– Para o tratamento dos sintomas pós-menopausa, a HRT só deve ser iniciada para sintomas que afetem negativamente a qualidade de vida. Em todos os casos, uma avaliação cuidadosa dos riscos e benefícios deve ser feita pelo menos anualmente e a TRH só deve continuar enquanto o benefício superar o risco.
– As evidências sobre os riscos associados à TRH no tratamento da menopausa prematura são limitadas. Devido ao baixo nível de risco absoluto em mulheres mais jovens, entretanto, o equilíbrio dos benefícios e riscos para estas mulheres pode ser mais favorável do que em mulheres mais velhas.
Exame médico/seguimento
Antes de iniciar ou reiniciar a TSH, deve ser feito um histórico médico pessoal e familiar completo. O exame físico (incluindo pélvico e mamário) deve ser guiado por este e pelas contra-indicações e advertências de uso. Durante o tratamento, são recomendados check-ups periódicos de uma frequência e natureza adaptadas a cada mulher. As mulheres devem ser aconselhadas sobre as alterações nos seus seios que devem ser comunicadas ao seu médico ou enfermeira (ver “Cancro da mama” abaixo). As investigações, incluindo a mamografia, devem ser realizadas de acordo com as práticas de rastreio actualmente aceites, modificadas em função das necessidades clínicas do indivíduo.
Em caso de infecções vaginais, estas devem ser tratadas antes de se iniciar a terapia com Ovestin Cream.
Condições que necessitam de supervisão
– Se alguma das seguintes condições estiver presente, tiver ocorrido anteriormente, e/ou se tiver sido agravada durante a gravidez ou tratamento hormonal anterior, a paciente deve ser acompanhada de perto. Deve-se levar em conta que estas condições podem recidivar ou ser agravadas durante o tratamento com Ovestin Cream, em particular:
– Leiomioma (fibróides uterinos) ou endometriose
– História ou fatores de risco de distúrbios tromboembólicos (ver abaixo)
– Fatores de risco de tumores dependentes de estrogênio, e.g. Hereditariedade de 1º grau para câncer de mama
– Hipertensão arterial
– Distúrbios hepáticos (ex. adenoma hepático)
– Diabetes mellitus com ou sem envolvimento vascular
– Colectíase
– Enxaqueca ou dor de cabeça (grave)
– Lúpus eritematoso sistêmico.
– História de hiperplasia endometrial (ver abaixo)
– Epilepsia
– Asma
– Otosclerose
Razões para a retirada imediata da terapia:
Terapia deve ser descontinuada caso seja descoberta uma contra-indicação e nas seguintes situações:
– Icterícia ou deterioração da função hepática
– Aumento significativo da pressão arterial
– Novo início da dor de cabeça tipo migraine-
– Gravidez
Hiperplasia endometrial
– Em mulheres com útero intacto o risco de hiperplasia endometrial e carcinoma é aumentado quando os estrogénios sistémicos são administrados sozinhos por períodos prolongados.
– Para creme vaginal e pessários ovestinais, a exposição sistêmica do estriol permanece próxima à faixa normal pós-menopausa quando usado em uma administração duas vezes por semana, não é recomendado adicionar um progestagênio.
– A segurança endometrial a longo prazo (mais de um ano) ou o uso repetido de estrogênios locais administrados vaginalmente é incerta. Portanto, se repetido, o tratamento deve ser revisto pelo menos anualmente.
– A estimulação do estrogênio sem oposição pode levar à transformação pré-maligna nos focos residuais da endometriose. Portanto, deve-se ter cuidado ao usar este produto em mulheres que foram submetidas a histerectomia por causa da endometriose, especialmente se se sabe que têm endometriose residual.
– Se o sangramento ou mancha aparecer a qualquer momento na terapia, o motivo deve ser investigado, o que pode incluir biópsia endometrial para excluir a malignidade endometrial.
– A fim de prevenir a estimulação endometrial, a dose diária não deve exceder 1 aplicação (0,5 mg de estriol) nem esta dose máxima deve ser usada por mais de várias semanas (máximo de 4 semanas). Um estudo epidemiológico mostrou que o tratamento a longo prazo com doses baixas de estriol oral, mas não vaginal, pode aumentar o risco de cancro endometrial. Este risco aumentou com a duração do tratamento e desapareceu no prazo de um ano após o término do tratamento. O aumento do risco dizia respeito principalmente a tumores menos invasivos e altamente diferenciados.
Os seguintes riscos foram associados à TSH sistêmica e se aplicam em menor extensão para o creme vaginal Ovestin e pessários dos quais a exposição sistêmica ao estriol permanece dentro da faixa normal pós-menopausa quando usado em uma administração duas vezes por semana. Entretanto, devem ser considerados em caso de uso prolongado ou repetido deste produto.
Câncer de mama
Provas epidemiológicas de uma grande meta-análise sugerem que não há aumento do risco de câncer de mama em mulheres sem histórico de câncer de mama tomando estrogênios em baixa dose aplicados vaginalmente. Não se sabe se os estrogénios vaginais em dose baixa estimulam a recorrência do cancro da mama.
HRT, especialmente o tratamento combinado estrogénio-progestógeno, aumenta a densidade de imagens mamográficas que podem afectar negativamente a detecção radiológica do cancro da mama. Estudos clínicos relataram que a probabilidade de desenvolver aumento da densidade mamográfica foi menor em indivíduos tratados com estriol do que em indivíduos tratados com outros estrogênios.
Não se sabe se o Ovestin apresenta o mesmo risco. Em vários estudos de caso-controle populacional, verificou-se que o estriol não estava associado a um risco aumentado de câncer de mama, ao contrário de outros estrogênios. No entanto, as implicações clínicas destes achados são ainda desconhecidas. Portanto, é importante que o risco de ser diagnosticado com câncer de mama seja discutido com a paciente e ponderado em relação aos benefícios conhecidos da TSH.
Câncer de ovário
Câncer de ovário é muito mais raro que o câncer de mama.
A evidência epidemiológica de uma grande meta-análise sugere um risco ligeiramente maior nas mulheres que tomam TSH apenas de estrogênio sistêmico, que se torna aparente dentro de 5 anos de uso e diminui com o tempo após a parada.
Tromboembolismo venoso
– A TSH sistêmica está associada a um maior risco relativo de desenvolver tromboembolismo venoso (TEV), ou seja, trombose venosa profunda ou embolia pulmonar. A ocorrência de tal evento é mais provável no primeiro ano da TSH do que mais tarde.
– Os pacientes com estados trombofílicos conhecidos têm um risco aumentado de TEV e a TH pode aumentar este risco. Portanto, a TRH está contra-indicada nesses pacientes (ver seção 4.3).
– Os fatores de risco geralmente reconhecidos para TEV incluem um histórico pessoal ou familiar, obesidade grave (IMC > 30 kg/m2) e lúpus eritematoso sistêmico (LES). Não há consenso sobre o possível papel das varizes no TEV.
– Como em todos os pacientes pós-operatórios, medidas profiláticas precisam ser consideradas para prevenir o TEV após a cirurgia. Se a imobilização prolongada for seguida de cirurgia eletiva, recomenda-se a parada temporária da TRH 4 a 6 semanas antes. O tratamento não deve ser reiniciado até que a mulher esteja completamente mobilizada.
– Em mulheres sem história pessoal de TEV mas com um parente de primeiro grau com história de trombose em idade jovem, o rastreamento pode ser oferecido após aconselhamento cuidadoso quanto às suas limitações (apenas uma proporção de defeitos trombofílicos é identificada pelo rastreamento). Se for identificado um defeito trombofílico que segregue com trombose em membros da família ou se o defeito for ‘grave’ (por exemplo, deficiências de antitrombina, proteína S, ou proteína C ou uma combinação de defeitos) a TRH está contra-indicada.
– Mulheres já em tratamento anticoagulante crônico requerem uma cuidadosa consideração do risco-benefício do uso da TRH.
– Se o TEV se desenvolver após o início da terapia, o medicamento deve ser descontinuado. Os pacientes devem ser aconselhados a contactar imediatamente os seus médicos quando estiverem conscientes de um potencial sintoma tromboembólico (por exemplo, inchaço doloroso de uma perna, dor súbita no peito, dispneia).
Doença arterial coronária (DAC)
Apenas estrogênio
Dados controlados aleatoriamente não encontraram aumento do risco de DAC em mulheres histerectomizadas usando terapia somente estrogênio sistêmico.
Cidente vascular cerebral isquêmico
Terapia somente estrogênio sistêmico estão associados com um aumento de até 1,5 vezes no risco de acidente vascular cerebral isquêmico. O risco relativo não muda com a idade ou com o tempo desde a menopausa. Entretanto, como o risco basal de acidente vascular cerebral é fortemente dependente da idade, o risco geral de acidente vascular cerebral em mulheres que usam TRH aumentará com a idade (veja seção 4.8).
Outras condições
– Os estrogênios podem causar retenção de líquidos e, portanto, pacientes com disfunção cardíaca ou renal devem ser cuidadosamente observados. Pacientes com insuficiência renal terminal devem ser observados de perto, pois é esperado que o nível de ingredientes ativos circulantes no Creme Ovestin esteja aumentado.
– Mulheres com hipertrigliceridemia pré-existente devem ser acompanhadas de perto durante a terapia de reposição de estrogênio ou reposição hormonal, pois casos raros de grandes aumentos de triglicérides plasmáticos que levam à pancreatite têm sido relatados com terapia de estrogênio nesta condição.
– Os estrogénios aumentam a globulina de ligação à tiróide (TBG), levando ao aumento do hormônio tiroidiano total em circulação, medido pelos níveis de iodo ligado à proteína (PBI), T4 (por coluna ou por radio-imunoensaio) ou T3 (por radio-imunoensaio). A absorção de resina T3 é diminuída, refletindo o TBG elevado. As concentrações de T4 livre e T3 livre são inalteradas. Outras proteínas de ligação podem estar elevadas no soro, ou seja, a globulina de ligação corticóide (CBG), a globulina de ligação sexo-hormonal (SHBG) levando ao aumento dos corticosteróides circulantes e esteróides sexuais, respectivamente. As concentrações de hormônios ativos livres ou biológicos permanecem inalteradas. Outras proteínas plasmáticas podem estar aumentadas (substrato angiotensinogênio/renina, alfa-I-antitripsina, ceruloplasmina).
– O uso de HRT não melhora a função cognitiva. Há algumas evidências de risco aumentado de provável demência em mulheres que começam a usar HRT combinada contínua ou apenas estrogênio após a idade de 65,
– O creme ovestin contém álcool cetílico e álcool estearílico. Isto pode causar reações locais na pele (por exemplo, dermatite de contato).
– Durante ensaios clínicos com o regime de drogas combinadas ombitasvir hidratado/paritaprevir hidratado/ritonavir com ou sem dasabuvir, as elevações de ALT a mais de 5 vezes o limite superior do normal (ULN) foram significativamente mais freqüentes em mulheres que usaram medicamentos contendo etinil estradiol. As mulheres que utilizaram outros estrogênios além do etinilestradiol, como estradiol, estriol e estrogênios conjugados tiveram uma taxa de elevação de ALT semelhante àquelas que não receberam nenhum estrogênio; entretanto, devido ao número limitado de sujeitos que tomaram esses outros estrogênios, deve-se ter cuidado para a co-administração com o regime de drogas combinadas hidrato de ombitasvir/paritaprevir hidratado/ritonavir com ou sem dasabuvir. (Ver secção 4.5.)