Recolha de amostras de sangue é um dos procedimentos mais subestimados nos cuidados de saúde. Porque parece enganosamente simples, enfermeiros, assistentes de enfermagem clínica, tecnólogos radiológicos, terapeutas respiratórios, médicos e outros estão a ser solicitados a “apunhalar” na flebotomia.
Conhecimento da selecção das veias, a ordem de extracção, manipulação específica do teste, requisitos de armazenamento e transporte, anatomia da área antecubital, precauções de segurança, locais alternativos e outros factores fazem da flebotomia um procedimento altamente técnico que leva meses a aprender e a aplicar.
Como qualquer outro procedimento, existem certas regras estabelecidas e indiscutíveis que os colectores devem aplicar para realizar as punções venosas de forma consistente, limpa, segura, bem sucedida e com pouco ou nenhum desconforto para o paciente. Algumas dessas regras são tão fundamentais que poderiam ser referidas coletivamente como os mandamentos da flebotomia. Como 10 é um número popular de mandamentos, respeitemos a tradição, embora a lista seja reconhecidamente muito mais longa.
1 Você deve se proteger de lesões. Hoje, tirar uma amostra de sangue pode potencialmente expor o profissional de saúde a pelo menos 20 doenças transmissíveis.1 A maioria delas são ameaçadoras de vida, algumas delas causam doenças incuráveis e fatais, mas todas elas podem ser evitáveis se os profissionais de saúde usarem a precaução, a técnica e o equipamento adequados.
Estima-se que 1 milhão de profissionais de saúde mantêm agulhas acidentais todos os anos.2,3 Milhares destes trabalhadores contrairão alguma forma de hepatite; 50-60 deles tornar-se-ão seropositivos para o HIV.4 As agulhas de furo oco, do tipo utilizado para recolher sangue, são responsáveis por 68,5% de todas as agulhas acidentais,3 e o uso de conjuntos de infusão com asas (“borboleta”) é responsável por 35% das agulhas acidentais.5 Ainda mais alarmante é que até 92% dos ferimentos com agulhas acidentais sofridos pelo pessoal do laboratório não são relatados.3 Evitar o uso de conjuntos de infusão com asas e usar luvas, unidades de eliminação de agulhas e técnica apropriada pode minimizar significativamente o risco de ferimentos.
2 Você deve identificar os seus pacientes. Isto significa referir-se a uma pulseira de identificação afixada ao paciente ou pedir ao paciente que diga o seu nome. Como pacientes sedados ou semiconscientes podem responder afirmativamente a qualquer pergunta, vá além de procurar uma afirmação de sua identidade e solicitar que digam seu nome por extenso.
No caso de um paciente de emergência cuja identidade completa não tenha sido estabelecida, um identificador temporário como um número atribuído é aceitável, mas deve ser emendado quando a informação completa estiver disponível. Quando a identificação positiva não for possível por nenhum destes métodos, peça à enfermeira ou outro profissional de saúde do paciente para identificar o paciente e documentar o nome da pessoa que verificou a identidade do paciente para você. Nenhum outro método é aceitável.
3 Você deve perfurar a pele em um ângulo de cerca de 15 graus. A maioria dos livros didáticos concorda que um ângulo de inserção de 15-30 graus é ótimo.6 Este baixo ângulo de entrada permite uma maior margem de erro no julgamento da profundidade de penetração e reduz muito o risco de passar pela veia e provocar estruturas subjacentes como nervos, tendões e artérias. Isto não quer dizer que todos nós devemos começar a carregar protractores para medir os nossos ângulos, mas a inserção da agulha num ângulo o mais baixo possível minimiza o risco para o paciente e facilita uma punção bem sucedida.
Como uma testemunha especializada em casos que envolvem lesões em pacientes durante procedimentos de punção venosa, a maioria das lesões nervosas que eu vejo envolve um ângulo de inserção excessivo. Lesões em um paciente enquanto perfura num ângulo íngreme e você terá dificuldade em convencer o júri de que você é imune aos padrões estabelecidos na literatura.
4 Você deve glorificar a veia medial. Das três veias da área antecubital aceitável para a punção venosa, a veia cubital mediana (no meio) é a veia de escolha por quatro razões: 1) é mais estacionária; 2) a punção é menos dolorosa para o paciente; 3) normalmente está mais próxima da superfície da pele; e 4) não está aninhada entre nervos ou artérias.
Ao fazer o levantamento da área antecubital, verifique ambos os braços para a veia medial antes de considerar uma das alternativas. Se uma não for proeminente o suficiente para incutir confiança, por padrão, a veia cefálica na lateral ou no lado do polegar como segunda opção. Manter a veia basílica (localizada no aspecto medial ou interno da área antecubital) como último recurso. A proximidade dos nervos subjacentes e da artéria braquial tornam as punções na área desta veia altamente arriscadas. A maioria das lesões permanentes dos nervos e dos cortes arteriais que vejo resultam de punções mal orientadas nesta veia. Isto não quer dizer que a veia basílica não deva ser perfurada. Em muitos casos é a veia proeminente na área antecubital.
No entanto, quando não é visível e/ou a punção inicial não é bem sucedida, a sondagem da área sujeita o paciente ao potencial de dor excruciante e lesão permanente mais do que a sondagem na área das veias cefálicas ou mediais.
5 Deve-se inverter os tubos contendo anticoagulantes imediatamente após a coleta. Uma elevada percentagem de amostras rejeitadas pelos laboratórios é devida a coágulos nos tubos de lavanda ou de gota azul. Uma inversão rápida após a coleta evita uma segunda punção. Se não for invertida imediatamente após o enchimento, inverta os tubos logo que possível após a punção.
Sangue de uma seringa requer uma consideração extra para evitar a coagulação. No momento em que o sangue entra no cano da seringa, o processo de coagulação começa. Se o tempo necessário para encher a seringa e evacuar a amostra para os tubos exceder 1 minuto, pode ocorrer uma coagulação significativa. Isto não só dificulta a evacuação da amostra através da agulha e para os tubos, mas se os coágulos forem suficientemente pequenos para passarem despercebidos podem afectar a precisão dos resultados.
6 Tentarás recolher as amostras apenas de um local aceitável. As veias antecubitais e das mãos são locais aceitáveis, a menos que o seu uso seja impedido por infusões intravenosas, lesões ou mastectomia. Qualquer outro local deve ser abordado com grande trepidação.
O lado anterior, ou da palma da mão, do antebraço é particularmente susceptível a lesões devido à proximidade dos nervos e tendões da superfície da pele e não deve ser considerado.
As veias dos pés e tornozelos podem ser locais aceitáveis para punções venosas em algumas instalações e em alguns pacientes. No entanto, a punção destas veias pode levar à tromboflebite e formação de coágulos em pacientes com coagulopatias ou à necrose tecidual em diabéticos. Portanto, antes de puncionar o pé e as veias do tornozelo, certifique-se de que a instituição não tenha uma política contra tais punções e que o médico aprove o local.
7 Você deve rotular os espécimes na beira do leito. Não há desculpa para não rotular completamente um espécime na cabeceira do leito. Isto significa uma identificação completa e não apenas identificadores temporários para lembrá-lo quando você encontrar tempo para rotulá-los completamente mais tarde.
Patientes morreram como resultado de espécimes mal rotulados. Caso em questão: Num pequeno hospital do Midwestern, um técnico de laboratório desenhou uma amostra de sangue para determinar o tipo de sangue de um paciente. Ela saiu da sala sem etiquetar corretamente a amostra, desenhou mais dois pacientes, e depois retornou ao laboratório para digitá-los todos simultaneamente. Após uma interrupção, ela voltou à sua estação de trabalho, identificou mal as amostras e digitou o paciente incorretamente. A paciente recebeu sangue incompatível e posteriormente morreu.
Embora este conceito de identificação completa e precisa da amostra tenha sido proferido em voz alta e clara durante décadas, as práticas de etiquetagem tardia persistem. Em uma enfermaria de um grande hospital, os colecionadores rabiscaram os sobrenomes dos pacientes nas tampas dos tubos para facilitar a etiquetagem completa em um momento posterior. O resultado final é sem exceção: rotular a amostra completamente à beira do leito.
8 Você deve esticar a pele no local da punção. Puxar a pele por baixo do local de punção pretendido com o polegar da mão livre ancora a veia e estica a pele através da qual a agulha irá passar. Ancorar a veia é particularmente importante quando se extrai das veias cefálicas ou basílicas. Esticar a pele é a forma mais eficaz de minimizar a dor da punção.
O emprego contínuo desta técnica tem dois bónus potenciais: a sua taxa de punções bem sucedidas sobe e os seus pacientes agradecem-lhe por considerar o seu sofrimento.
9 Saberá quando desistir. Nem todos podem tirar sangue de cada paciente. Mesmo aqueles que elevam a flebotomia a uma forma de arte podem ter dificuldades de vez em quando. Isto porque existem veias intencionalmente colocadas nas antecubitais da população ao acaso, com o único propósito de manter os colecionadores habilidosos de se tornarem lendas em suas próprias mentes. Após duas tentativas fracassadas, deve-se considerar seriamente o envio de outra pessoa. Isso é profissionalismo. Também pode ser a resposta às preces do seu paciente.
10 Você deve tratar todos os pacientes como se fossem da família. Num hospital, a única paz que muitos pacientes experimentam é aquela que os profissionais de saúde lhes trazem pelas suas amáveis palavras, pela sua técnica gentil e pelos seus sorrisos. Independentemente de como você pensa que sua vida o levou a ocupar um cargo como profissional de saúde, considere-se designado por uma autoridade superior por causa do conforto que você pode oferecer aos doentes e feridos de sua própria forma única e compassiva. Você não foi empregado; você foi ordenado.
Os leitores podem comprar o cartaz do autor “Dez Mandamentos da Flebotomia” através do Centro de Educação em Flebotomia. O gráfico em quatro cores 16×20 pode ser visualizado e encomendado em http://www.phlebotomy.com/poster.htm
Websites relacionados à flebotomia
- Centro para Educação em Flebotomia
http://www.phlebotomy.com/ - Q-Probes: Flebotomia
http://www.cap.org/html/lip/benchmarks/phlebotomy_toc.html - Página de Fobia à Agulha
http://www.webcom.com/cfsc/needles.html - Avaliação de Dispositivos de Segurança para Prevenir Lesões Percutâneas entre os Trabalhadores de Saúde Durante os Procedimentos de Flebotomia
http://thebody.com/cdc/phlebot.html
- Jagger, J. (1998). Taxas de ferimentos com seringas causados por vários dispositivos em um hospital universitário. N Engl J Med, 319(5), 284-288.
- Carlsen, W., & Holding, R. (1998, 13 de Abril). Epidemia ataca os cuidadores: milhares morrem de doenças contraídas através de picadas de agulha. San Francisco Chronicle.
- Pallatroni, L. (1998). Agulhas de agulhas: Quem paga o preço quando os custos são reduzidos em segurança? MLO, 30(7), 30-31, 34-36, 88.
- Carlsen, W., & Holding, R. (1998, 14 de Abril). Lucros elevados – a que custo? San Francisco Chronicle.
- Jagger, J. Procedimento arriscado, dispositivos arriscados, trabalho arriscado. Advances in Exposure Prevention, 1(1).
- Garza, D., & Becan-McBride, K. (1999). Manual de flebotomia: Essenciais para a recolha de sangue. Norwalk, CT: Appleton & Lange.