do calcâneo .7
A superfície inferior é o aspecto póstero-inferior do calcâneo tem duas tuberosidades; uma tuberosidade medial maior e uma tuberosidade lateral menor. A tuberosidade medial é o aspecto principal do calcâneo através do qual ocorre o suporte de peso. As tuberosidades medial e lateral são os pontos de origem dos músculos intrínsecos da primeira camada do pé. É também o ponto de fixação da fáscia plantar. O termo “esporão do calcanhar”, que é frequentemente usado como sinónimo de fascite plantar, é a protrusão óssea do tubérculo medial secundária às forças de tensão da fáscia plantar. O tubérculo anterior dá origem aos ligamentos que ligam o calcâneo ao navicular e cubóide .7
A superfície medial é o tali sustentaculum é uma prateleira como a projecção no aspecto medial do calcâneo que permite ao tendão do Flexor Hallucis Longus atravessar por baixo dele no seu caminho para o hallux. O tálus sustentaculum é também o local onde um dos ligamentos deltóides do tornozelo medial se fixa.7
A superfície lateral no meio do calcâneo pode-se encontrar o tubérculo peroneal. Esta protuberância óssea é o local de fixação da retinácula peroneal inferior, que separa o perônio brevis (superior) e longus (inferior). Em um artigo de Edwards et al., o tubérculo foi encontrado em 98% de 150 calcanei (primeira referência). O aspecto inferior do calcâneo é diretamente subcutâneo.7,8
O aspecto posterior do calcâneo é dividido em terços. O terço superior é não-articulado e é angulado anteriormente. Em muitos pacientes, este é o local para uma deformidade de Haglunds ou “lomba de bomba”. Diretamente anterior ao tendão de Aquiles, neste local, encontra-se a bursa retrocalcaneal. O terço médio tem uma crista para a fixação dos tendões de Aquiles e Plantaris. O terço inferior é contíguo ao aspecto plantar do calcâneo.9
A superfície anterior é uma superfície articular em forma de sela para a articulação calcâneo-cubóide.9
A anatomia dos tecidos moles do calcanhar é composta principalmente por gordura superficial, que serve como almofada para caminhar. A almofada de gordura plantar é única na medida em que é constituída por septos de tecido mole de elastina, o que lhe confere maior elasticidade para absorver o choque. No fundo do bloco adiposo plantar está a fáscia plantar sobreposta à primeira camada de músculos intrínsecos. A fáscia plantar é um tecido conjuntivo espesso originário dos tubérculos medial e lateral do calcâneo.9 A fáscia plantar é composta por uma camada medial, central (aponeurose plantar) e lateral. Ela se insere distalmente no tecido mole do antepé pela MPJ e falanges proximais. Durante o ciclo de marcha, quando os dígitos são dorsiflexos, a fáscia plantar torna-se ensinada no que é conhecido como o mecanismo do guincho. Existem três coisas que mantêm o arco num pé, sendo a fáscia plantar a segunda mais importante após a arquitectura dos ossos. Qualquer coisa que cause tração na fáscia plantar pode causar dor no calcanhar.
Em um artigo de Harvey Lamont, a composição da fáscia foi examinada para ver se havia realmente um componente inflamatório para a dor no calcanhar. O que ele descobriu foi que havia degeneração mixóide em pacientes com dor no calcanhar, em oposição à inflamação. Assim, ele cunhou o termo fasciose plantar em oposição à fascite, indicando que a etiologia é degenerativa em oposição à inflamatória.7,8 Por baixo da fascia plantar encontra-se a primeira camada muscular originada nos tubérculos mediais e laterais do calcâneo. O Abductor Hallucis e o Flexor Digitorum Brevis têm origem no tubérculo medial. O Abductor Digitorum mini se origina no tubérculo lateral. A segunda camada de músculo é composta pelas plantas quadradas e lúmbricas. A terceira e quarta camada de músculo tem origem na região do meio do pé. Os músculos são os últimos e menos influentes na manutenção da altura do arco.8,9
O suprimento de sangue para o calcanhar é composto de ramos da artéria tibial posterior medialmente e da artéria peroneal lateralmente. Adjacente às artérias, encontram-se os comitantes venosos que correm paralelamente de ambos os lados da artéria. Ambas as artérias libertam os nervos calcaneares mediais e laterais, respectivamente. A distribuição neural é composta pelo nervo tibial postero-medial, que se divide em nervos plantares mediais e laterais. O nervo tibial também dá ramos para o calcâneo medial. O nervo plantar lateral liberta o nervo infracalcaneal, também conhecido como o nervo Baxter. Rundhuis e Huson observaram em seu artigo de 1986 que o nervo infracalcaneal muitas vezes se depara com uma armadilha ao se deslocar entre a fáscia profunda da alucina raptora e a margem medial da plantea quadrada.9,10 Muitos acreditam que a compressão do nervo infracalcaneal de Baxter é freqüentemente a causa da dor no calcanhar. No artigo original de Baxter de 1989, ele olhou para 69 pés com dor no calcanhar não aliviada pelo tratamento conservador que foi submetido a descompressão cirúrgica do nervo. Ele descobriu que 89 por cento dos pacientes tinham bons resultados excelentes com 83 por cento com resolução completa da dor. O aspecto lateral do calcanhar é interiorizado pelo nervo sural.10
CONSIDERAÇÕESBIOMECÂNICAS
Um entendimento da biomecânica normal do pé oferece uma visão da patogênese de várias entidades clínicas que se manifestam como dor no calcanhar. A articulação subtalar, a articulação midtarsal e a fáscia plantar são as estruturas do pé posterior que regem a função normal do pé.
As três articulações entre o tálus e o calcâneo compreendem a articulação subtalar funcional. O movimento sobre a articulação subtalar leva o pé de uma posição de inversão, adução e plantarflexão para uma de eversão, abdução e dorsiflexão. Isto ocorre em torno de um eixo desviado aproximadamente 42 graus do plano transversal e aproximadamente 16 graus do plano sagital. Durante a postura, o movimento do tálus no calcâneo tem sido comparado a um parafuso.11 Com a eversiflexão do calcâneo, há adução, plantarflexão e deslocamento anterior do tálus.12
A articulação midtarsal é composta pelas articulações talonavicular e calcaneocubóide. Classicamente, a articulação midtarsal tem sido descrita como uma articulação biaxial cujos eixos são colocados em paralelo como pronatos da articulação subtalar.12 Com os eixos em paralelo, a articulação midtarsal é flexível, permitindo um pequeno grau de supinação e pronação. Ao contrário, com a supinação da articulação subtalar, os eixos da articulação midtarsal divergem, e pouco movimento está disponível; assim, a articulação midtarsal é bloqueada. Trabalhos mais recentes têm questionado este modelo, descrevendo a teoria de Elftman como sendo mais uma hipótese conveniente. Um modelo mais robusto de bloqueio da articulação midtarsal é um tema de pesquisa em curso.13
A fáscia plantar tem origem no aspecto medial plantar do calcâneo e se insere anteriormente na placa plantar de cada dígito. Com a extensão dos dígitos, particularmente o dedo grande do pé, a fáscia plantar é esticada, efetuando a supinação subtalar. Através deste mecanismo, comparado a um molinete, o arco do pé é apoiado e estabilizado.14
Durante o ciclo normal da marcha humana, a extremidade inferior passa por fases alternadas de postura e oscilação. A fase de postura é ainda subdividida em intervalos caracterizados pela batida do calcanhar, meio e dedo do pé. Para transitar através desses intervalos, o pé deve ser capaz de funcionar tanto como um amortecedor quanto como uma alavanca rígida.15
Ao bater o calcanhar, a articulação subtalar é parcialmente supinada e as forças reativas do solo movem a articulação subtalar para uma posição de pronação, desbloqueando a articulação midtarsal. Nesta configuração, o pé pode absorver o choque de suportar o peso enquanto se desloca para o meio da articulação. Durante a articulação subtalar, a articulação subtalar é então ressuperada, bloqueando a articulação midtarsal para que o pé possa funcionar como uma alavanca rígida. Com a flexão plantar do tornozelo e do calcanhar afastados, os dedos dos pés são forçados a prolongar-se, accionando o mecanismo do guincho onde o arco do pé é mais estabilizado. Qualquer insuficiência nestes mecanismos tem o potencial de resultar em lesão crônica no pé em geral e dor no calcanhar em particular.15
HISTÓRIA E SINTOMAS
Uma história completa no paciente com dor no calcanhar é essencial para determinar um diagnóstico e um plano de tratamento. Mais importante ainda, o questionamento detalhado do paciente deve ser realizado para localizar com precisão a dor em uma localização plantar, no meio do pé ou posterior.16 Em seguida, a qualidade da dor deve ser claramente detalhada. Por exemplo, os pacientes com dor plantar devem ser questionados sobre um componente de queimação e formigamento significativo, que pode sugerir um entalamento nervoso ou um neuroma. Além disso, o momento dos episódios de dor deve ser obtido. Geralmente, os pacientes com fascite plantar descreverão sua pior dor com seus primeiros passos de suporte de peso após o sono ou outros períodos de descanso. No entanto, se na história os pacientes descreverem dor que se agrava com o aumento de peso, então a síndrome do calcanhar ou uma verruga plantar deve ser considerada como possíveis etiologias. Pacientes que relatam dor contínua em repouso devem ser avaliados para uma desarranjo ósseo como fratura por estresse calcâneo.17
Patientes que localizam sua dor no calcanhar à dor no meio do pé devem ser mais questionados quanto a uma localização lateral ou medial de sua dor no meio do pé. A localização medial é comumente associada com a síndrome do túnel do tarso. Se, entretanto, na história, o paciente relatar uma localização posterior da dor no calcanhar, então a localização da dor em relação ao tendão de Aquiles torna-se importante. A dor localizada próxima à inserção do tendão de Aquiles exige a consideração de uma possível tendinopatia de Aquiles e a dor adjacente à inserção do tendão se presta à avaliação de uma deformidade de Haglund com ou sem bursite coexistente.16,17
Como em outras síndromes dolorosas, a duração dos sintomas deve ser estabelecida, e a trajetória de melhora ou agravamento deve ser estabelecida. Qualquer radiação periférica ou central do sintoma de dor deve ser elucidada. O médico deve consultar qualquer terapia médica, intervencionista ou cirúrgica passada, e o relativo sucesso ou fracasso de cada uma delas. Quaisquer outras comorbidades relevantes como diabetes, insuficiência vascular, doença reumatológica, depressão, mobilidade e deficiências alimentares ou nutricionais também devem ser discutidas.16,17
EXAMINAÇÃO FÍSICA
Um exame físico completo de todo o tornozelo, calcanhar e meio-pé é fundamental para estabelecer um diagnóstico adequado. O examinador minucioso pode inspeccionar primeiro o calçado para procurar um padrão de desgaste que possa ser consistente com uma pronação excessiva ou uma supinação excessiva.18
Inspecção do pé deve revelar qualquer descoloração, espessura da pele, quebra da pele, pontos de pressão, alterações na vascularização, crescimento do pêlo e espessura da placa ungueal. Um exame sensorial deve revelar quaisquer áreas de parestesia ou dormência que possam ser sugestivas de neuropatia ou radiculopatia. 19 Em seguida, tanto o alcance de movimento ativo como passivo no tornozelo deve ser verificado e documentado. Se a dorsiflexão do tornozelo for limitada, o médico pode realizar o teste de Silverskiold. Esse teste é realizado com uma mão colocando pressão sobre a superfície plantar da bola do pé afastada do examinador e outra mão puxando a superfície posterior do calcâneo em direção ao examinador e avaliando a aperto ou contratura gastrocnêmica.19,20 Ternura sobre o calcâneo e aumento da dor com dorsiflexão passiva dos dedos dos pés podem sugerir fascite plantar, uma das causas mais comuns de dor no calcanhar. A dorsiflexão dos dedos dos pés com a eversão do pé (o teste de dorsiflexão cervical) aperta o mecanismo de guincho do arco do pé e tem sido classicamente pensado para exacerbar a dor na fascite plantar.
Alguns autores desafiaram a especificidade deste teste, mas ele ainda é comumente descrito na literatura. A dor após flexão resistida do dedo do pé exacerbará a dor no caso de tendinite flexora do hálux longo.19
Muitas vezes a dor aumenta com dorsiflexão quando esta patologia está presente. Nos casos graves, uma ruptura da fáscia plantar deve ser considerada se um defeito palpável estiver presente na tuberosidade do calcâneo acompanhado de inchaço localizado e equimose.18 Se a palpação da alma ou do calcanhar revelar um nódulo pontiagudo e doloroso (o sinal da corda da lâmpada), então um neuroma do nervo calcâneo medial deve ser considerado.19
Se houver dor e maciez à palpação do calcâneo posterior, então um retrocalcâneo ou uma bursite retro de Aquiles deve ser considerada. A bursa do retrocalcâneo está localizada entre o calcâneo e a inserção do tendão de Aquiles, enquanto a bursa do retro Aquiles está localizada entre o tendão de Aquiles e a pele. Além disso, deve ser aplicada pressão no túnel do tarso. Se os sintomas do paciente forem reproduzidos com percussão sobre o túnel do alcatrão, então deve-se suspeitar de uma síndrome do túnel do alcatrão. O túnel do tarso está localizado no aspecto medial do calcanhar posterior e é limitado pelo retináculo do flexor, pelo tálus e pelo calcâneo.18 Nesta patologia os sintomas também podem ser reproduzidos pela dorsiflexão e eversão do pé. Isso é comumente chamado de teste de dorsiflexão e eversão. Pes planus causa aumento da abdução no antepé e pode aumentar a tensão no nervo tibial, predispondo assim o paciente à síndrome do túnel do tarso. 21
Pain e sensibilidade sobre a inserção do tendão de Aquiles no calcâneo pode ser sugestivo de tendinopatia de Aquiles. Se a sensibilidade estiver localizada adjacente ao tendão de Aquiles no lado medial do tornozelo, deve ser considerada a tendinopatia da tíbia posterior, do músculo flexor longo do digitorum e do músculo flexor longo ou de análise. Alternativamente, se a sensibilidade for maior no lado lateral adjacente ao tendão de Aquiles, deve ser considerada uma tendinopatia peroneal. Se o calcâneo for tenro na compressão medial ou lateral e o paciente queixar-se de dor difusa no calcanhar, então uma fratura de estresse do calcâneo deve ser considerada.19,21
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL NA DORNA DO CABO
A dor no calcanhar pode ser devida a condições artríticas, neurológicas, traumáticas ou outras condições sistêmicas, mas a mais comumente é de origem mecânica (Tabela 1). Os locais mais comuns para dor no calcanhar induzida mecanicamente são o plantar e o calcanhar posterior. A dor plantar do calcanhar é a queixa mais prevalente que se apresenta aos especialistas do pé e tornozelo, observada em até 11% a 15% dos adultos e é devida à fascite plantar, síndrome do esporão do calcanhar ou fasciose plantar. O mais comum é apresentar o pior de manhã durante os primeiros passos de peso com uma melhoria temporária dos sintomas à medida que o dia avança, que mais uma vez se agrava no final do dia. A dor no calcanhar posterior pode ser devida a uma tendinopatia insertiva de Aquiles (ou entesopatia) ou a uma deformidade de Haglund (com ou sem bursite retrocalcaneal). A entesopatia de Aquiles apresenta-se mais tipicamente de forma insidiosa e leva frequentemente a dores crónicas no calcanhar posterior, com inchaço agravado pelo aumento da actividade e aumento da pressão causada pelo contador de calcanhar do sapato. A deformidade de Haglund afeta mais comumente pessoas de 20 a 30 anos de idade com dor agravada com o desgaste do calçado e aliviada com o andar descalço ou uso de sapatos de roda aberta.22
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As causas adicionais de dor no calcanhar incluem causas neurológicas, artrite e trauma. A dor neurológica do calcanhar é definida como dor no calcanhar devido ao aprisionamento ou irritação de um ou mais nervos. As causas podem estar relacionadas com obesidade, insuficiência venosa, traumatismo ou uma lesão que ocupa espaço. Os nervos ou ramos nervosos mais comumente afetados incluem os seguintes: tibial posterior (síndrome do túnel do tarso), calcâneo medial (neuroma do calcanhar), plantar medial, plantar lateral, incluindo ramo para o mínimo digiti do abdutor, e sural, incluindo calcâneo lateral.
A dor no calcanhar neurológico também pode ser atribuída a síndromes de impacto nervoso mais proximal, como uma radiculopatia S1. A dupla síndrome de esmagamento ocorre quando há simultaneamente entalamentos do nervo proximal e distal. A dor no calcanhar relacionada à artrite sistêmica pode estar relacionada à artrite seronegativa, artrite psoriática, doença de Reiter, hiperostose idiopática difusa do esqueleto (DISH), artrite reumatóide, fibromialgia e gota.23 O trauma agudo no calcâneo é a causa mais comum de dor no calcanhar e é tipicamente resultado de uma queda de uma altura para o calcanhar. Fraturas intra-articulares envolvendo a articulação subtalar resultam em dor difusa no pé traseiro, mal localizada no próprio calcanhar, enquanto lesões menos graves terão sintomas mais focais que correspondem à área anatômica da fratura, como lesão no talo sustentacular ou nos tubérculos do calcâneo plantar, avulsão do aspecto posterior do tubérculo, ou mesmo fratura do esporão do calcâneo inferior.
Fractura de tensão também pode ocorrer como resultado de carga repetitiva no calcanhar, sendo os locais mais comuns imediatamente posteriores e inferiores à face posterior da articulação subtalar.22 Com fraturas de estresse, os pacientes podem relatar um aumento na atividade de marcha imediatamente antes do início dos sintomas. Traumas nos tecidos moles, como ruptura aguda da fáscia plantar, também podem ser causa de dor no calcanhar.23
Outras causas menos comuns de dor no calcanhar incluem rumores benignos e malignos, infecções de tecidos moles ou ossos e comprometimento vascular. Em adolescentes, uma das causas mais frequentes de dor no calcanhar é a apofisite calcânea.22,23
IMAGEM DIAGNÓSTICO DO CABO E DO PÉ
As radiografias padrão são o primeiro passo na avaliação da dor no calcanhar. A fonte de dor dos esporões ósseos, artrite e tumores pode ser imitada com radiografias anterior-posterior e sagital do pé. Os esporões de calcanhar, fraturas por estresse e lesões que ocupam espaço seriam avaliados com esta modalidade. A Figura 1.4 demonstra a presença de grandes esporões de calcanhar calcâneo em seu paciente com dor no calcanhar. Uma vez obtida esta radiografia, o paciente foi aconselhado sobre o desgaste adequado do sapato e a dor foi controlada. A calcificação nos tecidos moles pode ser um sinal de gota ou insuficiência vascular e podem ser tomadas medidas apropriadas para educar e tratar o paciente.24
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Nos casos em que as radiografias padrão não revelam a fonte da dor, podem ser indicadas imagens mais avançadas. A avaliação ultra-sonográfica da fáscia plantar e sua inserção no calcâneo pode facilmente mostrar as alterações patológicas características associadas à fasciopatia plantar.24,25 Esta é uma técnica não invasiva e relativamente barata. É realizada por um técnico de ultra-som treinado e interpretada por um radiologista. Não há dor associada ao estudo e não há radiação. Os achados ultrassonográficos característicos da fasciopatia plantar incluem um cordão hipoecóico espessado da fáscia plantar, com perda do padrão fibrilar normal. Focos hipoecóicos podem estar presentes dentro da fáscia espessada, refletindo áreas focais de necrose colágena.26
A ressonância magnética do pé é a modalidade de imagem mais sofisticada e produziria a maior quantidade de informação. É o mais caro dos testes e também é não-invasivo. Os pacientes que têm implantes ferromagnéticos, como pace makers ou clips aneurismáticos, estão contra-indicados para este teste. A visualização das estruturas ósseas, cartilagens e tecidos moles é possível com a RM.25 Rasgões parciais e completos da fáscia plantar ou tendão de Aquiles são evidentes com este estudo. As alterações de sinal nos tecidos moles podem ser indicativas de edema ou infecção. Perda de cartilagem e artrite precoce podem ser vistas na articulação do tornozelo e na articulação subtalar. O inchaço dos tecidos moles e a recolha de fluidos são mais apreciados com este estudo. É o mais completo dos estudos e torna mais informação.26
Parte 2 desta série aparecerá na edição de julho/agosto da Practical NeurologyTM.
Kevin H. Trinh, MD é Médico Residente Chefe, Departamento de PM&R, Hofstra North Shore – LIJ School of Medicine Manhasset, New York
Eduardo Chen, MD é Médico Residente. Departamento de PM&R, Hofstra North Shore LIJ School of Medicine, Manhasset, New York
Dana Sutton, MD é Médico Residente, Departamento de PM&R, Hofstra North Shore-Long Island Jewish Health System
Gerard DeGregoris III, MD é o Diretor de Educação e Pesquisa na Manhattan Spine and Pain Medicine, Nova Iorque, Nova Iorque e é médico assistente no Departamento de Anestesia do North Shore- LIJ, Lenox Hill Hospital, Nova Iorque, Nova Iorque
Eddie Papa, DO é médico residente, Departamento de PM&R, Hofstra North Shore LIJ School of Medicine, Manhasset, New York
Fergie-Ross Montero-Cruz, DO é médico residente, Departamento de PM&R, Hofstra North Shore-Long Island Jewish School of Medicine
Nicholas Ciotola, DPM, MA é PGY 1- Programa de Residência de Medicina e Cirurgia Podiátrica, Seção de Podologia, Departamento de Cirurgia Ortopédica, North Shore LIJ- Lenox Hill Hospital
Matvey Yagudayev, DPM é PGY 1- Programa de Residência de Medicina e Cirurgia Podiátrica, Seção de Podologia, Departamento de Cirurgia Ortopédica North Shore LIJ- Lenox Hill Hospital
William D. Spielfogel, DPM, FACFAS é Chefe, Seção de Podologia do Departamento de Cirurgia Ortopédica e Diretor, Programa de Residência em Medicina e Cirurgia Podiátrica, North Shore-LIJ – Lenox Hill Hospital
Pierce J. Ferriter, MD, Departamento de Cirurgia Ortopédica, Lenox Hill Hospital
Steven Mandel, MD é Professor Clínico de Neurologia, Departamento de Neurologia, Lenox Hill Hospital/Hofstra North Shore LIJ School of Medicine, Manhasset, New York
Steve M. Aydin, DO é Professor Assistente Clínico, Departamento de PM&R na Hofstra North Shore-LIJ School of Medicine, Manhasset, NY e Diretor de Medicina Musculo-esquelética na Manhattan Spine and Pain, New York, NY
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