O que é uma Organização de Prestadores Preferenciais (OPP)?
Uma Organização de Prestadores Preferenciais (OPP) é um acordo de assistência médica no qual profissionais e instalações médicas prestam serviços a clientes subscritos a taxas reduzidas. Os prestadores de serviços médicos e de saúde OPP são chamados de prestadores de serviços preferenciais.
Key Takeaways
- PPO médicos e prestadores de cuidados de saúde são chamados de prestadores preferenciais.
- A escolha entre uma PPO e uma HMO geralmente envolve pesar o desejo de uma maior acessibilidade aos médicos e serviços em relação ao custo do plano.
- Os planos PPO são mais abrangentes em sua cobertura e oferecem uma gama mais ampla de provedores do que os planos HMO, mas vêm com um custo mais alto.
Como funciona uma Organização de Prestadores Preferenciais (OPP)
A maioria dos planos de saúde são atendidos através de uma organização de prestadores preferenciais (OPP) ou de uma organização de manutenção de saúde (HMO). Uma PPO é uma organização de cuidados gerenciados que consiste de profissionais médicos e instalações como médicos primários e especializados, hospitais e outros profissionais de saúde. Estes profissionais contratam com o fornecedor de seguros para prestar serviços aos participantes subscritos a uma taxa acordada e reduzida. Em troca de taxas reduzidas, as seguradoras pagam à OPP uma taxa para acessar a rede de prestadores.
Provedores e seguradoras negociam taxas e horários de serviços. Os participantes da OPP são livres para utilizar os serviços de qualquer provedor dentro da sua rede. Os cuidados fora da rede estão disponíveis, mas são mais caros para o segurado. Uma tabela de taxas razoável e habitual é usada para sinistros fora da rede. Se esses pedidos de reembolso excederem as taxas razoáveis e habituais pelos serviços prestados, a cobertura pode não se aplicar ou, mais comumente, a taxa excedente será da responsabilidade do paciente. Assinantes da OPP normalmente pagam um co-pagamento por visita do provedor, ou devem pagar uma franquia antes de cobrir o seguro ou pagar o sinistro.
Os planos da OPP tendem a cobrar prêmios mais altos porque são mais caros para administrar e gerenciar. No entanto, eles oferecem mais flexibilidade em comparação com planos alternativos. As redes PPO são grandes, com provedores em muitas cidades e estados. A flexibilidade na escolha de um provedor ou no acesso a um provedor em situações urgentes fornece valor aos participantes.
PPO vs. HMO
Em contraste com as OPP, os planos HMO exigem que os participantes recebam serviços de saúde de um provedor designado – um médico da atenção primária que coordena o atendimento do segurado. Ambos os programas permitem que o segurado busque cuidados especializados. Entretanto, sob um plano de HMO, o médico de atendimento primário designado deve fornecer um encaminhamento a um especialista.
Os planos de HMO cobram prêmios mais altos do que as OPP pela conveniência, acessibilidade e liberdade que as OPP oferecem, tais como uma escolha mais ampla de hospitais e médicos. Planos com os menores/menos gastos fora do bolso, tais como aqueles com baixas deduções e baixos co-pagamentos, têm prêmios mais altos. O custo elevado dos prémios deve-se ao facto de a seguradora absorver mais dos custos associados. Por outro lado, as alternativas de menor premio se traduzem em maiores custos fora do bolso para o segurado e menores custos para a seguradora.
Alguns participantes favorecem os planos HMO pela sua acessibilidade econômica, embora os serviços e liberdades tipicamente associados aos planos PPO sejam freqüentemente restritos.
Os planos PPO também são mais abrangentes em relação à cobertura, incluindo muitos serviços que outros programas de assistência gerenciada poderiam excluir ou pelos quais cobrariam um prêmio adicional.
Histórico, os planos PPO eram a escolha preferida entre os participantes do grupo de empregadores. No entanto, hoje, os participantes querem mais opções para os cuidados de saúde geridos. Portanto, muitos grupos também oferecem planos de HMO. Como os prêmios HMO são menos caros, alguns participantes favorecem os planos HMO por sua acessibilidade, embora os serviços e liberdades tipicamente associados aos planos PPO sejam freqüentemente restritos.